血培养原则与流程.ppt

血培养原则与流程,第三军医大学大坪医院检验科鲁卫平,血流感染（BSI）是导致患病率和病死率增加的主要原因之一在致死的主导因素中居第十位 非冠脉意外的ICU（重症监护病房）中最多见的致死因素器官功能障碍的常见诱因由细菌引发的败血症，全球每年发生大约1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万死亡率，留院时间，治疗费用住院时间延长7到25天每年治疗费用：167亿美金美国67亿美金欧洲？亿美金中国,临床血培养常见问题,1 哪些病人应该做血培养？2 应该何时采血培养？3 怎么采集标本？4 凝固酶阴性葡萄球菌是污染还是致病菌？5 疑为导管相关性菌血症时，一定要拔管吗？6 获得血培养结果可能再快一些吗？,血培养原则与流程,血培养标本采集和运输检出的重要影响因素结果报告实验室质保证(QA)污染问题血培养的几个特殊话题,主要话题,血培养标本采集和运输,Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study,血培养的时机,血培养标本采集和运输,根据研究表明：细菌通常在寒战和发烧前1小时进入血。考虑到方操作上的原因，建议常规血培养应于病人寒战和发烧时，于30-60分钟内采集2-3套血培养；除非有怀疑感染性心内膜炎或其他静脉内感染，如：导管相关性感染时，可采用间隔式采血法。,血培养的时机,血培养标本采集和运输,血培养的数量,2004年，Cockerill对163例高度疑似菌血症患者进行血培养研究，每套血培养采血20mL且使用自动化血培养系统时。一套检出：65 二套检出：80 三套检出：96 感染性心内膜炎第一套检出：90,一套血培养/一份血培养标本：一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血培养瓶，该几个培养瓶/统称为一套血培养。解释为一份血培养标本。,血培养标本采集和运输,血培养组合的累积敏感性,Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many Blood Cultures Are Needed.Weinstein et al.J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548,血培养标本采集和运输,败血症 vs.“污染的”血培养,Mayo Clinic Study,区分血培养的真实阳性和污染,血培养标本采集和运输,目前的指南推荐采集2-3套血培养单一套的血培养从被建议操作，因为这是合适的数，培养结果将很难做出临床解释在采取血培养后的2-5天内，需要再重复采取血培养，因为采取治疗后的2-5天血液中的感染细菌会马上消失，但是，细菌性心内膜炎和金黄色葡萄球菌菌血症仍需要利用血培养作治疗跟踪。,血培养的数量,血培养标本采集和运输,Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets.P.Khanna,P.Collignon.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2001 Mar;20(3):217-9.,Clinical value of anaerobic blood culture:a retrospective analysis of positive patient episodes.Peter A James，Khalid M Al-Shafi.J.Clin.Pathol.2000;53;231-233,需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶,这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。,Anaerobic blood cultures:useful in the ICU?Byrd RP Jr,Roy TM.Chest.2003 Jun;123(6):2158-9,血培养标本采集和运输,绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。坚持需氧加厌氧的双瓶培养，不仅可以获得双倍的血培养血量，还可以增加这些兼性厌氧菌的检出率。更何况，一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来。因此，这些细菌的血培养可能在厌氧瓶中更早报告阳性或者只在厌氧瓶中生长。推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。注意：对于那些仅用需氧瓶的实验室来讲，每次采血必须注入2个需氧瓶中以确保足够的采血量。,需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶,血培养标本采集和运输,血培养的采血量,血培养中采集血液的，是影响细菌血症或真菌血症的侦测最重要的因素。研究表明：血液量增加 1ml血量，阳性率增加3%5%。血液量由2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%50%。对于成患者，每套血培养推荐的采血为20至30 mL。对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1。在此前提 下，增加采血量也会增加阳性率。,血培养标本采集和运输,皮肤消毒,针对皮肤消毒剂已有不少的对比研究，结论可以总结为以下两点：碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏。（碘酊需作用30秒以发挥杀菌效能；碘伏需作用1.5-2分钟以发挥杀菌效能。）碘町和洗必太的作用大致相当。要求和建议：建议使用碘町或者洗必太。(洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是由于没有伴随的过敏反应，所以不必擦去。但其不能用于小于2个月的婴儿皮肤的消毒),自静脉而非动脉采集血液进血培养。多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌丛污染的可能。除非无法作静脉穿刺取血，否则不应从留置导管内取血。如果血培养是通过静脉植入管采集的，不用弃去起始部分的血 液，应同时自外周静脉采集血液进血培养，以协助判读血培养 阳性结果,血培养采集部位,血培养标本采集和运输,血培养瓶应即被送往实验室，任何延误送入自动连续监 测血培养仪的为，将会延误或阻止检测细菌的生长。如不能立即送检，应该置于室温下，且不超过数小时。装 载到培养箱前应进行特殊标记，以便随后的结果分析。血培养瓶被接种后得被藏或冻。,血培养标本的转运,血培养标本采集和运输,(1)拒收培养瓶 卷标错误或未贴标签的血培养瓶 破损的或渗的血培养瓶 血液凝固的血培养瓶(2)补做培养瓶 血标本采集后放置12h 以上(手工法除外)用不适当类型的培养瓶收集标本 用过期的培养瓶收集标本 采血量不足,不合格血培养标本的处理,血培养标本采集和运输,检出的重要影响因素,血 血液-肉汤比 培养基 添加剂 孵育条件,病原菌在血培养中的检出，和血液的送检直接相关。成人血液中每毫升的菌形成单位(CFU)很低，因此增加送检血 液可以提升检出。儿童的血液中每毫升的菌形成单位(CFU)高于成人，因此送检 血量应参照总血容和龄。当送检的血少于推荐时，实验室仍应进培养，但必须通知临床 单位，其送检低于标准并可能导致敏感下。监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证计划的一项重 要指标。,检出的重要影响因素,血液送检量,正常人的血液中含有某些物质，可以抑制血液中细菌的生长。因此用于培养的血液与肉汤的比须适当，以稀释和减少这 些物质的抑制细菌作用。推荐的血液与肉汤的比是1:5-1:10。某些商业化的血培养系统，添加其他成分以消除这类抑制作用，其推荐比可低于该比。儿童的血培养须采用专用儿童瓶，以符合儿童的采血的血液与 肉汤的比要求。,检出的重要影响因素,血液与肉汤的比例,多种商业化的培养基配方，可用于人工及自动化血培养系统。含同改配方的商用培养基，可以改善检出。因为没有一 种培养基可以检出所有的细菌、真菌及分支杆菌；故结合使用 多种同配方的培养基，可以提升病原菌检出。对使用的培养基按要求进行质控检查。,培养基,检出的重要影响因素,抗凝剂、树脂及活性碳。SPS（聚茴香脑磺酸钠）是最常用抗凝剂，它可以中 和溶解酵素、抑制细胞吞噬作用、活化部分抗生素及抑制部分 补体作用；可增加革兰氏阴性和阳性菌的复现率和复现速度。其他血液抗凝剂，如：肝素，EDTA和枸橼酸则对微生物有毒，因此能 被用于血培养。厂家于血培养瓶中添加的抗生素吸附剂，有助于已接受抗生素治 疗病人血培养的病源菌，及部分葡萄球菌与酵母菌的检出。,培养基添加剂,检出的重要影响因素,温：35-37 适合的环境 时间 尽管有研究表明：95-97的有临床意义的细菌，会在3-4天被部分系统检出；但仍然推荐自动化血培养系统采用5天的孵育周期。摇动 有助于需氧瓶内病原菌的检出监测的间隔 传统的血培养方法，须每日至少一次的目视检查血培养瓶，及进 盲传与最终转种 连续性监测的自动化血培养系统，每隔10-24分钟会检测一次；当获得阳性培养结果时，需进革兰氏染色与转种；监测至少5天仍然是阴性的血培养，常规情况下无须对阴性培养瓶进行转种。,孵育条件,检出的重要影响因素,1 血培养已开单但未收到标本。2 血培养标本已收到。3 检测中，尚无结果。4 24 小时无菌生长。5 48 小时无菌生长。6 72 小时无菌生长，建议可送第二套血培养。7 阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步涂片染色结果。8 阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。,结果报告,由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态。有条件的医院应充分利用实验室信息系统（LIS）和医院信息系统（HIS），让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，包括如下情况：,1 紧急口头报告 出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间（1小时）内将结果向临床主管医生或相关临床科室工作人员进行紧急口头（电话）报告。口头报告记录包含以下内容：报告者的全名 和临床负责医生联系报告的时间（无论成功或不成功）所联系的临床负责医生的全名或接受报告者全名 报告异常结果并强调其紧急性（培养阳性、革兰氏染色镜检结果等）让该医生复述收到的结果,分级报告制度,结果报告,2 直接药敏试验结果报告 直接药敏试验可以在有条件的医院开展。3 最终结果报告 无细菌生长 阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏结果）,分级报告制度,结果报告,病人评估 每个机构应逐步完善指南明确需要进行血培养的病人群体，同时指南也应明确很低菌血症或真菌血症概率的临床群体。对于低概率群体不推荐使用血培养技术。检测的选择和开单 针对同病源菌，建采集血培养的方法 标准的申请单、医护人员的采集血培养的技术相关培训 申请单上的信息，需包括重要的病人基本数据、临床诊断信息、标本的种类与细节、申请者与特别的需要,实验室质保证,检查前质量保证,标本采集具备详细的标本采集步骤，以减少穿时发生错误的可能，也减少病人与穿者的风险。对醫護工作人员提供培训和培训资，并可以考虑采用专门采血团队。尽可能在病人使用抗生素前采集血培养。定期对以下数据进行统计QA 1：血培养污染率（应低于 3%）。2：低于建议的采血量的血培养瓶的比例。3：单次或单瓶比例。4：必须被拒绝的血培养样本比例。,实验室质保证,检查前质量保证,实验室质保证,检查前质量保证,标本转运 血培养标本需实时送交实验室处。血培养标本的转运，建议在采集后2小时内完成。标本接收和处 血培养标本被送达实验室后，需要有合适的接收程，包括：评估是否可以被接收或拒收标准、实验室接收记录及接种程等。被拒收的标本，应即通知临床送检单位。有些情况下标本可以被接收，但不是理想的标本：血量不足、培养份数不足、单份的需氧或厌氧标本。,对下每项主要内容，实验室应具备SOP，作出明确和详细的规定。微生物检测的步骤 菌株鉴定和相关菌株的药敏试验方法 重要信息：染色结果、初步鉴定、最终报告（最终报告和初步结果 一致时，须有实验室主管的确认意见）检测结果可靠性证明 结果的解释-培养阴性和阳性结果的标准与临床意义 可能出现的的假阴性、假阳性结果，并分析原因 用于正确解释结果的信息，如：标本数、是否在培养前已使用抗 菌药物等,实验室质保证,检查中质量保证,报告 血培养的结果在报告前必须被校验。报告需使用清晰、完整、标准的术语和书写，最大限度地减少被错误理 解的可能性。实验室主管需每日查看正的报告，更正报告的总结必须定期完成。样本和记录管 记录保存、阳性培养瓶的储存规定、保存期限、储存记录的销毁等 咨询 实验室应能根据不同的临床情况与医护人员进行结果解释和讨论，提供进行其他检测以帮助血培养结果的准确解释和建议。回答临床的疑问。,实验室质保证,检查后质量保证,如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长。这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌)引起导管相关性败血症。医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染”相区分，因此他们很可能会用万古霉素治疗患者。,污染问题,一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗，延长住院时间，提高治疗费用。目前发现每个假阳性结果会导致：延长患者住院时间4.5天；增加抗菌药物使用达39%；额外支出4400美元。万古霉素不必要使用引起万古霉素耐药肠球菌(VRE)和潜在的万古霉素耐药金黄色葡萄球菌的增加(已经发生!),然而，即使遵循正确的血液采集步骤，2%的污染率还是不可能避免的。,污染问题,污染细菌,血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌 微球菌丙酸杆菌 芽孢杆菌,污染问题,每个实验室应有对于可能的血培养污染准则和报告。实验室应由标本采集准则，将污染最小化。可接受的污染概在3以下，即是最佳的标本采集程，也 能完全避免污染。常见的污染菌也可能是引起感染的病原菌。很多情况下可能的污染会来自一个或一套血培养瓶。对于有疑问的培养结果的临床意义判读，如果是没有第二套血培养结果，几乎可能的。对于可能的污染菌，药敏试验是无需做的。所有的菌株应保数天，以鉴定结果表明在后续的同一个病人 的血培养中，发现同样的细菌。,污染问题,实验室必须采用标准的血培养采集步骤，以有效的将污染至最低。在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮需使用70异丙基酒消毒并干燥。采血部位先使用70异丙基酒消毒并干燥再进正式消毒步骤。整个采集血液过程严格遵从无菌操作，除非有戴无菌手套，否则允许在消毒后按压静脉。许多研究表明：采血后与接种是否需要换针头，并无明显的污染差异。在静脉留置导管或留置口抽取的血样有较高的污染率，必须与来自静脉的血样 培养结果进行联合分析。,污染问题,同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童病 患，因此建议只采用需氧瓶；厌氧培养只考虑针对特殊 的高危险群体。皮肤消毒参照成人的方法，除新生儿外。儿童的采血为超过总血容的1。,血培养的几个特殊话题,儿童血培养,涉及是否移除外科置入性导管，我们需要仔细区别：CRBSI、皮肤污染、导管定植菌、以及其他来源的感染。因此导管部分的定量培养是最准确的方法，同时，无需配对的导管部分定量培养也是最节约成本的方法，尤其是针对长期导管置入病人。CRBSI 的诊断有赖于导管部分的定量培养，但是决定是否移除或更换导管，需要比较同时的静脉穿刺血培养结果。,血培养的几个特殊话题,导管相关性血流感染（CRBSI）,经由病人外周静脉采集2套血培养，同时在无菌操作状态下，拔除导管 并进Maki半定培养。其结果解释如下：如果一套或多套血培养阳性同时导管末梢培养为阳性，(半定量培养菌落数15)，而且两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI。如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阴性，无结论；如果培养结果为黄色葡萄球菌或珠菌属，缺乏其他可鉴别的感染源时，则提示可能为CRBSI。如果两套血培养为阴性，而导管末梢培养为阳性，管菌计数如何，提示为导管定植菌，是CRBSI。如果两套血培养为阴性，而导管末梢培养为阴性，是CRBSI。,短期外周导管,导管相关性血流感染,对怀疑有 CRBSI 的患者至少做 2 套血培养：经外周静脉穿刺采血至少一套并标记明确，另一套从导管中心或 VAP 隔膜无菌操作采血并标记明确。两套的采血时间应该尽量一致。其结果解释如下 如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其他感染证据提示可能为CRBSI如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间相比外周静脉血培养早于120分钟，提示为CRBSI(如果报阳差异时间小于120分钟，而两套血培养阳性且为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也可能提示为CRBSI)如果两套血培养阳性，而且来自导管的血培养细菌数为至少5倍的CFU/ml，如果缺乏其他感染证据，提示可能提示为CRBSI(此方法适用手工定血培养系统)如果只有从导管采血的血培养是阳性：不能定为 CRBSI，提示可能是导管的定植菌或者是采血过程中污染所致。如果仅是来自外周静脉血培养为阳性，能决定为CRBSI，如果培养结果为黄色葡萄球菌或珠菌属，在缺乏其他可鉴别的感染源时则提示可能为CRBSI如果两套血培养为阴性，是CRBSI,隧道式/非隧道式中心静脉导管和静脉输液管,注：方法 1，此方式适用于希望保置导管的病人,导管相关性血流感染,从独的外周静脉无菌采集2套血培养。在无菌操作状态下拔除导管，并剪下5公分导管末梢交付实验室进进 Maki半定平板滚动培养或者定培养(以振荡或超声解)。其结果解释如下 如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其他感染证据提示可能为CRBSI。如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阴性，如果培养结果为黄色葡萄球菌或珠菌属，且缺乏其他可鉴别的感染源时则提示可能为CRBSI；其确认可能要求额外的血培养阳性结果，且是同一种细菌作为结果支持。如果两套血培养为阴性，而导管末梢培养为阳性，提示为导管定植菌，是CRBSI。如果两套血培养为阴性，而导管末梢培养为阴性，是CRBSI。,注：方法 2，此方式适用于被决定移去置导管的病人,导管相关性血流感染,隧道式/非隧道式中心静脉导管和静脉输液管,采集血培养时机 急性心内膜炎感染必须在经验使用抗生素前30分钟之内采集血培养。疑似亚急性心内膜炎者，不必在经验用药前抽取血液，建议在 30分钟至 1 小时之内连续抽取数份血培养。充分的皮肤消毒尤为重要，因为针对心瓣膜置换的亚急性心内膜炎病人，其主要的病原菌为皮肤定植菌如凝固酶阴性的葡萄球菌。基于同样的理由，血培养必须取自外周静脉而非留置的静脉装置。取自导管的血培养会伴有很高的污染风险从而导致错误的心内膜炎结论。采集血培养的数 最佳的血培养数是确定的，但是只采集单套的血培养是够的。多套的血培养可以说明区别假阳性(如：皮肤污染等)。建议：对于可能的心内膜炎病人，起始采集3套血培养，如果24小时内仍报告为阴性，则继续采集2套血培养，全部培养一共5套。,血培养的几个特殊话题,感染性心内膜炎,目前的研究表明，接受抗生素治疗后的血培养检出会有所 下。也有研究表明，在血培养瓶中添加的树脂或活性碳，可以吸 附或中和抗生素，检出比标准血培养瓶会有所提升。但是在血培养瓶中添加的树脂或活性碳时，污染菌的分离 亦会增加，产品贵。,血培养的几个特殊话题,已接受抗生素治疗的病人,少见细菌及苛养菌,血培养的几个特殊话题,布氏杆菌(Brucella)：最好用双相培养瓶及长的孵育时间，大部分 在3天出现阳性，7天孵育有95的检出。弯曲菌(Campylobacter)：转种时需微嗜氧环境孵育，至少48小时 才可见菌。杆菌(Helicobacter)：常需孵育3-5天出现阳性，转种于营养丰富 的血平皿和微嗜氧环境 军团菌(Legionella)：常需孵育5天后，转种需使用缓冲碳末酵母浸 液琼脂(BCYE)平皿；或结合溶血-离心方法与BCYE。菌(Leptospira)：血中极少见。肺炎及人型支原体(Mycoplasma)可在自动血培养系统中缓慢生长，转种需要用支原体培养基(SP4葡萄培养基，pH4.5),谢谢！,