广东省第四届急救技能竞赛的操作流程及评分表(气管插管).docx

广东省第四届急救技能竞赛的操作流程及评分表（气管插管）广东省第四届急救技能竞赛的操作流程指引（2015年7月14日修订）二、双人法成人气管插管与机械通气操作流程病例场景（题干）：急诊室抢救房内，一名25岁青年男性因大量服用安眠药后意识不清30分钟入院，在抢救过程中发觉患者血氧饱和度下降，自主呼吸消逝，但仍有心跳和脉搏，请参赛队员组成一医一护的抢救小组对患者实施抢救。竞赛要求：医生与护士各一人参与竞赛，固定AB角色，医生担当术者A角、护士为配角Bo参照全国急救技能大赛的标准，在气管插管的成人头部模型上，由医护协作共同完成高级气道管理及紧急的经口明视下气管插管术操作，并且运用简易呼吸机进行机械通气（要求全程戴爱护手套）。1、摆放体位：成人气管插管头部模型放置于标准抢救床上。第一施救者（A角）站立在床头，位于模型的头顶部；而其次施救者（B角）站在床头左侧。A角首先评估患者意识、呼吸和脉搏。A角拍打患者双肩，大声说出喂，你怎么啦？（主考官给出场景:患者没有反应或假设患者没有意识）A角在患者头侧视察患者胸廓起伏状况（时间5-10秒钟）（主考官给出场景:患者没有呼吸或假设患者没有呼吸）；A角检查患者颈动脉搏动（主考官给出场景：患者有脉搏或假设患者有脉搏）。大声对B角说出患者没有意识、呼吸，有脉搏，立刻进行呼吸抢救，随即温顺地将患者头后的枕头去掉，取去枕平卧位，全程操作应始终体现人文关怀。2、开放气道：A角用推额抬颁法或双手托下颌法使患者头部充分往后仰，打开口腔检查并且清除口腔内假牙和异物（主考官给出场景：口腔无异物或假设口腔内无异物），同时畅通气道、显露喉结，使患者口轴线与喉轴线尽量保持平行，留意动作温顺、一步到位。B角同时打算球囊面罩，并有效连接于氧气接口；打算完毕将球囊面罩交于A角。3、加压给氧：A角运用氧气面罩-复苏球囊加压给氧通气2次，要求E-C手法规范，球囊固定位置适当、密闭无漏气，先完成两次有效的人工呼吸（可见双侧模拟肺膨胀）；然后连续通气15秒钟（频率：1次/5-6秒钟）。（主考官给出场景：患者气道不畅，通气受限）A角大声对B角说出访用口咽通气道,B角选择大小合适的口咽通气道（以患者一侧口角至耳垂距离选择口咽通气道）并交给A角。A角采纳正确手法（旋转180度或90度进入）置入口咽通气道，并接着运用球囊面罩通气15秒（频率：1次/5-6秒钟）。（主考官给出场景：患者再次出现气道不畅，通气部分受限）A角大声对B角说出打算建立高级气道，交换通气。A角将球囊面罩转交B角，随后打算气管插管用物。A角将面罩-球囊交予B角后，由B角接着捏皮球、5-6秒钟通气一次，每次均见双侧模拟肺膨胀。交接动作应在两次通气间（即6秒钟内完成）。B角持续通气直至A角打算物品完毕起先气管插管（通气频率：1次/5-6秒钟）4、打算物品：临床实施紧急气管插管术操作，肯定是先处理病人、稳定病情,赐予开放气道和正压通气给氧以后，再去做插管的物品打算；一边抢救病人、一边打算物品。在B角接着人工通气抢救病人的同时，由A角负责插管前的物品打算，要求A角一人独立完成（B角不得在旁边提示）。打算依次依次为：在患者头部的右侧，放置器械盘，上面覆盖无菌治疗巾；选择成人规格的气管导管一根（要求内径至少&0mm）；用10ml注射器检查导管套囊是否漏气（成人充气58ml）,考核会有意设置套囊有细小破口的漏气导管，应细致充气检查、不行错选；在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距管口至少有LOCIn距离；在气管导管前1/3段（包括尖端和套囊处）涂好无菌润滑油，沿上下左右和斜面充分涂抹，放置于右侧无菌治疗巾上备用；正确丈量镜片长度（从患者口角量至喉结处），选择适当大小的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后关闭，放置于左侧无菌治疗巾上备用；一个尖端呈斜面的带翼牙垫，放置于右侧无菌治疗巾上备用；二条固定胶布，撕好长度相宜的胶布备用；吸引器连接吸痰管，试运行良好后放置于床旁备用；操作者在胸前挂上听诊器或打开监护仪（开关置于监护位）。从打开无菌器械包起先秒表计时，到最终挂好听诊器、大声报告物品打算完毕结束，整个打算过程限时2分钟以内完成、延迟扣分。物品打算依次不能颠倒，要求动作温顺，摆放有序，不掉落物品;留意无菌操作，不能污染气管导管和吸痰管。此外，临床实际操作时还应打算导管固定器、插管钳、麻醉喷雾器和纤维支气管镜等用物，并且确认复苏球囊是否接通氧气；事先评估病人是否属于困难气管插管，必要时实施快速麻醉诱导下插管（竞赛时不须要做）。5、起先插管操作：气管插管操作由A角负责实施。当物品打算完毕以后，A角蹲弓步、身体尽量往下沉，叮嘱B角打算插管，暂停通气，开放气道！；B角回应医嘱、放下面罩-球囊，用压头抬须法全程帮助开放气道。然后，A角左手拿起喉镜，一旦打开喉镜并且亮灯，听到喀嚓声响即掐下秒表起先操作计时。6、正确置入喉镜：A角用右手拇指与食指爱护患者口唇，交叉拨开病人上下牙齿及嘴唇；左手正确手势握持喉镜柄（握持镜柄的中下部、竖起大拇指）,保持视线与患者咽轴线平行，从右侧口角把镜片送入口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后在口腔内将喉镜向左移动、推开舌体，使喉镜位于口腔正中线上，保持居中位、不得偏斜，方能避开舌体阻挡视线、阻碍暴露声门裂。喉镜居中以后，A角应刚好将右手移至患者前额，用虎口往下压住额头，始终维持病人头后仰状态。7、充分暴露声门：强调在解剖标记的引导下逐步深化喉镜，依次以悬雍垂（第一解剖标记）与会厌（其次解剖标记）为指路航标，尔后充分暴露声门裂。A角左手缓慢地将喉镜沿中线向前推动，过悬雍垂后在原位上翘喉镜，即可看到舌根部的会厌；把镜片放置于会厌的上面（即会厌在镜片的下方），持喉镜在会厌和舌根之间接着深化，直至喉镜尖端抵达会厌谷盲腔底部。待喉镜尖端抵达会厌根部后，即可向前上方用力提喉镜（45角合力上提），从而抬起会厌，充分暴露下方的声门，立马看清晰左、右声带及其之间的裂隙。只有同时满足了下列三个条件：（1）喉镜必需居中（2）喉镜必需在会厌的上方（3）喉镜尖端必需抵达会厌根部，才能起先发力做上提喉镜抬起会厌的动作，不允许操作者用前臂压住患者额头借力。暴露声门裂是气管插管操作的关键环节，要求整个动作一挥而就、一步到位，喉镜在口腔内不能有来回进退、左右移动和反复找寻等重复动作，也不能以患者的牙齿为支点去撬门牙（插管模型会发出喀嚓的报警声）。8、插入气管导管：充分暴露声门裂以后，A角用右手握毛笔手式持气管导管（握持部位在导管的中后1/3段交界处），将导管前端的斜口面朝左，沿着镜片右侧的金属凹槽送入口腔，直视下对准左右声带之间的裂隙，温顺地旋转导管，使其顺当地通过声门裂插入气管内，要求一次性送入导管，插管一次胜利。插管过程中假如声门暴露不满足，可请B角从旁用Sellick手法轻压患者喉结，或将喉结向某一侧轻推，以取得最佳视野。假如气管插管操作不顺当，连续三次送入导管仍未胜利，或者误将导管错插到食道内，说明第一次插管失败，必需马上暂停插管并退出喉镜，改用球囊-面罩加压给氧；等人工通气充氧23分钟以后,才能尝试其次次插管，绝不允许反复进行插管操作，以免加重病人缺氧。9、调整插管深度：当气管导管过声门裂Loenl后，马上叮嘱B角拔除管腔中的导引钢丝，A角接着将导管再往里面送入5.0cm,调整并确认导管刻度距门齿读数在2123cm之间；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（最好拍摄床旁X光胸片证明）。留意插管时不允许带着导引钢丝一次插究竟，必需先由助手拔除导丝、同时再前进导管送到位（声门裂下6.0Cm）,以避开坚硬的导引钢丝对患者气管造成剧烈刺激和损伤；气管导管也不行以进入过深，务必防止导管抵住气管隆突，甚至进入一侧支气管（往往为右侧）而造成单肺通气。10、确认导管位置：插管深度调整到位并读数报告后，A角马上用注射器给导管套囊充气58l,捏压小的指示气囊确认膨胀适中（软硬度犹如捏压鼻尖的感觉），随即下达口头医嘱：球囊通气！。由B角尽快将复苏球囊连接气管导管，起先第一次捏皮球，进行有效的人工通气（可见双侧而不是单侧的模拟肺匀称膨胀），此刻即停止秒表计时；单纯的插管操作过程限时20秒钟内完成，提早可加分（加到8秒为止）、延误则扣分（扣分无底限）。推断方法：（1）在间断捏皮球通气的同时，由A角肉眼视察双侧胸廓是否匀称隆起，用听诊器听诊上腹部有无气过水声，并将听诊器移至左右肺底和肺尖部，自下而上检查双肺呼吸音是否清晰、对称一样（共听诊5个点），一边检查一边口述报告，由此推断插管位置正确无误：导管在气管内。（2）B角帮助A角将呼气末二氧化碳（ETCO2）探测器与气管插管连接，运用球囊面罩通气，视察到ETCO2数值（不小于30mmHg）,由此推断插管位置正确无误：导管在气管内。H、然后固定导管：A角先往口腔内放入牙垫、再将喉镜取出，即先放牙垫、再退喉镜，依次肯定不能反。牙垫的两片固定翼应置于患者的牙齿与口唇之间，牙垫尖端的斜面朝前（即背对舌面）放置；温顺地将喉镜放回器械盘内，不应发出声响，顺手关掉喉镜灯光。退出喉镜以后，应当刚好将患者的头复位，由头后仰的姿态改为平仰位，要求动作温顺、头复位过程中无撞击发出响声。B角始终扶持并固定住气管导管，由A角用两条胶布以八字法将牙垫与导管固定于脸蛋部，要求粘贴坚固、美观、长短相宜；为了防止松脱，第一条胶布应先将导管与牙垫分开各缠绕一圈，然后再捆绑固定到一起。妥当固定好气管导管以后，由A角实施一次真实而且正确的气管内吸痰，然后A角接管复苏球囊，接着进行有效的人工正压通气。12、打算机械通气物品：由B角负责打算压力驱动式机械通气所须要的全部物品，包括2Kg氧气瓶、流量表、通气连接管道、简易呼吸机头和模拟肺，检查无误。操作竞赛运用简易的院前定压式呼吸机。13、连接机械通气装置：B角先将流量表安装在氧气瓶接口上，用通气连接管道依次把氧气瓶-呼吸机头-模拟肺连接在一起，要求安装有序、精确无误、动作温顺、连接紧密，全部接头均无漏气。然后开启氧气瓶的气阀，选择简易呼吸机的工作参数，竞赛设定为15/400模式（即呼吸频率15次/分、潮气量400ml,每分通气量6.0升）。14、开机试运行：B角检查氧气流量和连接管道，视察模拟肺膨胀是否满足，共视察两三次模拟通气，一边视察一边大声报告氧气量足够，连接管道无漏气，呼吸机运转正常。15、呼吸机连接病人：B角检查无误后，去掉模拟肺，A角停止复苏球囊手动通气，正式将简易呼吸机与模型人的气管导管连接起来，转入呼吸机正压通气给氧治疗。再次推断气管导管的插入深度是否有移位，评估胸廓动度和双肺呼吸音是否匀称一样，必要时监测吸入气氧浓度与呼气末二氧化碳峰值。最终再视察三次模型人双肺通气状况，大声报告：患者通气改善，操作完毕！，举手示意结束竞赛。为了客观、公允地评价气道插管操作的娴熟程度及两人协作的默契度，竞赛用秒表全程计时，从摆放体位做去枕动作起先、至连接呼吸机后举手示意操作完毕为止，要求在4分半钟（270秒）以内完成，提早可加分、延后则扣分，分值为每提早或者延误1秒钟分别加/减0.1分。操作竞赛完毕后，由一名工作人员上前检查并向评委报告检查结果。表2.广东省第四届急救技能竞赛双人法气管插管（含机械通气）操作比赛评分表（依据全国急救技能大赛标准）参赛队编号：选手编号：A角医生OB角护士O评分：流程质量主观评分（满分90分）分终末质量的秒表评价（满分10分）分（由工作人员统计填写）合计得分：分评委签名：步骤步骤评估要素分值评估指标与方法评分标准扣分1上场前打算1分医生护士全程戴无菌手套、手术帽和口罩；术者A首先上场大声请示：报告评委，打算参与气管插管操作竞赛。缺一样扣0.5分未报告扣0.5分2A角摆放体位1分A站立于患者头顶部，两腿前、后蹲弓步；给患者摆放去枕平卧位，要求动作温顺、头部无撞击声，体现人文关怀。有缺陷扣0.5分动作错误扣1分3A角用徒手开放气道2.5分用推额抬须法，使患者头后仰显露喉结；患者头后仰的位置适当，体位保持稳定、始终无回位；检查口腔有无异物（假定口腔无异物），如有则清除之。动作错误扣1分有缺陷扣1分有缺陷扣05分4球囊加压给氧12.5分A角左手采纳E-C手法固定氧气面罩、位置恰当，没有交换手去握持氧气面罩；A角右手捏皮球，有效通气（可望见模拟肺膨胀），通气15秒钟，频率正确。B角正确选择口咽通气道。A角置入口咽通气道方法正确；有缺陷扣1分有缺陷扣1分，频率错误扣2分选择错误扣2分错误扣3分，有缺陷A角B角交换通气B角接着运用球囊面罩（次/5-6秒）持续有效通气。扣1分超时扣0.5分有缺陷扣0.5分/次，扣完3分为止。5A角做物品打算（限时2分钟内完成）实际用时：分秒13分只能由A角一人独立完成，物品打算根据下列先后依次依次为：从铺无菌治疗巾起先计时（）；选择气管导管（ID>8.0mm）,检查套囊是否完好（），不行触摸导管的套囊部分；放置管芯于导管内（）、导管塑型满足（）；导管前1/3段的五个面匀称涂抹液体石蜡油润滑（）；正确丈量镜片长度（），选择一个合适型号的镜片（）；检查喉镜是否亮灯（），随即关闭灯光置于左手边备用（）；展示IOml注射器（），然后是牙垫（）；预先撕好两条适当长度的胶布备用（）；吸痰管O连接吸引器试运行正常（）；至到最终在胸前挂好听诊器或打开监护仪电源（），并且举手报告O方才完毕。打算动作要求温顺无响声（），物品放置井然有序（），不重复、不掉落物品（）。管芯距离气管导管开口保持ICn1、肯定不允许超出气管导管的开口。B角提示扣3分任何一项括符如有缺陷扣0.5分、依次颠倒扣1分物品遗漏扣2分用物污染扣3分喉镜故障扣10分扣完13分为止超时1秒扣0.2分管芯超出扣10分物品打算完毕以后，由主评判发出口令，A角方才起先以下步骤的气管插管操作（B角帮助）：（单纯插管操作分为100物品打算30机械通气20时间奖/罚分10=40分）6A角做插管操作（必需先举手向评委示意）2分叮嘱B角暂停球囊通气、移开氧气面罩，帮助维持患者头后仰;A角打开喉镜亮灯（从听到咔嚓声起先操作计时）。未听从口令扣1分未先开喉镜扣1分7爱护患者口唇1分然后A角用右手的食指与拇指交叉，分开患者的上、下嘴唇。未做动作扣1分8左手握执喉镜2分A角用左手握执喉镜镜柄的中下部，握位正确、手法规范；其中任何一项如有缺陷扣0.5分、喉镜从患者右侧口角进入口腔、然后往左移动推开舌体;右手不需再爱护口唇、随即转移压住额头，B角可从旁帮助。动作错误扣1分，扣完2分为止9喉镜必需居中1分喉镜处于患者口腔的正中线上，保持居中位、不得偏斜。如有偏斜扣1分10看清晰悬雍垂（第一个解剖标记）2分术者A身体尽量往下沉、保持视线与患者的喉轴线平行；喉镜深化、过悬雍垂后在原位往上翘，无左右移动的动作。姿态错误扣1分如有移动扣1分11看清晰会厌（其次个解剖标记）2分解剖标记引导下推动喉镜，喉镜位于会厌上方、仅一次即抵达会厌与舌根的盲腔顶部；喉镜进入过程中无反复进退、滑动或多次找寻等重复动作。不允许重复动作，若有重复扣2分12充分暴露声门裂6分沿着45角用力往前上方提起喉镜，以充分暴露声门裂，手臂不得接触患者额头；不能以门牙为支点去撬患者的上排牙齿（模型会发出喀嚓的报警声）；必要时B角可用食姆两指轻力下压患者喉结，给环状软骨施加一个稳定的压迫。动作错误扣2分、每报警一次扣2分扣完6分为止未做动作暂不扣分13送入气管导管2分A角用右手握持毛笔的方式送入气管导管、手法正确；导管沿着喉镜片凹槽、一次即顺当通过声门裂进入气管内。握法错误扣1分反复送管扣1分14拨除导管内管芯2分随即下达口头医嘱拨管芯，由B角动手执行，快速拨除导管内的管芯；然后再接着前进导管插入气管深处、到达声门裂下6cmo未下医嘱扣1分一次插究竟扣1分15确认导管置入深度2分报出导管刻度距门齿的距离、标准为2123cm（要求当即查看，稍后由评委证明）。每误差Icm扣1分扣完2分为止16套囊充气（内固定）后，起先捏皮球通气3分A角往导管套囊内充气58l,捏压小气囊感觉膨胀适中（稍后由评委上前检查证明）；下达医嘱通气以后,B角才能接上球囊起先捏皮球通气（有效通气则停止计时）；在未完成外固定以前，始终有人用一只手握持固套囊充气不足扣1分、未充气扣2分未下达医嘱扣0.5分定住导管。未手持固定扣05分17确认导管在患者气管内（1）5分通气时由A角检查并大声报告：双侧胸廓匀称抬起；（B角至少要捏6次皮球鼓气）将听诊器放在上腹部确定无气过水声、然后自下而上移至左右胸部听诊；听诊双肺呼吸音清晰、对称一样（听左右肺底和肺尖计四个点）；口头报告确认：导管在气管内、插管胜利！其中任何一项如表述不清晰扣1分漏检或漏报扣2分扣完5分为止确认导管在患者气管内（2）5分打算时已打开监护仪电源开关并置于监测位；连接呼气末二氧化碳监护仪方法正确；读取监测数值，口头报告确认：导管在气管内、插管胜利！时间延迟扣1分错误扣2分错误扣2分18放入牙垫、退出喉镜4分听诊确认插管胜利以后，方才可以从患者口腔中退出喉镜；先放置牙垫于口腔内、然后再退出喉镜，依次不能反；牙垫尖端的斜面朝前、固定翼不行压迫嘴唇（稍后由评委上前查看证明）；喉镜退出后立刻关闭灯光，放置和关闭喉镜时无撞击响声。匆忙退喉镜扣2分后放置牙垫扣1分放置错误扣1分失误一项扣0.5分19刚好将患者头复位1分退出喉镜以后，随即将患者头后仰的姿态改为平仰位；要求动作温顺、头复位过程中无撞击响声。未刚好复位扣1分发出响声扣1分20外固定气管导管（用两条胶布固定）3分第一条胶布先缠绕导管一圈后，再与牙垫缠绕固定于脸蛋；（稍后评委上前查看证明）其次条胶布8字法反向交叉缠绕，不能粘住患者嘴唇；（稍后评委上前查看证明）两条胶布固定要求坚固、美观且长短相宜。其中任何一项如有缺陷扣0.5分粘贴错误扣1分扣完3分为止21气管内正确吸痰2分A角实施吸痰，已连接吸引器，经气管导管先将吸痰管深化气管内，不得开负压进入；旋转退管、保持负压吸引，先气管内（VIO秒）再口腔吸痰，留意无菌操作。动作错误扣0.5分扣完2分为止气管插管胜利后，A负责人工通气，由B角实施以下步骤的机械通气操作：（单纯操作分为20分）22B角做机械通气的物品打算5分2kg氧气瓶、流量表、通气连接管道、简易呼吸机头和模拟肺，共计5件用物检查无误。缺一件扣1分23B角负责连接机械通气装置8分先将流量表安装在氧气瓶接口，用连接管道依次把氧气瓶-呼吸机头-模拟肺接在一起；要求安装有序、精确无误、动作温顺、连接紧密，全部接头均无漏气；然后开启氧气瓶的气阀，选择简易呼吸机的工作参数，竞赛设定为15/400模式。其中任何一项如有缺陷扣0.5分、动作错误扣1分、接头漏气扣2分、参数错误扣3分，扣完8分为止24开机试运行3分B角调整好呼吸模式后，检查氧气流量足够，确认连接管道无漏气，一边视察一边报告；视察2-3次模拟通气，报告呼吸机运转正常。未开机试运行或模拟肺膨胀不满足均扣3分25呼吸机连接患者4分B角确认呼吸机运转正常以后，A角停止复苏球囊手动通气；B角正式将呼吸机与患者的气管导管连接，视察2-3次机械通气模型人的双肺膨胀满足；B报告：通气改善，最终示意操作结束。其中任何一项如有缺陷扣1分动作错误扣2分扣完4分为止终末质量评估操作时间的奖/罚分插管操作用时：秒秒全程完成用时：秒（超时扣分则无限度地往下扣）5分气管插管操作要求在20秒钟内完成（极致为9秒、5分加满后不再加分）；计时方法为:从打开喉镜第6步起先掐秒表计时，至第16步第一次有效气管内通气（见到模拟肺膨胀）则停止计时。以20秒为达标基数,假如每提前1秒加0.5分、而每延迟1秒扣0.5分5分全程操作用时要求在300秒内完成（极致为270秒、5分加满后不再加分）计时方法为：从A角上场主评判下令起先（第11步）掐秒表计时，至B角举手示意操作结束（第25步）则停止计时。2、以210秒为达标基数，假如每提前1秒加0.1分,而每延迟1秒扣0.1分附加插管操作严峻错误惩处分（可累积无限度倒扣分，无错误则不扣）倒扣分物品打算时假如未发觉套囊漏气，而误运用破损的导管插管；为抢时间、在套囊尚未充气之前B角就抢先捏复苏球囊通气；插管过深、进入一侧支气管致单肺通气；假如自己发觉一次插管未能胜利，而不得不再次进行气管插管操作；插管失败后假如未刚好退出喉镜，或者未马上改为面罩捏皮球给氧。此类错误扣10分*未细致确认、待做完外固定20步后方才发觉导管误入食道（不给其次次插管机会）。*插管50分全扣完说明：（1）气管插管操作竞赛统一运用带外露模拟肺和报警装置的头部模型，假设抢救对象是一名基础生命支持失败的成年男性患者。（2）操作竞赛结束后，应当面与参赛选手一起确认插管是否一次胜利，并且当场邀请参赛选手查看秒表，证明插管及全程操作所用的时间。（3）双人法气管插管操作竞赛的评分标准为百分制，评委起评满分为90分，另外10分是终末质量的操作时间评估分、由场边工作人员统计填写。