药理学课件第十六章抗心绞痛药.ppt
第十六章 抗心绞痛药,心绞痛 冠状A供血不足引起的暂时性心肌缺血综合症,最常见原因是动脉粥样硬化。心绞痛类型:1.稳定型心绞痛(劳累或情绪激动)2.不稳定型心绞痛(不定时的频繁发作)3.变异型心绞痛(冠状动脉痉挛),心绞痛发作的病生机制:,心肌血氧供需失衡,耗氧,供氧,决定心肌供O2与需O2的因素,抗心绞痛药的作用机制:心肌供O2,心肌耗O2(1)舒张冠状A(2)解除冠A状痉挛(3)心前、后负荷心室舒张末期压力心内膜下血流(4)心率冠状A血流灌注时间(5)抑制或消除血栓的生成,常用药物:,1.硝酸酯及亚硝酸酯类:如硝酸甘油2.受体阻断药:如普萘洛尔等3.钙通道阻滞药:如硝苯吡啶、维拉帕米等,第一节 硝酸酯类,硝酸甘油 硝酸甘油(nitroglycerin)是硝酸酯类的代表药,是防治心绞痛最常用的药物。【体内过程】1.口服时首关消除显著,生物利用度仅为8;舌下含服极易吸收,生物利用度可达80,含服后12min即可起效,疗效持续2030min,t1/2为24min。2.在肝脏代谢后自尿排出。,【药理作用】,1.扩张外周血管,减少心肌耗氧量 舒张V回心血量(前负荷)心室容积 室壁张力耗氧量;舒张大A 射血阻力(后负荷)心室腔内 压力耗氧量,硝酸甘油对冠脉血流分布的影响,2.增加缺血区供血 选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环,3.增加心内膜层的血液供应,冠状A从心外膜层垂直穿过心肌f后成网状分布于心内膜层,其血流量易受心室内压力的影响,当心室舒张末压力升高时,则压迫心内膜血管,使血流量减少,导致心肌缺血缺氧而发生心绞痛。硝酸甘油通过舒张容量血管,减少回心血量,可降低心室舒张末期心腔内压,从而减轻室内压对心内膜下层血管的压迫,促使血流从心外膜更多地流入易缺血的心内膜下层,增加心肌缺血区灌注量。,CGMP,松弛血管机制:硝酸甘油()NO+鸟苷酸环化酶+抑血小板 Ca2+内流 Ca2+外流 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+血管舒张,SH_,NO2_,【临床应用】,1.各类心绞痛(稳定型、变异型及不稳定型心绞痛):速效、高效、方便、经济 一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg,必要时min再给一次 预防:贴膜片剂或其他长效硝酸酯类2.急性心肌梗死,宜早、小量及短时静脉注射。3.CHF,可增加心肌能量供应,降低心脏的前后负荷,用于充血性心力衰竭的联合治疗。,【不良反应】1.血管舒张所致不良反应,2.长期大剂量可致高铁血红蛋白血症3.耐药性:持续给药23w即可产生耐药性,短时停药即可恢复,短效制剂一般少出现耐药性,如舌下给药23次/天2周,疗效不对策 从小剂量开始;采用间歇疗法:间歇期1012h/天,停药时间安排在最少发作的白天(变异性)或晚上(稳定性)避免大量、无间歇地使用缓释剂;联合用药:加用其他抗心肌缺血药、利尿药;补充含SH化合物,如卡托普利、N乙酰半胱氨酸等,舌下含服取坐位,既能预防也应急。剂量过大有征兆,头痛心悸血压低。三片无效有问题,急性心梗要考虑。随身携带防不测,药物失效及时替。,硝酸异山梨醇酯(Isosorbide Dinitrate)特点:起效较慢,较弱,较持久5-单硝酸异山梨醇酯(Isosorbide-5-mononitrate)疗效与硝酸异山梨醇酯相似,第二节 肾上腺素受体拮抗药药物:普萘洛尔(心得安)、美托洛尔、阿替洛尔等,【药理作用】1.降低心肌耗氧量:阻断-R心率及收缩力耗氧;收缩力射血时间相对、心室容积 耗氧(缺点)。总耗氧 2.改善缺血区血供:心率、舒张期延长,利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。3.促进氧合血红蛋白解离组织供氧。,用途,抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢(一药多效。硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛优点!变异型心绞痛禁用)心收缩力 心室容积 射血时间 心率硝酸酯类 普萘洛尔 互为对抗弥补,使耗氧,【注意事项】,注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大,宜从小剂量开始,不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。,第三节 钙通道阻滞药药物:维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、哌克昔林等。,【药理作用】1.降低心肌耗氧量:减慢心率,抑制心肌收缩力;扩张外周血管,降低心脏前后负荷。2.增加缺血区血流量:扩张冠脉、增加侧支循环,解除冠脉血管痉挛,增加冠脉和缺血区血流量,改善供氧。3.对缺血心肌的保护作用:降低胞内Ca2+超负荷,【临床应用】,1抗心绞痛:对各型心绞痛有效,对变异型心绞痛疗效尤佳(首选)2急性心肌梗塞:用地尔硫卓,可阻止梗死区扩大,死亡率注意:硝苯地平可致反射性心脏兴奋,治疗心绞痛时,应与-受体阻断药合用,临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以治疗心绞痛,特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全,对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。,原因是:1.两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用;2.普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速;3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。,常用抗心绞痛药比较,信使体系 荣获年诺贝尔医学奖的位美国药理学家,因揭示出血管内皮松弛因子的化学本质是一氧化氮,从而创建了第三类“第二信使”信使体系。年,弗里德默拉德发现,硝酸酯类药物的扩张血管作用,是通过释放一氧化氮,使血管平滑肌松驰产生的;年,罗伯特弗奇戈特发现,血管之所以扩张,是因为其内皮细胞能产生一种未知的分子;年,路易斯伊格纳罗确认,这种血管内皮松驰因子就是。他们的研究证实,可作为鸟苷酸环化酶的激活物,催化三磷酸鸟苷生成。是一种不典型递质和理想的时空信使,在舒张血管、促进吞噬细胞的免疫功能,以及维护神经细胞的传递功能等方面发挥着重要作用。既可作为“第一信使”,又有“第二信使”的作用。体系在人类和动物的多种组织及细胞中广泛存在,代表了一种细胞间和细胞内的信息传递,以及细胞功能调节的新的信息传导机制。人体的各种不同细胞几乎都可以产生,这种信息传递媒介的基本药理功能是扩张血管。鉴于这一原理,世界西医药领域制造出可使男性活血壮阳的新药伟哥。伟哥是心血管疾病药物研究的产物,目前已由美国辉瑞公司生产,成为治疗男性阳痿的有效药物。这种药物的作用机制,是通过与受体结合的方式,激活腹腔阴茎背动脉血管内皮细胞的信号分子,经鸟苷酸环化酶蛋白激酶的信息传导体系,引发肌球蛋白轻链脱磷酸化,从而使男性生殖器动脉的平滑肌松驰,引起阴茎血管扩张,达到治疗阳痿的目的。获奖者的研究指明:是血流进入不同器官的“看管人”,在控制机体各个组织器官血液流量方面起着关键作用。在这一理论的指导下,药理学家可以通过选择性地扩张冠状动脉,制造出治疗冠心病的药物;可以通过选择性地扩张脑血管,研制出治疗脑血栓的药物,可以通过选择性地扩张外周血管,制造出有效的降血压药物,临床用药实例,徐先生,54岁,某公司经理。6个月来,劳累后及情绪激动后反复发作胸骨后压榨性疼痛,并向左肩放射,休息后有所缓解。查体心率75次/min,体态肥胖,体重90kg。心电图S-T段压低,提示有心肌缺血,心脏彩色多普勒显示有冠状动脉粥样硬化斑块。无支气管哮喘病史,有三十年吸烟史。医生诊断为冠心病心绞痛,建议患者控制饮食,减少脂肪,尤其是动物脂肪等饱合脂肪酸的摄入,多吃蔬菜、水果,戒烟限酒,适当运动,并开写如下处方:硝酸甘油片0.5mg30 用法:0.5mg,必要时,舌下含化 普萘洛尔片10mg30 用法:10mg,3次/d,口服,问题:请分析该处方是否合理,为什么?,THANKS,