药物应用时QT间期的预警与监测.ppt
药物应用时QT间期的预警与监测,中国人民解放军总医院卢才义,主要内容简介,预警和监测QT间期延长的目的主要是为防止TDP的发生（2010年ACC/AHA防治指南）识别TDP预警性心电图表现识别TDP预警性临床情况牢记延长QT间期的药物：抗心律失常、非抗心律失常药掌握QT间期监测：适应证、方法、标准理解临床意义,预警性心电图表现,QT间期延长：男性470ms，女性480msTp-Te间期延长：80100ms短-长-短周期：典型者由呈二联律的室性早搏组成，第1个早搏的联律间期和代偿间期形成了短-长周期，而第2个室性早搏的联律间期形成了第2个短周期R on T室性早搏：第2个室性早搏落在其前窦性T波的顶峰附近，形成了R on T室性早搏，而触发TdP,预警性心电图表现,T-U波变形:扁平T波、双峰T波(LQT2型T波)、三相T波(见后)、bizarre T波、U波显著并与T波融合、T波下降支逐渐下降并时限延长毫伏级T波电交替,预警性心电图表现,患者男，服用美沙酮过量，在急诊科就诊时记录的心电图。图中TdP的心电图表现包括QT间期延长；T-U波变形；短-长-短周期诱发TdP，第2个室性早搏落在其前窦性心搏变形的T波顶峰附近；TdP的发作呈温醒现象，开始的RR间期较随后的RR间期长；QRS主波围绕基线呈尖端扭转形态,典型的药物获得性长QT致TdP,预警性临床表现,高龄女性有基础心脏病（充血性心力衰竭、心肌梗死、高血压病、心肌病等）缓慢性心律失常（窦缓、房室阻滞等）肝肾功能异常（影响药物代谢）应用利尿剂低血钾、低血镁、低血钙联合应用超过1种延长QT间期的药物经静脉快速给药,预警性临床表现,潜在的危险因素隐匿性先天性LQTS：患者有先天性LQTS致病基因突变遗传基因的多态性：多种因素的共同作用更容易引起TdP,预警性临床表现,患者，女，72岁，窦性心动过缓、高血压、冠心病、心功能不全3级，长期自行口服速尿片20mg/日，因发作性晕厥急诊入院，QTU间期600ms，V2导联呈现显著的三相T波，入院时测血钾3.2mmol/L，发生Tdp,预警性临床表现,离子机制通过破坏心室复极储备（repolarization reserve）促进TdP发作，最初由Roden等在1998年提出，已经被广泛接受正常情况下，多种钾电流（Ikr和Iks）参与心室复极，某种钾电流异常可被其他离子流的作用所补偿，从而避免心室复极时程过度延长,预警性临床表现,Iks是发挥复极储备作用主要离子流当钾电流异常超过上述代偿能力时预先Iks通道的功能受损（隐匿性基因改变）,延长QT间期药物,抗心律失常药,抗心律失常药物延长QT间期致TdP的发生率为1%10%，高于非抗心律失常药物,延长QT间期药物,抗生素和胃肠动力药,延长QT间期药物,抗精神病和抗疟药,.,QT间期监测适应证,开始使用一种延长QT间期的药物具有潜在致心律失常作用的某种药物过量新出现的窦性心动过缓严重低血钾或低血镁蓄意服用过量药物者,QT间期监测方法,推荐应用全自动QT/QTc间期测量程序如没有应用：则建议在用药前、用药后每812h、增加剂量时、过量时，记录QT/QTc间期如果发现QTc间期延长：则需要更多地测量和记录QTc间期具体监测时间：依据药物作用时间（半衰期）和给药时间进行判断，心电图是否记录到QT间期相关的心律失常,QT间期测量公式,QTc间期计算Bazett公式：如果没有特殊说明，指经Bazett公式校正的QT间期，QT间期/RR间期（秒）替代公式：如Fridericia公式（QT/RR间期的立方根），未来院内监测QT间期中将起到重要的作用,QT间期监测具体方法,手工测量电子分规全自动QT/QTc间期测量程序（尚未普及）,QT间期测量方法,手工测量选择T波振幅2mm，T波终点清晰的导联。终点难以确定时，从T波顶点沿T波降支最陡峭处划一条直线，其与等电位线的交点为T波终点束支阻滞时测量JT间期，进行对照,QT间期测量与监测,手工测量房颤时可以分别计算最短和最长QTc间期，取平均值；或取长描导联测量R波起点至T波顶点或谷点距离的平均值，如50%RR间期，提示QTc间期500ms,QT间期测量与监测,电子分规心电监测系统能提供电脑辅助测量工具电子分规，来测量QT间期值电子分规依赖人工选择测量导联，并确定测量起点和终点，其误差与人工测量几乎相同,QT间期测量与监测,全自动测量QT/QTc间期Helfenbein等报道，在实验室采用床旁持续实时监护，应用程序测量QT/QTc间期程序每5min测量1次QT/QTc间期。如果QTc间期较基础值增加60ms或连续3次（持续15min）测量QTc500ms，监护仪将报警将有更广泛的应用前景,QT间期测量与监测,不同医院应用的设备不同，需要建立院内统一规定，测量监测QT/QTc间期统一方法：例如确定T波终点的方法同一校正公式：同一导联：肢体导联同一台心电图机：,临床意义,停药：QTc间期超过500ms，或较用药前延长60ms，出现预警性心电图表现时，立即停药换药：同时考虑是否更换药物立即纠正促进TdP的因素：药物相互作用、心动过缓、电解质紊乱等准备好体外除颤器密切心电监护，不能离开病房,临床意义 病例,转复房扑/房颤Ibutilide：有学者报道，586例患者中4.3%发生TdP。仅有1阵发生在静脉给药后1h内，3h后无1例发生心律失常胺碘酮：被认为均匀延长三层心肌细胞动作电位时程，被排除在致TdP药物列表以下分别举例，提醒临床在上述过程中高度重视QT间期延长可能致TdP,例1 应用Ibutilide,例1 应用Ibutilide,例1 应用Ibutilide,例1 应用Ibutilide,例2应用胺碘酮,患者女，62岁，既往高血压阵发房颤病史半年，因房颤复发2h入院，血钾3.2mmol/L，常规应用胺碘酮转复，累积量2.0g时，发生TDP，最长一阵20s，患者晕厥，转复后患者出现窦性心动过缓，二度型AVB,例2应用胺碘酮,多种因素共同作用,小结,QT间期的监测与预警识别TDP预警性心电图表现识别TDP预警性临床情况牢记延长QT间期药物QT间期监测：适应证、方法、标准临床意义：转复房扑/房颤前，应常规评价患者的QTc间期值和可能发生TdP的临床情况,谢谢！,
