药物及农药中毒.ppt

第38章药物及农药中毒的临床急救用药,提问：1、吃木薯会导致死亡吗？为什么？2、木薯正确的烹制方法如何？,木薯的种类很多，许多种类木薯含有较大量的氰化物，导致氰化物中毒死亡。,另：水煮时要将锅盖打开。并适当用水浸泡一段时间。以便氰化物挥发及溶于水，减轻其毒性。,氰化物是一类剧毒物，种类很多，常见的有氰化氢、氢化钠、氰化钾、氯化氰等。含氰化物的食物如木薯、苦杏仁、枇杷仁、桃仁和樱桃仁等都含有氰化物。,砒礵：三氧化二砷武大郎到拿破仑，古今中外死于这种毒物的人数不胜数。,提 要 药物及农药中毒是最常见的急性中毒种类。大多数经口进入胃肠道吸收而中毒，少数经皮肤、粘膜吸收引起中毒症状。部分农药中毒可通过静脉进入体内引起中毒（如谋杀等）,对药物及农药中毒的临床急救必须遵循如下基本原则：迅速清除胃肠道尚未吸收的毒物，常用催吐、洗胃、导泻等方法；加快对已吸收的毒物排泄，常采用利尿、碱化或酸化尿液、人工透析等手段；对症治疗，加强生命指征监测和维持重要器官的功能；尽快应用特殊的解毒药物。,注意：以上是一般原则，但如果病情严重，则首先应用特殊解毒药物及对症治疗挽救病人生命，然后再择机清除胃肠道尚未吸收的毒物。,凡能解除毒物对人体毒性作用的药物统称为解毒药，包括一般解毒药和特殊解毒药。一般解毒药特异性小，解毒效力低，主要通过理、化作用(如吸附、沉淀、氧化还原、中和)发挥解毒效能；特殊解毒药是对某些毒物具有高度专属性的解毒药物，解毒效力高，但有一定的毒性和副作用。,有机磷中毒选用胆碱酯酶复能药碘解磷定(PAM)、氯解磷定(PAM-Cl)和M受体阻断药(阿托品)。有机氟类中毒首选乙酰胺。氰化物中毒常用亚硝酸异戊酯。阿片类镇痛药急性中毒首选盐酸纳洛酮。苯二氮卓类药物中毒首选氟马西尼。,第1节 洗胃溶液的选择 洗胃是清除胃肠道尚未吸收的毒物的重要手段，早期清除毒物可使病情明显改善，愈早、愈彻底愈好。一般于服毒后6h内洗胃有效。即使超过6h，由于部分毒物仍可存留于胃内，故仍有洗胃的必要。,洗胃液根据毒物种类而选择，常用：（1）14碳酸氢钠液（2）0.0050.02高锰酸钾(PP)液(1:5000溶液即0.02，要理解1:5000 的含义）(3)0.20.4硫酸铜液等。（4）毒物未明时，可先用清水或生理盐水。,注意1、SB：适用于有机磷(敌百虫忌用，因其在碱性条件下可转化为毒性更强的敌敌畏)、拟除虫菊酯类、有机氯类及有机汞等中毒，禁用于安妥及敌鼠中毒。,2、高锰酸钾(PP)溶液：适用于巴比妥类、阿片类、氰化物及多种生物碱中毒。禁用于有机氯、有机汞、无机砷、氨基甲酸酯类（如呋喃丹）、氟乙酸钠中毒、有机磷类(敌百虫除外)及拟除虫菊酯类中毒（如敌杀死）。,3、硫酸铜溶液：用于磷化锌中毒等。磷化锌为急性广谱杀鼠剂，在动物胃内和稀酸作用，释放出磷化氢，使动物中毒致死，死亡时间一般不过夜。,注意：磷化锌不属于有机磷类，不能按有机磷类农药中毒来急救（即不用阿托品等）。磷化锌中毒除用硫酸铜溶液洗胃外，目前没有特效解毒药，对症治疗为主。,4、清水或生理盐水：均适用于常见的中毒物质。但：汞（水银）中毒禁用生理盐水来洗胃，因能增加其溶解度，增加吸收。,汞（水银）中毒：口服中毒者应立即用鸡蛋清、牛奶或豆浆等灌胃，以保护胃粘膜，减缓汞吸收，洗胃可选用 2 碳酸氢钠溶液、温水、活性炭悬液等。特效解毒药：首选二巯基丁二酸钠，无药时也可用：二巯基丙磺酸钠。,洗胃时的其他注意事项1、洗胃液的温度3035 为宜，过热可使胃壁血管扩张，加速毒物吸收；过低可致寒战，加重病情，影响抢救。2、一般洗胃液每次注入量以300500mL为宜。量过大时，由于加快胃蠕动、促进排空而增加毒物的吸收。,3、洗胃可导致水电解质紊乱，实施液体疗法时要考虑到洗胃的影响。4、误服强酸（盐酸、硫酸和硝酸等）或强碱（氢氧化钠、氢氧化钾及氢氧化铵等）：均可引起食管灼伤，导致食管坏死、狭窄，甚至祸及生命。误服强酸、强碱时均禁止催吐及洗胃,处理强酸：可以口服3%-4%的氢氧化铝凝胶60毫升，或0.17%的氢氧化钙200毫升。无上述药物，可服生鸡蛋清或牛奶60毫升或植物油100毫升，以保护食管及胃粘膜。禁止催吐、洗胃，禁服硫酸氢钠液。强碱：则应立即口服稀释的米醋或2%的醋酸。随后也可生服鸡蛋清或牛奶及植物油，用量同前，也禁止催吐、洗胃。,第2节 有机磷农药中毒的急救用药有机磷农药中毒机制：抑制AChE，导致Ach增多，激动M、N受体，产生M、N样中毒症状，也可产生中枢中毒症状。,有机磷农药中毒的特殊体征是：1、M样中毒症状中的：腺体分泌亢进导致的大汗淋漓及流涎，瞳孔缩小2、N样中毒症状中的：肌束颤动若病人具有大汗淋漓及流涎，瞳孔缩小，肌束颤动，则表示体内Ach增多。,目前导致体内Ach增多的情况有1、有机磷农药中毒2、氨基甲酸酯类农药中毒3、易逆性抗AChE药：如新斯的明、毒扁豆碱中毒（单独注射Ach非常罕见）,特效药治疗：1、抗胆碱药(M受体阻断药)：应用阿托品等，目的：解除M样症状（威胁生命的主要原因，要立即应用）2、AChE复活药，目的：使AChE复活，Ach减少。常用：碘解磷定、氯解磷定（不良反应较碘解磷定少）,一、抗胆碱药(M受体阻断药)一般首选：阿托品(atropine)。这类药物的应用原则是：早期、足量、反复、尽快阿托品化。阿托品化后：减量或延长间隔时间给药。（阿托品化：即阿托品轻度中毒）,M样症状是威胁生命的主要原因（心率缓慢、呼吸道分泌物增多导致阻塞等），故一旦确诊急救程序：要立即应用阿托品，同时尽快给予AChE复活药，然后择机洗胃等。,阿托品疗程：1、一般为710天，严重者为14天。2、乐果中毒：不论轻重疗程均为14天（停药过早，可导致反跳，死亡，报道很多）,反跳的原因可能有：（1）有机磷吸收后进入肝脏，其中一部分有机磷可再次经胆汁进入肠道而吸收形成肠肝循环，导致毒物反复吸收；（2）机体对有机磷的再次作用敏感性增强，即使再次作用的有机磷量很小，也可能出现严重症状；,阿托品用量过大可致中毒：表现为欣快、好动、谵妄、皮肤干燥、体温升高、抽搐甚至昏迷，死亡等。发生阿托品严重中毒时，可应用毛果芸香碱(pilocarpine)拮抗至阿托品化（即阿托品轻度中毒），即停用毛果芸香碱，隔一段时间后继续用阿托品对农药中毒治疗。,1、为什么隔一段时间后继续用阿托品？2、有机磷农药中毒和阿托品中毒症状有何区别？,能否应用新斯的明和毒扁豆碱拮抗在有机磷农药中毒基础上发生的严重阿托品过量中毒？,在有机磷农药中毒基础上发生阿托品过量中毒，这种特殊情况下，不能用新斯的明和毒扁豆碱来对抗阿托品中毒，因为两者和有机磷农药均可抑制胆碱酯酶，病人很易从阿托品过量中毒重新转入农药中毒（两种中毒的表现完全相反），治疗变得困难。这时可用毛果芸香碱，因其对胆碱酯酶无抑制作用。,毛果芸香碱用量过多时农药中毒亦复现。（农药中毒急救时阿托品化（即轻度中毒）是我们所需求的）间羟胺不能对抗阿托品的副作用，只在阿托品严重中毒引起休克，低血压时才应用，一般和多巴胺合用。,绝大多数原因引起的低血压（休克），一般均可应用间羟胺多巴胺，剂量比为1：2，（如间10mg:多20mg、间20mg:多40mg），效果好。酚妥拉明等受体阻断药引起的低血压禁用肾上腺素、麻黄碱、多巴胺等具有激动2受体的药物，为什么？,洋金花：含M受体阻断药,1、樟柳碱：对1605、敌百虫中毒疗效肯定 2、山莨菪碱(anisodamine，654-2)：作用与阿托品相似或稍弱，毒性较低，副作用小。抢救有机磷中毒一般不作为首选药，可作为阿托品化后的维持用药。3、东莨菪碱：一般不用于有机磷农药中毒,二、胆碱酯酶复能药 目前临床上常用的有：碘解磷定、氯解磷定、双复磷等，复方制剂有解磷注射液和苯克磷注射液。分子中带正电荷的季铵氮原子借助静电引力与被毒物磷酰化的胆碱酯酶阴离子部位相结合，生成磷酰化胆碱酯酶和复合物。继而裂解为磷酸肟，同时使胆碱酯酶游离出来，恢复其水解乙酰胆碱的活性。,胆碱酯酶被抑制的时间过长(超过36h)，酶已“老化”，此时，酶复能药已难于使其活性恢复。因此，主张早期应用、足量给药。,碘解磷定(PAM）剂量过大或注射过速可引起视力模糊、复视、眩晕、乏力、心动过缓，严重者可发生阵挛性抽搐，甚至引起呼吸衰竭。忌与碱性药物配伍。对碘过敏者及氨基甲酸酯类农药中毒者禁用。,1、有机磷农药：与AChE的羟基结合，从而抑制AChE的活性。2、氨基甲酸酯类农药:与AChE的羧基结合，从而抑制AChE的活性。故AChE复活药不能恢复AChE的活性，反而抑制AChE的活性，故禁用。,有机磷农药的中毒症状与氨基甲酸酯类农药中毒症状基本一样，要详细问病史（有机磷农药有特殊气味：大蒜味）两者急救共同点：均可用SB洗胃、应用阿托品。不同点：有机磷农药用AChE复活药，而氨基甲酸酯类禁用,氨基甲酸酯类抑制AChE活性较轻，故阿托品用量较少。氨基甲酸酯类农药：克百威（呋喃丹）、异丙威（叶婵散）等。,拟除虫菊酯类杀虫剂：毒性较前两者小，本类中包括溴氰菊酯（敌杀死）、氯氰菊酯（兴棉宝）、戊氰菊酯（速灭杀丁）等绝大多数灭蚊、蟑螂的气雾剂及蚊香均为拟除虫菊酯类杀虫剂。国家规定拟除虫菊酯类杀虫剂 可用作灭蚊、蟑螂的气雾剂及蚊香。,曾有报道：不法厂家用有机磷农药作灭蚊及蟑螂的气雾剂，导致一新生儿中毒并脑瘫。（国家禁止应用）有人应用速灭杀丁捕杀虾、鱼,其氰基影响机体细胞色素c及电子传递系统，使脊髓神经膜去极期延长，出现重复动作电位，兴奋脊髓中间神经元和周围神经。它对人畜毒性较小。重症中毒者也可使人惊厥、呼吸困难、心悸、血压下降甚至昏迷，无特效解毒药。可对症治疗。排毒宜先用24碳酸氢钠液或肥皂水等碱性液体，以利毒物分解破坏。,氯磷定(PAM Cl)：可肌注 或静注（碘解磷定：不能肌注）不良反应较碘解磷定少，偶有嗜睡、眩晕、恶心、视物模糊，但和碘解磷定一样如用量过大或注射过快可致呼吸抑制、抽搐。（故目前较碘解磷定常用）,解磷(复方)注射液组成：阿托品氯解磷定贝那替秦对有机磷酸酯类中毒引起的M样、N样和中枢神经系统症状均有较好的对抗作用。注射后起效快，疗效较显著。,疗效较显著的原因：贝那替秦（苯那辛）与阿托品一样，均为M受体阻断药，但其较阿托品易进入中枢神经系统，迅速缓解中枢神经系统症状，故疗效较显著。故贝那替秦称为中枢抗胆碱药，阿托品称为外周抗胆碱药。,有人将阿托品氯解磷定，分开应用的治疗方法称为传统疗法，而将阿托品氯解磷定贝那替秦治疗方法称为现代疗法，应用该方法时，死亡率明显低于传统疗法。,新斯的明、毒扁豆碱中毒时，因它们抑制胆碱酯酶的时间较短，故仅应用阿托品救治，而不用胆碱酯酶复活药。,第3节 有机氟类农药中毒的急救用药此类农药主要有氟乙酰胺(强力灭鼠剂、敌牙胺)、氟乙酸钠、甘氟等。因毒性太大现多已禁用。但临床上仍常见成批病人中毒报告。急救用药：乙酰胺(acetarnide，解氟灵）,第4节 氰化物中毒的急救药物氰化物的种类很多，其中以氢氰酸毒性最大。细胞内线粒体中的细胞色素氧化酶是细胞呼吸链的重要环节，氰化物抑制了该酶的活性，使其失去传递电子的作用，组织细胞不能利用氧而产生“细胞内窒息”。所以，氰化物中毒时静脉血鲜红。由于中枢神经系统对缺氧最敏感，首先受到损害。,中毒后(致死量)可于6s内无任何先兆，大叫一声突然晕倒或在23min内呼吸停止而死亡，是“闪电样”中毒。故抢救必须争分夺秒，从现场立即给药。,一、抗氰化物中毒的主要药物 亚硝酸异戊酯 本品为挥发性液体，可吸入使用，显效快，但持续时间短。,亚硝酸异戊酯只能作为应急使用，应同时静注亚硝酸钠，并给予硫代硫酸钠作为供硫剂，在转硫酶作用下变成硫氰酸盐，随尿排出。在中毒现场立即用12安瓿（亚硝酸异戊酯）放于手帕中折断，用口、鼻同时吸入，每次吸30s，每2min 1次，直到静注亚硝酸钠,4一二甲氨基酚（4-DMAP)抗氰化物中毒的效果较亚硝酸异戊酯及亚硝酸钠好，恢复呼吸、知觉快。应尽快使用，早期、足量给药疗效较好，急救时用104二甲氨基酚注射液2ml肌注。随后用25硫代硫酸钠25ml静注。本品无明显副作用，不良反应少且轻，少数患者有眩晕、轻度头痛、血压及心率变化。,亚甲蓝(methyhhionium chloride，methylene blue，美蓝，次甲蓝，甲烯蓝)剂量不同产生的作用也不同。,1、高浓度时(510mgkg)，适合解救轻度氰化物中毒 2、低浓度时(12mgkg)：用于治疗高铁血红蛋白血症。高铁血红蛋白血症在药物与农药中毒中较常见，如亚硝酸盐、硝酸盐等。亚硝酸盐：外观与食盐相似，常用于建筑工程，部分酸菜中含量也较高,第5节 灭鼠药中毒的急救用药 灭鼠药的种类繁多，一般分速效和缓效。缓效灭鼠药可分为抗凝血性灭鼠药和不育药两类。抗凝血性灭鼠药目前较常用，主要有1,3一茚满二酮类和4羟基香豆素类。1,3一茚满二酮类如敌鼠、联苯敌鼠、氯苯敌鼠、杀鼠酮等。,抗凝血性灭鼠药主要通过干扰肝对维生素K的利用或直接损害肝小叶，抑制凝血酶原及凝血因子、V及的合成，影响凝血致活酶复合物的形成，使凝血时间或凝血酶原时间延长，同时破坏毛细血管壁的通透性，增加血管壁的脆性，引起出血。,抗凝血性灭鼠药中毒的特效药急救是：VitK1常用的另一种灭鼠药：敌鼠钠。其虽不属于香豆素类，但化学结构相似，也抑制机体对 Vit K的利用。特效药也是：VitK1,毒鼠强毒性大，国家禁止生产和应用，拥有者可被判刑。毒鼠强：商品名有“三步倒”、“一扫光”、“没鼠命”、“王中王”等，化学名称四亚甲基二砜四胺，简称“四二四”，无臭无味，白色粉末状，微溶于水。,口服中毒后于数分钟至半小时内发病，若不及时抢救，多于2小时内死亡。毒鼠强属神经毒性灭鼠剂，其毒性作用主要表现为兴奋中枢神经，具有强烈的致惊厥作用。文献报道其作用机理是拮抗-氨基丁酸(GABA)的结果。,治疗：1、早期使用苯巴比妥钠对毒鼠强致惊厥有拮抗作用。制止抽搐的药物宜以苯巴比妥钠首选。2、二巯基丙磺酸钠：原为重金属(汞中毒等）中毒的解毒药，偶然发现其对毒鼠强中毒有特效，应用后病死率明显降低。可同时给予维生素B6（主流观点：认为无特效解毒药）（但目前已逐步应用）,3、血液净化治疗（其他药物及毒物中毒也可用）。4、洗胃：予清水反复洗胃。其后可经胃管注入50%硫酸镁导泻，50g活性碳吸附残留的毒物。,第6节 药物中毒常用解救药物纳洛酮（naloxone,Na-L),为竞争性阻断阿片受体,用于吗啡类镇痛药急性中毒.也用于各种危重急症（包括各种农药中毒、药物中毒、酒精中毒、休克、心衰脑梗塞、急慢性呼吸衰竭 等）的治疗，有较好的疗效。,研究发现：病情严重时，脑内的内源性阿片样物质增多，可导致病情加重。纳洛酮能有效逆转这种物质的效应。,有人对84例昏迷患者给予纳洛酮0.81.2mg，根据病情随时用药直至清醒。给药1小时后，有73例患者临床症状有不同程度改善，呼吸、血压恢复正常，神志清醒，中毒性心衰也得到纠正。因此作者认为，对并发休克、心衰、呼吸抑制的患者，纳洛酮作为首选药，具有重要的诊断和治疗价值。,活性炭(药用炭，activated charcoal，medical carbomix)禁用于强酸、强碱等腐蚀性毒物中毒。意识丧失者慎用。,氟马西尼(flumazenil，anexate，安易醒)氟马西尼是第一个用于临床的苯二氮卓类拮抗药。其能阻断苯二氮卓受体，拮抗苯二氮卓类药物的作用。,1、对地西泮(安定)、劳拉西泮、咪达唑仑，替马西泮等苯二氮卓类中毒有特异性解毒作用。2、还能对抗苯二氮卓类药物的副作用(如呼吸、循环抑制),