药物不良反应之评估与通报作.ppt
藥物不良反應之評估與通報作業,國泰綜合醫院林惜燕,藥物不良反應之評估與通報,各國之藥物不良反應通報系統執行藥物不良反應評估與通報之標準作業規範（SOP）實例解說資料分析通報率之研究未來發展,各國ADR通報系統,英國：Yellow-card system（Committee on Safety of Medicines）PEM（prescription event monitoring）美國：FDA MedWatch歐洲：EMEA（European Medicines Evaluation Agency）世界性：WHO collaborating Center for International Drug Monitoring(The Uppsala Monitoring Center)UMC我國於87年7月成立全國藥物不良反應通報中心，並於北、中、南、東區各設區域級通報中心,行政院衛生署藥政處,表示ADR通報方向,表示藥品資訊傳方向,國內ADR個案通報流程(來自各醫療人員、廠商及民眾),各區域級ADR通報中心(北、中、南、東),個案編碼及建檔,初步評估及篩選,全國ADR通報中心,召開專家會議（嚴重案例）,資料彙整,衛生署藥政處,為何需要通報,為何需要通報,國泰醫院藥物不良反應工作小組組織,藥物不良反應工作小組任務,1.建立院內藥物不良反應通報原則及流程2.持續監測、評估、確認藥物相關之不良反應3.提出建議通報之案例，呈請藥事委員會主委裁決4.嚴重需快速通報之案例，由藥劑科主任向藥事委員會 主委報告後直接通報，並於最近一次會議中報告追認5.對醫療人員進行宣導、教育、以提高病患的照顧品質會議：1.每二個月召開一次會議2.必要時，主席可提請召開臨時會議,執行藥物不良反應通報之流程,醫師、藥師、護理人員辨識出ADR,填寫院內疑似藥物不良反應通報卡,藥劑科,病歷室,其他單位,資料之收集、評估、整理,確認因果關係,會診各相關科意見,藥物不良反應工作小組開會,是,填寫衛生署藥物不良反應通報表,決議是否需要通報,ADR通報中心,教育、預防,(將案例分類整理形成資訊變成預防方法),衛生署北區ADR通報中心,ADR之定義,WHO:any response to a drug which is noxious and unintended,and which occurs at doses normally used in man for prophylaxis,diagnosis,or therapy of disease,or for the modification of physiological function.FDA:1.an adverse event occurring in the course of the use of a drug product in the professional practice2.an adverse event occurring from drug overdose,whether accidental or intentional3.from drug abuse4.from drug withdrawal5.any significant failure of expected pharmacological action,ADR之定義,ASHP（American Society of Health-system Pharmacists）:Any unexpected,unintended,undesired,or excessive response to a drug that Requires discontinuing the drug（therapeutic or diagnostic）Requires changing the drug therapyRequires modifying the doseNecessitates admission to a hospitalProlongs stay in a health care facilityNecessitates supportive treatmentSignificant complicates diagnosisNegatively affects prognosis,or Results in temporary or permanent harm,disability,or death,Type A reactions,Extensions of the drugs known pharmacology;responsible for the majority of ADRsusually dose-dependent and predictable,but can be due to concomitant disease states,drug-drug interactions,or food-drug interactionsways to minimize such reactions:monitoring drugs with a narrow therapeutic window;avoiding polypharmacy when possible,Type B reactions,Idiosyncratic reactions,immunologic or allergic reactions;carcinogenic/teratogenic reactionsseem to be a function of patient susceptibilityRarely predictable usually not dose-dependentseem to concentrate in certain body systems such as liver,blood,skin,kidney,nervous system,and othersuncommon,generally very serious,can be life-threatening,Type B reactions,except for immediate hypersensitivity reactions,they usually take 5 days before the patient demonstrates hypersensitivity to a drugthere is no maximum time for the occurrence of a reaction,but most occur within 12 weeks of therapy,Allergic vs idiosyncratic reaction,Allergic reaction:an immunologic hypersensitivity,occurring as the results of unusual sensitivity to a drugidiosyncratic reaction:abnormal susceptibility to a drug that is peculiar to the individual,Case 1:Imipramine,15 month-old boy,suffered from cons disturbance frequent seizure-like movementBrain CT was performed,mannitol IV was used under the impression of brain edemaCons disturbance was not improvedTransferred to our ER,admitted to NCUFell down from 30-40cm height chair 4 days ago(no seizure,no cons disturbance,no vomiting or irritable crying)EKG:QRS prolongation,QTc wideningImipramine level:1389g/l（therapeutic range:150-250,toxic level:500）,Case 2:acetaminophen,22 y/o lady,suffered from migraine since her childhood,it became worse 5-6 years ago,acetaminophen was given since then at LMDShe stated that she took more than 10 tablets per dayAbout one week ago,nausea,vomiting and diarrhea attacked her for 1 day,then subsidedBut the condition became serious,she was send to ERGOT/GPT：6058/8732HBS Ag,anti HBC-IgM,anti HCV,anti HAV-IgM：（-）Abdominal echo：fatty liver,hepatomegalyConcurrent medication：unknown,Case 3：metronidazole-peripheral neuropathy,50 y/o man,brain CT revealed brain abscess,treated with ceftriaxone,penicillin G,metronidazole Metronidazole 2g/d was stopped after a total of 43 days15 days later,patient complained numbness of limbs,no headache,no nausea/vomiting,no diplopia,no definite neurologic signNumbness of the hands improved 10 months later,but short-stocking like numbness of the feet persistedNo other causes of peripheral neuropathy were found:alcoholism,amyloidosis,cancer,DM,heavy metal toxicity,hypothyroidism,malnutrition,medicines（amiodarone,cisplatin,ethambutol,hydralazine,isoniazid,nitrofuratoin,phenytoin,）,Ketoconazole hepatitisCase 4:女性，36 歲，曾於 89 年 5月因急性肝炎入院，當時致病因子不明。患者於 90年 11 月再度因急性肝炎住院治療，排除病毒性肝炎之可能，佐以肝臟切片檢查，結果符合藥物引起肝炎之診斷。回顧其用藥史發現，兩次肝炎事件發生之前，病人皆因念珠菌陰道炎，而有口服 ketoconazole。停用 ketoconazole後約 2 個月，患者之肝功能恢 復至正常。Case 5:女性，45 歲，因灰指甲而口服 ketoconazole。開始用藥後約 2 個月，患者出現茶色尿、黃疸、噁心，及食慾不振等。住院期間有排除 A型肝炎、B型肝炎及 C型肝炎病毒之感染。肝組織切片，結果為中度的肝門周圍以及 小葉的發炎、壞死，及纖維化。停用 ketoconazole後約 3-4 個月，患者之肝功能恢復至正常。,Case 6:女性，42 歲，曾於 90年 11 月因急性肝炎入院，當時有排除 C型肝炎病毒、Epstein-Barr氏病毒之感染。患 者於 91年 4月，再度因急性肝炎住院，期間有排除 A型肝炎、B型肝炎及C型肝炎病毒之感染，另排除自體免疫性 疾病。回溯病史得知，兩次入院之前，病人皆因念珠菌陰道炎，曾口服 ketoconazole數日。停用 ketoconazole後約 1-2個月，肝功能恢復至正常。Case 7:女性，49歲，本身為慢性 C型肝炎患者，規則性使用 interferon及 ribavirin治療中。於 91年 4月因念珠菌陰 道炎口服ketoconazole共 3天，之後，出現全身無力、噁心、茶色尿，及肝功能異常等而入院治療。Case 8:女性，42歲，急性肝炎入院之前，長期口服 ketoconazole（約 3個月）來治療灰指甲，此外，另有併用不知 名的中藥來緩解便秘症狀。住院期間有排除 A型肝炎、B型肝炎及 C型肝炎病毒之感染。停用 ketoconazole後約 3-4個月，患 者之肝功能恢復至正常。,如何辨識可疑之ADR,病患的陳述是重要的資訊,要重視任何的抱怨要有病人完整的用藥史,包括是否服用成藥,中草藥,營養補充劑.(Acetaminophen-induced allergy、chronic use of OTC medication)不良反應之辨識通常是主觀的,要靠文獻之驗證,而且經常無法絕對確認因果關係,只能呈現相關性之大小.,如何辨識可疑之ADR,系統性的追蹤使用高危險性藥物的病人回溯性查訪使用解毒劑的病例發展內部電腦偵測系統最直接的方法是鼓勵醫療人員參與通報一旦懷疑,必須知會開處方之醫師,病例上務必詳細記載,完整的發生症狀、處理過程及預後,那些ADR病例需要通報,嚴重ADR（即使不確定因果關係，仍需通報）死亡危及生命導致病人住院造成永久性殘疾延長病人住院時間需要作處置以防永久性傷害造成先天性畸形其他,由誰負責評估及通報作業,臨床藥學組先行初步查閱病歷交給一位藥師處理，每位藥師輪流負責整理及報告依據ADR通報標準作業規範（SOP）進行不暸解之處隨時請教醫師、護理人員、藥師、醫檢師、病人或家屬會議之後，鼓勵將有意義之案例，撰寫成文章投稿,通報方式及機密性,每位病人使用一張表格，填寫後，以傳真或郵寄方式傳送至區域級通報中心務必填寫通報者姓名、電話、服務機構、地址，但病 人則以識別代碼呈現除非通報者特別要求，否則廠商可以得知通報者身份衛生署及ADR通報中心有責任維護病人及通報者權益，保持資料的機密性，不得擅自公開,ADR之發生率與醫療花費,Incidence of severe ADR in hospital inpatients：6.7%Incidence of fatal ADR：0.32%Occurrence of both serious and non-serious ADR：15.1%（Lazarou J,JAMA 1998）A 700-bed teaching hospital spends US5.6 million on ADR in a single year（Bates D,JAMA 1997）,藥物不良反應評估與通報之標準作業規範（SOP）,目的：訂定標準作業模式，確保通報流程順暢，提昇對病患的醫療照顧品質。準備項目：1.根據通報卡取得病人病歷號碼、懷疑發生藥物不良反應藥品、發生時間及不良反應症狀等基本資料2.磁碟片（內含臨床藥師記錄表、藥物不良反應評估表及衛生署藥物不良反應通報表等三檔案）,操作程序及注意事項,查閱病歷建立病患用藥檔案填寫臨床藥師記錄表，包括主訴、病人現況、過去病史、用藥過敏史填寫病患用藥記錄，儘可能列出發生ADR前後兩週內病患用藥史，以學名列出藥名列出相關的檢驗值、超音波、胃鏡、心電圖等檢查列出藥物不良反應發生後醫師之處理、Progression note 上有沒有記載此不良反應回顧用藥時間與不良反應發生的時間前後是否相符合,操作程序及注意事項,找尋與懷疑藥品發生此不良反應之相關文獻，作為驗證依據自CCIS Drug Evaluation中尋找懷疑藥品的相關ADR資料，注意文中所提的藥物劑量、用法、用藥期間、發生的不良反應和劑量是否有關、發生率、用藥多久後發生、多久後消退等。找尋相關文獻，最好是能找到相同或類似的案例報告，可列表比較異同。,操作程序及注意事項,找尋是否有可能發生具臨床意義的藥物交互作用自CCIS的drug interaction profile 輸入併用藥品，查閱是否為有意義的藥物交互作用，列為參考,操作程序及注意事項,4.填寫藥物不良反應報告表過敏史或藥物不良反應病史診斷懷疑藥物與併用藥物（檢視併用藥物是否也可能引起類似不良反應或藥物間有意義重大的交互作用）各藥物之不活性成份（色素、酒精、糖份、賦型劑）亦需留意藥物不良反應種類（不限單選可複選）藥物不良反應發生後之處理(若是停藥並加入解藥或其他藥物以矯正異常反應，請列出這些藥的名稱，並以粗體或斜線標示)藥物不良反應之嚴重性（若有加入解藥或其他藥物以矯正異常反應時，即屬有治療，可歸類為中度的藥物不良反應）,關於此不良反應,以前是否有確定之研究報告?此不良反應發生在投予懷疑藥物之後?停藥或投予拮抗劑後,症狀是否改善?再次投予懷疑藥物,不良反應是否再發生?是否有懷疑藥物以外之其他原因存在?給予安慰劑,此不良反應是否再發生?血中或其他體液之藥物含量是否已達中毒濃度?劑量的增減與不良反應的嚴重程度是否成正比?（對此病人而言）病人過去對此藥或類似藥是否曾發生類似反應?是否有客觀事實可證明此不良事件?,5.藥物不良反應可能性之評估（Naranjo CA）,操作程序及注意事項,6.填寫藥師的意見可依第二項所收集的文獻資料，整理比較後寫出藥師對本案例的看法，評估是否發生藥物不良反應根據藥品仿單或參考資料寫出使用該項藥物時應注意監測哪些事項,例如：對於初次使用Ticlopidine 之患者，應於開始用藥之初及三個月內，每二週檢測一次CBCs&WBC.對於初次使用Tapazole 患者，應提醒病人注意是否有發燒、喉嚨痛、異常出血、瘀血、疲倦、口腔黏膜發炎等症狀，並於使用兩週後檢測 CBCs，發現異常應立即停藥等.。,操作程序及注意事項,7.ADR工作小組會議會前預報 會議前一週舉行預報，2天前交臨床藥師記錄表與藥物不良反應評估表及整理的電腦書面報告 8.ADR工作小組會議案例報告每個案例報告10分鐘，討論10分鐘，每次3例9.會後兩天內交衛生署藥物不良反應通報表繳交衛生署藥物不良反應通報表電腦書面表格,實例解說,Losartan-acute hepatitis；shock；ARFFamotidine-visual hallucination and conscious disturbanceCarbamazepinediplopia,dizziness,vomiting（drug interaction）Selegiline or imipramine-hypoglycemia,ADR實例解說2.doc,（21%）,（8%）,（3%）,年齡的分佈,ADR型態分析,（43%）,（18%）,(13%),（10%）,（38%）,（19%）,（10%）,（9%）,ADR reporting,ADR reporting,ADR reporting,ADR reporting,通報率的研究,自動通報率相當低（1-10）醫師對通報作業的態度：醫師認為真正嚴重ADRs 在新藥上市時，已有充分的文獻報導幾乎不可能確認此不良事件是由某藥物引起的一定要確認其相關性才會通報某單一醫師所發現之ADRs，不可能對醫療知識有貢獻 Figueiras A et al.Medical care 1999 Aug,醫師對通報作業的態度,不確定是否藥物引起的(72%)ADR 是煩瑣的(75%)所發生的ADR 都是常見、眾人皆知的(93%)通報是官僚作為（36%）不知需要通報（18%）不知如何通報（22%）沒有足夠時間（38%）Eland IA,et al.British journal of clinical pharmacology 1999 Oct,臨床藥師對ADR案例的確認與通報的影響 schlienger RG,et al.Pharmacy Worldscience,1999 Jun,藥師對通報作業的態度,工作繁忙因果關係不易確認對通報缺乏信心擔心洩漏病人之秘密曾經接受訓練的藥師，通報的傾向較高資深藥師的通報傾向較高比較喜歡通報嚴重的、罕見的、及新上市藥品 Sweis D,Wong IC.Drug safety,2000 Aug Sweis D,Wong IC.Drug safety,2000 Aug,其他通報系統,SN/AEMS SYSTEM Special nutrition adverse event monitoring system is part of the center for Food Safety and Applied NutritionNon-prescription herbs minerals vitaminsdietary supplementsVAERSNational Vaccine Adverse Event Reporting System co-administered by DHHS（Department of Health Services）,FDA and CDC（Centers for Disease Control）,未來發展,醫療器材不良反應通報系統Pharmacogenetics：provides a rational framework to minimize the uncertainty in outcome of drug therapy and to evaluate drug safety and prevent adverse effects,
