荨麻疹诊疗新进展指南.ppt

荨麻疹诊疗新进展 烟台海港医院急诊科 王功军,荨麻疹是一种疾病，而非一种症状，症状相同，发病机制却异质性。风团A central swelling of variable size,almost invariably surrounded by a reflex erythema.Associated itching or,sometimes,burning sensationA fleeting nature,with the skin returning to its normal appearance.,分类：EAACI 指南,大体分类急性荨麻疹（病程小于6周）慢性荨麻疹（病程长于6周）,物理性荨麻疹寒冷性荨麻疹压力性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹震动性荨麻疹,其它胆碱能性荨麻疹血管性水肿荨麻疹性血管炎,European Academy of Allergy and Clinical Immunology,急性荨麻疹(Acute urticaria,AU),病因：过敏(Allergy),包括食物、空气中的吸入物（尘螨、花粉、真菌袍子等)，大部分AU能检测到食物或吸入物过敏原，阳性率为86%。说明AU是IgE介导的I型变态反应。临床特点:1.起病急，皮疹泛发。2.病程不超过6周，80%不超过2天。3.多为急诊就诊，占皮肤科就诊率不到30%。治疗：第二代抗组胺药物，糖皮质激素。如发生过敏性休克、腹痛、气道阻塞，应给与相应处理。,定义为风团、红斑、瘙痒，每天或几乎每天发作，病程超过6周。依发病机制不同分为三类：1.物理性荨麻疹:肥大细胞膜的缺陷对物理因素不耐受。2.胆碱能性荨麻疹。3.慢性特发性荨麻疹(Chronic idiopathic urticaria,CIU),慢性荨麻疹(Chronic urticaria,CU),物理性荨麻疹,寒冷性荨麻疹：皮肤肥大细胞（Mast cells)膜对冷不耐受压力性荨麻疹：Mast cells细胞膜对外界压力不耐受热性荨麻疹：Mast cells细胞膜对外界压力不耐受日光性荨麻疹：Mast cells细胞膜对日光不耐受（属热性荨麻疹）人工荨麻疹：Mast cells细胞膜对划擦不耐受，和压力性荨麻疹没有实质性区别。震动性荨麻疹：Mast cells细胞膜对震动不耐受,胆碱能性荨麻疹,主要由于运动、受热、精神紧张、进食热饮或酒精饮料后，躯体深部温度上升，皮肤神经末梢释放乙酰胆碱作用于肥大细胞而发病。表现为受刺激后数分钟出现直径2mm左右的圆形丘疹性风团，周围有程度不一的红晕，有时仅有剧痒而无皮损。自觉瘙痒、麻刺感或烧灼感，安静、凉爽环境内很快消退。偶伴发乙酰胆碱引起的全身症状（如流涎、头痛、脉缓、瞳孔缩小及痉挛性腹痛、腹泻）。以1:5000乙酰胆碱做皮试或划痕试验，可在注射处出现风团，周围可出现卫星状小风团。,定义：风团、红斑、瘙痒，每天或几乎每天发作，病程超过6周，找不到已知食物、药物、感染、物理、化学、吸入物、精神因素、内分泌因素、遗传因素、自身免疫性内科疾病（如红斑狼疮）等诱发因素。为常见的慢性难治性疾病之一，平均病程约为3-5年，病程长者达30-40年。该病虽不威胁生命，但常散发于躯干上部和上肢，互不融合和一些公认的慢性严重疾病一样，严重影响患者的生活质量。,慢性特发性荨麻疹(Chronic idiopathic urticaria,CIU),Causes of CIU,CIU患者检测不到明确的过敏原，因此，经典的I型变态反应理论不能充分解释CIU发病机制。30%-60%患者自身血清实验（ASST）阳性，提示血清内存在某种介质，通过非抗原途径活化肥大细胞。ASST阳性的CIU患者抗FcRI抗体和抗IgE抗体阳性率分别为63.67%和24.67%。因此，ASST阳性的CIU 实际上就是自身免疫性荨麻疹（Autoimmune urticaria）。,Causes of CIU,抗原进入机体刺激B淋巴细胞产生特异性IgE,细胞因子刺激B淋巴细胞产生抗FcRI抗体和抗IgE抗体（主要为 IgG）,与肥大细胞表面IgE 或FcRI结合,肥大细胞致敏,CIU为一种抗FcRI抗体或抗IgE抗体介导的自身免疫性疾病,特异性IgE FC段与真皮肥大细胞结合,细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、缓激肽等炎症介质,红斑、风团,再次接触抗原,肥大细胞,Hp感染与CU发病关系,以往的研究：部分Hp感染的CU患者经抗Hp治疗后，症状可改善或完全缓解。抗Hp抗体可活化肥大细胞释放组胺，导致CU发病？CU患者血清具有刺激HMC细胞释放组胺的作用。,目前研究证实：进一步研究证实，部分Hp感染者中抗FcRI抗体和抗IgE抗体阳性，抗FcRI抗体4%，抗IgE抗体3%。而抗Hp抗体(IgG)孵育HMC细胞，无活化HMC细胞释放组胺作用。抗Hp抗体与CU发病无直接相关关系。,Hp感染与CU发病关系,因此，Hp感染的CU中一部分归因于血清中存在针对肥大细胞自身抗体(抗FcRI抗体或抗IgE抗体)，属慢性自身免疫性荨麻疹(CAU)。另一部分则可能HP可分解食物中某些成份，产生组胺释放因子或引起胃粘膜炎症后屏障功能受到破坏，使大分子过敏物质通过胃粘膜等进入体内，导致组胺的释放，使患者长期处于过敏状态。,Hp感染与CU发病关系,抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身免疫性荨麻疹的关系,以往的研究：慢性荨麻疹患者血清TGAb水平高于正常人。针对甲状腺疾病治疗可改善或治愈慢性荨麻疹。TGAb阳性的慢性荨麻疹患者也存在ASST阳性等。,4.Mozena等利用CAU患者血清孵育肥大细胞，证 实具有刺激肥大细胞释放组胺的作用，因此认为 TgAb是CAU的致病抗体。,抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身免疫性荨麻疹的关系,目前研究证实：用TgAb阳性CAU患者血清孵育HMC细胞能够释放组胺。但进一步使用TgAb孵育HMC细胞却不能活化HMC细胞释放组胺，说明TgAb在CAU发病中不起作用，这些患者血清中存在另外的组胺释放因子。,抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身免疫性荨麻疹的关系,4.研究已经证实了TgAb阳性的CAU患者血清 中时存在抗FcRI抗体或抗IgE抗体，而这2种抗体已经明确可活化HMC细胞释放组胺，导致CAU发病。5.TgAb阳性的CAU患者抗FcRI抗体和抗IgE抗体阳性率分别为58%和26%。,抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身免疫性荨麻疹的关系,6.另外，研究也发现16%的CAU患者没有检测到抗FcRI抗体或抗IgE抗体阳性，我们认为可能是这部分患者的ASST存在假阳性，本不属于CAU，或实验的其它步骤存在误差所致。,抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身免疫性荨麻疹的关系,B淋巴细胞刺激因子对慢性特发性荨麻疹患者抗FcRI抗体和抗IgE抗体产生的影响,BlyS是由Moore等于1999年首次发现并克隆的肿瘤坏死因子家族成员，主要表达于单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞和中性粒细胞等骨髓源性细胞，是B淋巴细胞生长、发育和分化中起重要作用的调控因子，异常的BlyS高表达可引起免疫失衡，导致免疫性疾病。,B淋巴细胞刺激因子对慢性特发性荨麻疹患者抗FcRI抗体和抗IgE抗体产生的影响,B淋巴细胞刺激因子(B lymphocyte stimulator,BlyS)能否刺激慢性特发性荨麻疹(Chronic idiopathic urticaria,CIU)患者B淋巴细胞产生抗FcRI抗体或抗IgE抗体导致CIU发病？,B淋巴细胞刺激因子对慢性特发性荨麻疹患者抗FcRI抗体和抗IgE抗体产生的影响,目前的研究发现：CIU患者血清BlyS、抗FcRI抗体和抗IgE抗体水平均显著较正常高。通过检测不同浓度BlyS刺激B淋巴细胞，培养液中抗FcRI抗体和抗IgE抗体水平，验证了BlyS与两种抗体在CIU患者血清和B淋巴细胞培养液中均具有正相关性。同一CIU患者样本血清和其B淋巴细胞BlyS体外刺激后几乎可以检测同样的抗体，平均检出符合率达92.82%。,CIU患者可能由于先天易感性遗传因素，体内存在针对IgE或IgE受体的B细胞克隆，在高水平BlyS的刺激下可增殖分化，产生抗FcRI抗体或抗IgE抗体，导致CIU发病。,B淋巴细胞刺激因子对慢性特发性荨麻疹患者抗FcRI抗体和抗IgE抗体产生的影响,B淋巴细胞,抗FcRI抗体和抗IgE自身抗体,肥大细胞释放组胺,组胺靶器官（真皮血管）,糖皮质激素、免疫抑制剂,抗组胺药物、白三烯抑制剂,BlyS,慢性荨麻疹是过敏吗？慢性荨麻疹为什么难治？应该怎样治疗？单纯使用抗组胺药物能获得满意的疗吗？应该怎样治疗？,建议询问的14个问题 EAACI 指南(2008),1、发作时间2、发作频率和持续时间3、每日发作情况（变化）4、在周末、节假日、旅行时发作5、风团形状、大小和分布6、是否伴有血管性水肿7、伴随症状，如疼痛、瘙痒等 8、有无荨麻疹和AD的家族史,9、过敏、感染、内脏疾病等病史10、心理、精神相关病史11、有无外科植入物12、胃肠道疾病，如嗳气、反酸、腹胀等13、物理因素或运动可否诱发14、用药史（如NSAIDS、ACEI)、接种史,2009 John Wiley&Sons A/S Allergy 2009:64:14171426,风团,血管性水肿,24h？,伴随风团？,活检：血管,6周？,荨麻疹性血管炎,调查表/物理实验,物理性荨麻疹,其它类型荨麻疹,慢性荨麻疹,急性荨麻疹,调查表/压力实验：是合适的压力？,迟发性压力性荨麻疹,HAE，AAE或慢性荨麻疹,2009 John Wiley&Sons A/S Allergy 2009:64:14171426,诊断：EAACI 指南(2008),荨麻疹的诊断实验室检查（1）,过敏原检测点刺试验、皮内试验特异性IgE检测IgG过敏原检测ASST,要慎重解读试验结果，一般体内试验意义更大，但是人工荨麻疹患者不宜进行,自身血清皮试（ASST）ASST是目前应用最多的检测组胺释放的活体试验敏感性约为70%，特异性为80%。ASST阳性提示存在自身免疫机制方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05 ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照，风团直径超过对照1.5mm即为阳性。ASST只是筛查诊断，不是确诊试验，确诊需要进行体外试验,荨麻疹的诊断 实验室检查（2）,其它实验室检查：血细胞分类计数、尿液分析、肝功能检查嗜酸性粒细胞检查（药物、食物或寄生虫感染）ANA、血沉检查口服食物添加剂负荷试验病损皮肤活检（除外荨麻疹性血管炎）补体C4检查,荨麻疹的诊断 实验室检查（3）,荨麻疹的诊断,详细收集病史:皮损特点/家族史/内在疾病/过敏史/用药史.,物理试验:冷/热/压力/紫外线/水/运动诱发试验/皮肤划痕试验.,辅助检查:血常规，CRP，ESR，补体，ASST,过敏原检测,感染,链球菌葡萄球菌耶尔森菌,自身免疫,抗FcRI抗体和抗IgE自身抗体自体血清皮试组胺释放实验,药物,非甾体抗炎药ACEI其他组胺释放剂,变应原,皮肤点刺试验低假变应原饮食,慢性荨麻疹治疗指南,（一）对症治疗,抑制肥大细胞炎性介质的作用：H1受体拮抗剂、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司特等）抑制肥大细胞释放炎性介质：肥大细胞膜稳定剂曲尼斯特、吡嘧司特（普利敏）、色甘酸钠。,2009 John Wiley&Sons A/S Allergy 2009:64:14171426,（二）病因治疗,停用可疑药物：NSAID，ACEI，吗啡类等避免各种物理性刺激：冷，热，压力，水等清除感染灶，治疗潜在疾病饮食治疗，注意食品添加剂、人工色素，减少摄入假性食物变应原（如蛋白胨等）糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、雷公藤、酶酚酸脂(骁悉）,2009 John Wiley&Sons A/S Allergy 2009:64:14171426,慢性荨麻疹治疗方法：EAACI 指南(2008),2009 John Wiley&Sons A/S Allergy 2009:64:14171426,关于新一代抗组胺药物,2009 John Wiley&Sons A/S Allergy 2009:64:14171426,Walsh GM,et al.Drug.2001;61(2):207236,新一代,第一代,第二代,羟嗪1955,苯海拉明1945,1945,1980,1997,扑尔敏1950,氯雷他定1986,阿司咪唑1981,特非那丁1980,西替利嗪1987,非索非那定左旋西替利嗪地氯雷他定2001,镇静类,非镇静类,酮替芬,依巴斯汀咪唑斯汀1996,传统,新型,抗组胺药的发展进程,慢性荨麻疹长期使用抗组胺药物长期的安全性,慢性荨麻疹病程绵延，医生根据个体化的原则，摸索到最佳控制剂量，长期使用。根据药物的半衰期和发疹时间决定服药时间和给药时间。长期使用抗组胺药物的副作用主要是食量增加，肥胖。,孕妇和哺乳期用药,新一代抗组胺药均属于较不安全的C类，应权衡利弊。,小儿的治疗,大部分新一代抗组胺药物未进行儿童的临床安全性实验。西替利嗪2岁以下、非索非那定6岁以下、氯雷他定12岁以下目前大部分临床医生首选第一代H1受体拮抗剂，但安全性可能远远低于新一代抗组胺药。EAACI 指南(2008)指出：小儿的一线用药应该与成人一致。,2009 John Wiley&Sons A/S Allergy 2009:64:14171426,例外的情况胆碱能荨麻疹还是首选第一代抗组胺药物,二线药物,白三烯受体拮抗剂：阿司匹林敏感的荨麻疹可考虑使用在慢性荨麻疹的治疗中疗效不确定主要有孟鲁司特、扎鲁斯特，普仑司特,三线药物,糖皮质激素-往往是慢性荨麻疹的必须治疗手段！环孢素A口服环孢霉素对抗组胺治疗和无效的荨麻疹良效！价格较高。其他免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麦考酚酸吗乙酯等均可用于治疗慢性自身免疫性荨麻疹。H2受体拮抗剂：临床疗效不确定。Omalizumab（奥马珠单抗）：目前临床研究证明对慢性自身免疫性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、寒冷性荨麻疹、日光性荨麻疹疗效显著。,谢谢！,