自身免疫性肝炎诊治.ppt
2023/8/23,1,非感染肝病诊疗中心主治医师医学博士孙 颖,自身免疫性肝炎诊治,2023/8/23,2,自身免疫性肝病（AutoimmuneLiver Diseases,ALD）,2023/8/23,3,组织学上出现界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润,1,常同时合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制剂治疗有效,高免疫球蛋白血症、自身抗体,自身免疫性肝炎概述(Autoimmune Hepatitis，AIH),多见于女性,2023/8/23,4,病因及发病机制,2023/8/23,5,AIH,遗传易感性,2023/8/23,6,组织学Histology,2023/8/23,7,肝腺泡,肝静脉终末支(terminal hepatic venule),界板limiting plate,肝小叶示意图,2023/8/23,8,HE染色的正常肝小叶,2023/8/23,9,特征性AIH组织学表现,典型AIH病理表现,2023/8/23,10,界面性肝炎示意图,Plasm cell infiltration,2023/8/23,11,Fig.1.界面性肝炎（Interface hepatitis）HE染色;x 200.,不是AIH的特异性病理表现,2023/8/23,12,Fig.2.浆细胞浸润（Plasma cell infiltration），HE染色，x 400,2023/8/23,13,Fig.3.玫瑰花结（Hepatocyte Rosettes），HE染色，,2023/8/23,14,临床表现Clinical Manifestations,约有13的病例发病后类似急性病毒性肝炎；近2/3的患者起病缓慢，类似慢性病毒性肝炎表现。少数患者可发展为肝衰竭,2023/8/23,15,临床表现Clinical Manifestations,肝外表现：持续发热伴急性、复发性、游走性大关节炎；满月面容、痤疮、多体毛、皮肤紫纹；甲状腺炎和肾小球肾炎等表现。合并肝外表现时，多提示疾病处于活动期。,2023/8/23,16,AIH 分型,2023/8/23,17,重叠综合征Overlap Syndromes,Czaja A J Ann Intern Med 1996;125:588-598,2023/8/23,18,自身抗体系列及自身免疫性肝病确认试验（9项）,2023/8/23,19,2023/8/23,20,2023/8/23,21,核板核膜核孔复合物组成,核包膜结构,（由80100种不同的蛋白质组成）,核孔复合物,2023/8/23,22,抗核抗体,抗核抗体：是指能与细胞核成分或细胞核成分相同的物质发生反应的抗体。细胞核内含有DNA、RNA、碱性组蛋白、非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等复杂的化学物质。细胞核内复杂的抗原成分决定抗核抗体的多样性，构成抗核抗体谱。,2023/8/23,23,提示原发性胆汁性肝硬化抗体,抗线粒体抗体2型抗体（AMA-M2）抗重组M2融合蛋白抗体（3E/BPO)核点型靶抗原蛋白（SP100）（抗核点抗体）在AMA阳性PBC患者中，阳性率约20%；在AMA阴性PBC患者中，阳性率约60%。核点型早幼粒细胞白血病蛋白（PML）（抗核点抗体）90%PBC患者可同时检测到抗PML抗体和抗SP100抗体 核膜型特异性相关的核孔复合体组分（GP210）（核包膜蛋白抗体）,2023/8/23,24,提示 I 型自身免疫性肝炎抗体,抗核抗体(anti-ANA)抗平滑肌抗体（anti-SMA),2023/8/23,25,提示 型自身免疫性肝炎抗体,抗肝肾微粒体-1型抗体（LKM-1）抗肝细胞溶质抗原-1型抗体(LC-1),2023/8/23,26,提示 型自身免疫性肝炎抗体,抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（SLA/LP）,2023/8/23,27,诊断Diagnosis of AIH,排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病；转氨酶显著异常；高球蛋白血症，球蛋白正常上限1.5倍；,2023/8/23,28,诊断依据Diagnosis of AIH,血清自身抗体阳性，ANA、SMA或LMK-1抗体滴度1：80(儿童1：20)；肝组织学见界面性肝炎、汇管区大量浆细胞浸润，而无胆管损害、无肉芽肿等病变；女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效。,2023/8/23,29,2023/8/23,30,2008年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的AIH诊断标准,Hennes EM,Zeniya M,Czaja AJ,Pares A,Dalekos G,Krawitt EL,et al.Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis.Hepatology 2008;48:169-176,2023/8/23,31,治疗Treatment,2023/8/23,32,2010美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,Manns MP,Czaja AJ,Gorham JD.et al.American Association for the Study of Liver Diseases.Diagnosis and management of autoimmune hepatitis.Hepatology.2010 Jun;51(6):2193-213.,2023/8/23,33,2010美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,绝对适应症：适用于AST10ULN；AST 5倍正常值，且球蛋白 2ULN;组织学上显示桥接坏死或多腺胞坏死；免疫抑制剂治疗可用于无症状成年病人,但应权衡治疗风险；,2023/8/23,34,2010美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,相对适应症：具有乏力、关节痛、黄疸的患者；血清AST和/或IgG低于绝对适应症标准；组织学显示界面性肝炎的患者；骨质减少、精神异常、高血压、糖尿病、血细胞减少症患者；,2023/8/23,35,2010美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,禁忌症：血清AST和IgG正常或接近正常的无症状患者；静止期肝硬化或轻度的门脉区肝炎；硫唑嘌呤不能用于患有严重血细胞减少症的患者（如白细胞低于2.5 x 109/L或PLT低于50 x109/L），或已知硫嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏的患者；有椎体压缩、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血压患者已知不能耐受泼尼松或硫唑嘌呤治疗的患者。,2023/8/23,36,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略,2023/8/23,37,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略,成人AIH泼尼松/等剂量泼尼松龙单一治疗：第1周泼尼松60mgd；第2周40mgd；第3周30mgd；第4周30mgd第5周及以后20mgd 维持治疗,2023/8/23,38,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略,优先选用单一泼尼松/或等剂量泼尼松龙治疗的患者包括：血细胞减少症；硫嘌呤甲基转移酶缺陷的患者；孕妇，肿瘤，要求短期治疗的患者。,2023/8/23,39,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略,2023/8/23,40,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略,联合治疗（为提高疗效及减少不良反应通常应首选二者联用）：第1周泼尼松30mgd+硫唑嘌呤50mgd；第2周泼尼松20mgd+硫唑嘌呤50mgd；第3周泼尼松15mgd+硫唑嘌呤50mgd；第4周泼尼松15mgd+硫唑嘌呤50mgd；第5周及以后泼尼松10mgd+硫唑嘌呤50mgd 维持治,2023/8/23,41,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略,优先选择联合治疗的患者包括：绝经后妇女，骨质减少，脆性糖尿病；肥胖症，高血压，痤疮，情绪不稳定患者。,2023/8/23,42,预后（Prognosis）,2023/8/23,43,预后（Prognosis）,10 year mortality 90%,3 year mortality 50%,6 month mortality 40%,炎症程度G 3-4,82%progress to cirrhosis in 5 years,5 year mortality 58%,2023/8/23,44,预后（Prognosis）,
