羊水栓塞的早期识别与诊治.ppt
张 军,羊水栓塞的早期识别与处理,内 容,1.病例特点,2.病因分析,3.抢救要点,4.总结汇总,羊水栓塞,羊水栓塞,羊水栓塞发生率,约70(6376)发生在分娩前2014年报道发病率为210万810万，孕产妇死亡率11一44存活的母亲(约85)和新生儿(约50)有不同程度的神经系统相关后遗症,羊水栓塞高危因素,高龄剖宫产、阴道助产前置胎盘、胎盘早剥子痫前期及胎儿窘迫宫颈裂伤、子宫破裂羊水过多、胎膜早破、多胎妊娠引产、产程过快（宫缩过强或强直性宫缩）羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关少数民族存在一个以上的高危因素时、发生羊水栓塞的概率更大,羊水栓塞病例特点,发生时间破水时（70%）高危因素有理由、减少干预C/S（19%）高危人群、高危因素（病因、动作）指证、避免高危动作产后（11%）高危人群,羊水栓塞病例特点,临床表现25%在1小时内死亡、发病突然严重血氧不足急性呼吸衰竭27%-51%（呼吸急促、气短、发绀）急性血压下降（13%-27%）抽搐（10%-30%）DIC-20%,羊水栓塞发病机制,病因（撕裂）子宫下段宫颈内膜静脉考虑羊水栓塞时宫缩剂应慎用病理生理学（两个潜在的致命过程）心肺衰竭DIC低血压、低血氧、低凝血因子,羊水栓塞典型的临床表现,第一阶段-肺动脉高压及休克为主羊水中所含有的大量血管活性进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛休克的特点为休克与出血的程度不成比例第二阶段-以凝血异常致产后出血为主（30min4h）第三阶段-以肾功能衰竭及多脏器功能损害为主明确救治目的、时机健康生存没有后遗症,羊水栓塞诊断（高度可疑）,急性发生的低血压或心跳骤停急性的低血氧呼吸困难、紫绀或呼吸停止凝血障碍有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据或临床上表现为严重的出血、无以解释上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的30分钟内出现的症状和体征不能用其它疾病来解释,羊水栓塞鉴别诊断,子痫抽搐DIC的检查一般无异常充血性心力衰竭有病史、有诱因、一般无抽搐、出血和肾衰表现脑血管意外有高血压病史；有头痛、头晕；突然昏迷；可发生偏瘫癫痫有抽风病史、有精神因素的诱因；一般无DIC和肾衰其它非DIC原因引起的产后出血一般可找到明确的病因、无凝血机制的改变血栓栓塞性疾病往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现；一般无出血,羊水栓塞处理原则,强调“早”呼吸道通畅通过各种途径供氧尽可能保持血氧饱和度接近100%维持循环有效的静脉通路有效的液体有用的药物纠正DIC,羊水栓塞评估项目,10分钟记录、30分钟再次评估神志血压心率呼吸、血氧子宫收缩出血量凝血状况尿量,羊水栓塞处理措施,1叫、求助上级医生、多学科（麻醉、ICU）、转会诊深静脉通道建立2告告知家属、病情危机3通道（两个）气道面罩吸氧48L/min、氧饱和度93%必要时气管插管尿道留置尿管、监测尿量静脉通道3条、至少一条深静脉通道,羊水栓塞的内科治疗,纠正肺动脉高压抗过敏抗休克（容量补充及血管活性药物使用）阻断DIC高凝状态及抗纤溶纠正酸中毒防止心、肾功能衰竭抗感染治疗,羊水栓塞纠正肺动脉高压,罂粟碱-对血管、心脏或其它平滑肌有直接的非特异性松弛作用。-30-90mg/d静脉推注，最大剂量300mg/L阿托品-可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢。-心率大于120次/分以上慎用-用法12mg加10%GS10ml静脉推注,抗休克药物,多巴胺-可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量-治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足患者的首选用药-用法用量：120ug/kg/min；升压作用从5ug/kg/min 开始。0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量：20ug/kg/min，,抗休克药物,肾上腺素-本品用于抢救过敏性休克-皮下注射或肌内注射0.51.0mg-静脉使用：从 配制：肾上腺素1mg+溶液250ml 15ml/h=1ug/min 1mg/1ml1NS 49 ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min 去甲肾上腺素-为1，2肾上腺素受体激动药，激动血管1受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部收缩。-用量：2-60ug/min，有效剂量多为4-10ug/min 配制：3支+5%GS 47ml 起始剂量1ml/h=2ug/min,防治DIC、继发纤溶,肝素-适应症：DIC早期（羊水栓塞发生十分钟内），血液处于高凝状态CT、PT、APTT缩短PLT和血浆凝血因子急骤或进行下降明显多发性栓塞现象顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征、常规抗休克治疗效果不明显,羊水栓塞的输血治疗,建议早期输注均衡比例血制品的损害控制复苏和出血控制应该考虑作为复苏的目标严重创伤血浆、血小板和红细胞比例为1：1：1已有的证据表明通过早期输注均衡比例的血制品和预防及纠正凝血障碍、控制复苏可以改善预后警告氨甲环酸应该用在那些纤溶亢进中、但不能应用在那些纤溶停滞的患者中,羊水栓塞输液原则,先晶体短期快速输入晶体常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液对于失血量估计 30%以上的患者，2000-3000 ml 的乳酸林格 20-30 分钟内输入是很有必要的。可以扩充血容量又可以为血制品的准备争取时间输液量应为出血量的 2-3 倍如果出血 2000 ml、原则上应补液 4000-6000 ml输注过程遵守先快后慢的原则先快速输入 2000 ml然后根据情况输血病情控制后将剩余的 3000-4000 ml 晶体再缓慢输入,羊水栓塞的注意事项,多巴胺与酚妥拉明同时应用时、多巴胺的剂量应适当增大、以防酚妥拉明降低肺动脉高压时出现血压下降抗过敏首选药为氢化可的松需用较大剂量、首次可用 500 mg静脉滴注每天用 1000 2000 mg、最少用 500 mg治疗AFE氢化可的松的疗效较地塞米松（dexamethason）好输氧应采用高浓度氧单纯用导管经鼻输氧无效果，必须用面罩或气管内插管，持续正压输氧抗凝药以肝素为首选静脉通路需至少保持两条通畅补液时先用晶体液纠正循环血容量在血压得以维持后、要限制液量以避免ARDS的出现推荐使用肺动脉导管监测血液动力学改变,羊水栓塞抢救成功的关键,早期识别、早期诊断一支训练有素的抢救队伍、明确的分工多学科参与的团队危重症抢救新技术的引入,羊水栓塞的预防,掌握催产素的应用指征人工破膜应在活跃早期进行、应在宫缩间歇时进行产力过强、急产时可给予宫缩抑制剂或镇静剂剖宫产时，应先吸羊水再出胎头严格掌握羊水穿刺指征及技术尽可能避免羊水污染对有诱发因素的产妇应提高警惕,羊水栓塞总结汇总,早、快（30分钟内）抗过敏阻断高凝状态容量补充、维持组织灌注血管活性药物阻断迷走神经反射目标（2个100、2个30）SBp100mmHg、HR100bpm、尿量30ml/h、HCT30%）,
