胸部损伤病人的护理.ppt
胸部损伤病人的护理,上海交通大学护理学院 傅丽娟,学习目标,学完本课后,你应该能够:了解胸部损伤的定义,分类 识记胸部损伤护理的相异性 识记胸腔引流管拔管指征及观察 应用胸部损伤的紧急处理 应用胸腔闭塞引流病人的评估和护理措施,解剖及生理,解剖：胸壁-胸椎、胸骨、肋骨-肌群、软组织、皮肤 胸部 胸膜脏、壁层 脏器心、肺、主动脉、奇、胸、食管、迷走神经、上腔作用：支撑保护内脏，参与呼吸功能生理：胸膜腔正常负压为-8-10cmH2O,胸部损伤（chest trauma）,定义：受各类因素的影响，使得包括胸膜的全层胸壁的完整性破损，造成胸膜腔与外界相通,暴力挤压、冲撞、钝器闭合性胸部损伤轻 重挫伤 骨折 气胸 血胸 心脏挫伤 肺爆震伤、创伤性窒息(Blast injury of lung)、(traumatic asphyxia),利器、火器开放性损伤（重）气胸 血胸 呼吸、循环损伤 衰竭、死亡,临床表现,胸痛呼吸困难咯血休克,诊断要点,根据外伤史结合临床表现对疑似血胸、气胸、心包腔积血的病人，可做胸膜腔或心包腔诊断性穿刺胸部X线检查可确定有无肋骨骨折、骨折部位合性质，有无气胸、血胸及肺委陷等病变,处理原则,非手术治疗：镇痛 预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 胸膜腔穿刺、封闭伤口、闭式引流术 补充血容量手术治疗 剖腹探查,胸部创伤的紧急处理,入院前急救处理 入院后的急诊处理,胸部创伤院前急救处理,原则：基本生命支持 维持呼吸通畅，给氧，控制出血，补充血容 量，镇痛 低血压 cvp、进行性血胸、胸腔闭式引流血量 300mlh-开胸手术cvp、颈静脉努张，心音遥远，心脏压塞，-开胸手术 严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理 张力性气胸需有活瓣的胸腔穿刺针或闭 式引流 开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口 大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难 者，予以人工辅助呼吸,胸部创伤院内急诊处理,急症室：穿透性胸部外伤重度休克 穿透性胸部外伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞 急症开胸指征：胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物,肋骨骨折(rib fracture),人群：中老年人分类：单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处 或多处骨折部位：多见第4-7肋骨骨折(长,薄)第1-3肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折断(肋弓)第11-12肋骨较少发生骨折(游离),病因,外来暴力：直接、间接老年人因咳嗽或喷嚏引起病理性骨折：肿瘤侵犯、营养不良,病理生理,单根或数根肋骨 有完整的肋骨支撑 呼吸功能影响不大 单处骨折 尖锐的肋骨端段向内移位 胸膜肺组织 气胸、血胸等 刺破肋间血管 出血 撕破A 喷射性出血 恶化多处多根肋骨骨折 前侧局部胸壁软化 反常呼吸运动 连枷胸 胸腔内压力不平衡 缺氧 二氧化碳潴留 功能衰竭,临床表现,症状：疼痛、咳嗽、咯 血;重者气促、呼吸困难、发绀、休克体征：压痛、肿胀、可 触及骨折断端及 骨摩擦感、反常 呼吸运动或皮下气肿诊断：X-ray,后果,纵隔扑动影响肺通气，导致体内缺氧和CO2滞留,静脉回流受阻，严重者可发生呼吸和循环衰竭,处理原则,闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发 症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压 包扎，处理合并症，建 立人工气道，预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术，抗感染,气胸(pneumothorax),概念：胸膜腔内积气多因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致分为：闭合性、开放性和张力性,分 类,闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸,闭合性气胸（closed penumothorax）,定义：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔临床表现：大量气胸者可出现胸闷、胸痛、气促、气管向健侧移位伤、侧听诊呈鼓音、呼吸音减弱或消失 X-ray：肺委陷、胸膜腔积气或积液处理原则：少量自行吸收 大量行胸膜腔穿刺抽气 胸膜腔闭式引流术,开放性气胸(open pneumothorax),定义：由刀刃锐气或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔经胸壁伤口与外界大气 相同，以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔,病理生理,患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失 肺委陷 两侧压力不等 纵隔移位 健侧肺受压 吸气时 健侧负压升高 纵隔向健侧移位 缺氧 呼气时 两侧压力差减小 纵隔扑动 静脉回流障碍 循环功能障碍,临床表现,症状：气促、发绀、呼吸困难、休克体征：可见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听到空气进入 伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部扣击呈 鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏向键 侧移位X-ray：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位,处理原则,紧急封闭伤口抽气减压清创缝合、胸膜腔闭式引流术剖胸探查吸氧、纠正休克、抗感染治疗,张力性气胸(tension pneumothorax),定义：又称高压性气胸(high pressure pneumothorax)临床表现：症状：呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁、昏迷、休克和窒息 体征：气管向健侧偏移，伤侧胸部饱胀，呼吸幅度 减小，可见皮下气肿；扣诊呈鼓音，呼吸音 消失 X-ray：胸膜腔大量积气，肺萎缩，气管等偏移至 健侧诊断：胸膜腔穿刺,处理原则,立即排气减压胸膜腔闭式引流术剖胸探查抗炎治疗,血胸(hemothorax),定义：胸部损伤引起胸膜腔积血。临床表现：*少量血胸（成人0.5L以下）：X示肋膈角消失*中量（0.5-1L）和大量（1L以上）出血：低血容量休克症 状，伴胸膜腔积液征象*血胸并发感染*胸部X线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位*诊断：胸膜穿刺抽出血液,血胸的影响 血容量减少休克 胸膜腔内集聚肺萎陷 凝固性血胸呼吸损害 感染脓胸,进行性血胸征象,脉搏、血压 输血、补液 HB、RBC、HCT 胸膜腔穿刺 胸腔闭式引流,治 疗,非进行性血胸 进行性血胸 凝固性血胸,心脏损伤(heart injury),心脏挫伤(cardiac contusion)临床表现：心前区疼痛，伴心悸，呼吸困难辅助检查：心电图、二维超声心动图处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、补充血容量、控制心律失常和心力衰竭,心脏破裂(cardiac rupture)临床表现：开放性损伤出血-休克-死亡；闭合性损伤低血容量-休克、颈静脉怒张、BECK三联症静脉压升高心博微弱、心音遥远动脉压降低Cardiac tamponade检查：心包穿刺和二维超声心动图处理：手术抢救,胸部损伤病人的护理,护理评估：健康史：一般资料、受伤史机体状况：生命体症、伤口气道情况，气管位置、反常呼吸运动、咳嗽、咯血量、次数辅助检查结果,胸部损伤病人的护理,护理诊断：*气体交换受损*心输出量减少*疼痛*潜在并发症：肺部或胸腔感染、心包填塞*恐惧,护理措施,现场急救：连枷胸：厚敷料加压包扎，消除反常呼吸开放性气胸：敷料封闭胸壁伤口积气多或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔引流维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，病情稳定者取半卧位，协助进行有效咳嗽，吸氧，防止并发症的发生，必要时行气管切开，应用呼吸机辅助呼吸病情观察：生命体征、神志、有无呼吸困难症状，有无气管移位和皮下气肿，中心静脉压和尿量，观察有无心包填塞的症状,护理措施,补充血容量，维持正常心输出量建立静脉通路补充液体，维持水、电解质平衡剖胸止血术减轻疼痛与不适：胸带固定、神经封闭、正确的咳嗽方法和遵医嘱应用止痛剂预防感染：加强体温监测；及时清创、缝合、包扎；预防肺部、胸部感染；抗生素治疗、开放性伤口注射破伤风抗毒素,护理措施,7.床边急救:心包穿刺、心包开窗探查术、快速输血、心脏骤停床旁开胸8.心理护理 健康教育：急救知识急诊手术前指导 变开放-闭合、利器、问病史 护理指导：解释各类治疗的目的 体位（昏迷、休克、术后）训练腹式呼吸、有效咳嗽 出院指导：安全、复查、营养,胸膜腔闭式引流病人的护理,目的：引流胸膜腔内渗液、血液及气体重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置促进肺的膨胀,适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸切开胸膜腔手术后的 引流,胸腔闭式引流方法 引流装置 引流部位 引流后的观察 及处理 拔管指征,安置部位与方法,积液处于低位：腋中线和腋后线之间第6-8肋间 插管引流 积气向上聚集：在前胸膜腔上部引流，锁骨中 线第2肋间 脓胸：选在脓液积聚的最低位,胸膜腔引流的装置,单瓶水封式系统双瓶水封式系统三瓶水封式系统,胸膜腔闭式引流管的护理,保持管道的密闭严格无菌操作、防止逆行感染给予有效负压保持引流管通畅观察和记录拔管指征和方法,拔管指征和方法,指征：无气体液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时X-ray膨胀好，无漏气无呼吸困难方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿,
