胰岛素的分类及使用技巧.ppt
胰岛素的分类及使用技巧,四川省医学科学院.四川省 人民医院老年内分泌科 陈 平,主要内容,糖尿病的病理生理特点胰岛素的分类胰岛素的使用技巧 胰岛素的起始治疗 胰岛素的强化治疗 低血糖的预防与处理,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(U/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,餐后高血糖加速细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,2型糖尿病发病机理：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷,胰岛素 敏感性,胰岛素分泌,大血管病变,30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%,2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢受损 正常糖代谢,2型糖尿病的发生（经瑞典S.Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）,2型糖尿病高血糖的治疗流程,HbA1c,7%,.,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,胰岛素治疗的适应症,经生活方式干预和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者2型糖尿病合并急性并发症、严重的慢性并发症对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗,胰岛素的分类,胰岛素的分类,胰岛素的分类,人胰岛素和人胰岛素类似物的区别,临床试验证明：胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素。,胰岛素的使用技巧,-胰岛素的起始治疗,胰岛素的起始治疗适用人群,T1DM患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需要终生胰岛素替代治疗维持生命。与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，把胰岛素作为一线治疗药物。T2DM患者经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍7.0%时，就可考虑启动胰岛素治疗。在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因的体重下降是，应该尽早使用胰岛素治疗。,胰岛素起始治疗-基础胰岛素,B L S HS B,NPH,夜间,MEALS,口服药,早中晚,胰岛素起始治疗-基础胰岛素,夜间,B L S HS B,MEALS,甘精胰岛素,口服药,早中晚,胰岛素起始治疗-基础胰岛素,口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前注射中效或长效胰岛素，起始剂量为0.2U/kg体重。根据患者FPG调整胰岛素用量，通常3-5天调整一次，每次调1-4个单位直至FPG达标。FPG满意后，联合口服降糖药，改善餐后血糖。仅使用基础胰岛素时，不必停用胰岛素促泌剂。,空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性,空腹血糖可以预测餐后血糖的升幅降低空腹高血糖有效降低整体24小时血糖谱A1C越高，空腹血糖占整体血糖的比重越大空腹血糖是推动治疗达标 A1C7%的核心空腹血糖正常化是个体化治疗的先决条件,Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.Galloway JA et al,Horm Metab Res.1994,26(12):591-8Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.Skyler JS et al.Mosby 1998:108-116,时间(h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆葡萄糖(mg/dL),2型糖尿病患者（未治疗）,正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,2型糖尿病患者（来得时治疗后）,降低空腹血糖有效降低 24小时整体血糖即使餐后血糖相对于基础血糖的升高值不变，但其绝对值随着基础血糖的下降而下降。来得时降低空腹血糖,进而降餐后血糖,空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性,黎明现象和苏木杰现象,空腹高血糖的原因,降低空腹血糖的措施,避免低血糖反应，增加夜间药物的作用，减少晚餐中过多的脂肪摄入基础胰岛素是很好的选择。理想的基础胰岛素具有以下特点：平稳、无峰值，持续作用24h能模拟生理性基础胰岛素分泌有效控制空腹血糖，低血糖风险少,联合胰岛素治疗-2型糖尿病治疗指南,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),来得时（甘精胰岛素）的分子结构,1.Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.2.McKeage K et al.Drugs.2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 链,B 链,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”,第一个真正的基础胰岛素,来得时独特分子结构的意义,分子结构的改变使来得时的等电点趋向中性。在微酸的环境成溶液状态澄清溶液在 Ph中性环境形成细微颗粒，颗粒缓慢溶解、释放分子结构的改变增加了胰岛素六聚体的稳定性，六聚体分解为二聚体和单体的时间延长.,注射一次能真正作用24小时,来得时缓慢释放的机制,澄清溶液(pH 4.0)注射入皮下皮下(pH 7.4)注射后形成细微颗粒析出 细微颗粒缓慢溶解、释放六聚体缓慢逐渐分解为单体 作用时间持久达24小时,更好的模拟生理基础胰岛素分泌，真正作用24小时，平稳无峰的基础胰岛素类似物,Mauro Lepore,et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.Francesca Porcellati,et al.Diabetes Care.2007;30:2447-2452.,在20名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲交叉研究，通过24小时正葡萄糖钳夹试验，比较甘精胰岛素或NPH的PK/PD,来得时更符合指南推荐的理想基础胰岛素,在24名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲、交叉研究，患者分别接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗两周后，进行24小时正葡萄糖钳夹试验比较两者的PK/PD。,来得时的适应症,适应症需要胰岛素治疗的糖尿病（包括1型和2型）使用方案推荐1型糖尿病来得时与餐时胰岛素合用2型糖尿病单用来得时来得时与口服药物合用来得时与餐时胰岛素合用,Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.,来得时简单的起始方案,原先口服降糖药,原先NPH Qd,原先NPH Bid,预混胰岛素,来得时简单的剂量调整方案（123方案）,起始剂量,3天,2 U,3天,3天,3天,3天,2 U,2 U,2 U,2 U,首先锁定空腹血糖目标：FBG100mg/dl（5.6mmol/L）,Yki-Jarvinen et al.Diabetes Care 24 No.4,2001,FBG到100mg/dl（5.6mmol/L）每次增加2个单位 每3天一次,如果连续3天FBG100mg/dl,剂量增加 2U,时间,剂量(U/天),*如果连续3天FBG180mg/dl,剂量增加 4U,胰岛素起始治疗-预混胰岛素(1),胰岛素起始治疗-预混胰岛素(2),0,20,40,60,6,10,14,18,22,2,6 hrs,胰岛素剂量和进餐时间,38U,10U,Insulin conc.(mU/L),复杂、不符合生理模式的治疗方案！,餐后高血糖,两餐间低血糖,预混胰岛素作用曲线,夜间低血糖,胰岛素的补充治疗-预混胰岛素使用方法,起始剂量为体重/日，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4个单位，直至血糖达标。1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射。,胰岛素的使用技巧,-胰岛素的强化治疗,胰岛素的强化治疗,多次皮下注射基础+餐时胰岛素每日三次预混胰岛素类似物持续皮下输注（CSII）胰岛素泵,胰岛素的强化治疗适用人群,1.多次皮下注射：适用于在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖的患者。2.CSII：1型糖尿病；计划受孕或已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。,胰岛素的强化治疗-每日多次（1）,早,中,晚,夜间,R,NPH,R,R,B L S HS B,MEALS,R:优泌林R,诺和灵R;NPH:优泌林NPH诺和灵N,胰岛素的强化治疗-每日多次（2）,早,中,晚,夜间,超短,中效,超短,超短,B L S HS B,MEALS,中效,超短:优泌乐,诺和锐；中效:优泌林NPH，诺和灵N,胰岛素的强化治疗-每日多次（3）,早,中,晚,夜间,超短,甘精胰岛素,超短,超短,B L S HS B,MEALS,超短:优泌乐,诺和锐,胰岛素的强化治疗-CSII持续皮下胰岛素输注,基础给药,Pancreas Delivery,餐前峰值,胰岛素强化治疗注意点,如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意a)胰岛素增敏剂 二甲双胍INS：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类b)a-糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖c)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间,胰岛素的使用技巧-低血糖的预防与处理,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,低血糖的临床表现,糖尿病患者血糖3.9mmol/L为低血糖,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状,低血糖的常见危险因素,内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏低血糖和/或未察觉低血糖的历史肾功能不全（空腹40%作用）睡眠状态增加胰岛素敏感性积极强化血糖控制胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当未按时进食，或进食过少近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用酒精摄入过多后减少内源性葡萄糖生成胰岛代偿期（新发和早期糖尿病）,严重低血糖的预防,糖尿病教育（如自我血糖监测等）（2-4次/周）合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其他药物的相互作用）。,低血糖的处理：神志清楚者,15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）；15分钟复查血糖；血糖仍3.9mmol/L，再给以15g；血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物。,低血糖的处理：神志不清楚者,静脉推注高浓度葡萄糖 25g胰高糖素1mg IM或IV15分钟复查血糖血糖仍3.9mmol/L，再给以25g,谢谢！,
