肿瘤患者的营养治疗.ppt

肿瘤患者的营养治疗,相关概念,营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机 体功能乃至临床结局造成不良影响。,营养风险：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术 相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。,恶液质：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其 特点为慢性、进行性、不知不觉的体重下降，经 常伴有厌食、饱腹感和乏力等表现，且对营养治 疗不敏感或仅部分敏感。,*Bernstein IL,et al.Science,1980,209(4454):416,#Arigles JM.Eur J Oncol Nurs,20059:S39-S50,恶性肿瘤患者营养不良发生的普遍性,在诊断时，约有50%的患者已有体重下降*食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高*恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80%,*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2,恶性肿瘤患者营养不良发生的普遍性,营养不良定义：3个月内体重下降超过平常的5%,6个月内下降超过10%,恶性肿瘤患者营养不良发生的普遍性,恶性肿瘤患者营养不良发生的普遍性,我国肿瘤患者营养状况的现状,2010年“中国肿瘤住院患者营养不足、营养风险及营养支持情况调查”结果显示，全国住院肿瘤患者中营养不良率为28.0%营养风险发生率为40.2%营养不足率相关因素：消化道累及和中晚分期营养治疗率为42.3%，约一半为单瓶输注50%有营养风险的患者未予营养治疗,内脏和躯体蛋白质消耗，组织结构和器官功能受损患者放化疗耐受性下降增加宿主易感性易致多脏器功能衰竭生存质量下降,40%-60%患者死亡与体重丢失直接相关,恶性循环,体重丢失：肿瘤病人临床常见症状,肿瘤患者发生营养不良的原因及特点,*吴国豪，实用临床营养学第一版，上海:复旦大学出版社.2006:215,共同点：体重下降或食欲不振等消瘦：脂肪消耗过度,肌肉却得以保存肿瘤患者营养不良特点存在利用营养困难脂肪和肌肉同等丢失消瘦与摄食减少程度不符存在着由细胞因子介导的异常代谢单纯补充营养不能逆转恶液质的过程不能通过降低每日基本能耗来保存机体的蛋白质,肿瘤患者发生营养不良的原因及特点,肿瘤患者发生营养不良的原因及特点,在三大营养素的代谢异常中，最突出的是糖代谢异常,中晚期，尤其伴随体质量下降者的葡萄糖生成明显增加尽管葡萄糖更新加速，但机体对葡萄糖的利用能力却较差,脂肪动员增加，体脂丢失是又一特征,蛋白质代谢异常以总蛋白质更新率增加和 总蛋白质分解大于合成为特征,肿瘤细胞糖代谢特点,Warburg效应：有氧条件下，肿瘤细胞大量 摄取葡萄糖并产生乳酸的现象。,糖酵解,启动自主营养摄取,促进缺氧诱导因子1（HIF1)表达,细胞增殖，血管新生，躲避细胞凋亡程序,肿瘤细胞糖代谢特点,恶性肿瘤病人碳水化合物代谢障碍主要表现在葡萄糖转化增加和外周组织利用葡萄糖障碍，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。,糖代谢特点：肿瘤细胞通过糖酵解获取能量并与恶性程度、浸润和转 移能力相关；肿瘤细胞需要大量葡萄糖供应；肿瘤细胞的能量代谢具有葡萄糖依赖性，以葡萄糖为唯 一的能量底物。,肿瘤细胞蛋白质代谢特点,肿瘤病人蛋白质代谢改变主要表现为骨骼肌萎缩、低蛋白血症、瘦组织群下降、内脏蛋白消耗、蛋白质合成减少和分解增加、急性相反应蛋白合成增加明显、蛋白转化率升高、血浆氨基酸谱异常以及机体呈现负氮平衡。,肿瘤病人的脂肪代谢,宿主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加。肿瘤：缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用游离脂肪酸。宿主以脂肪作为主要能量来源,消耗机体脂肪，导致消瘦,营养治疗:营养支持+代谢调理营养支持：据病情需要采用包括静脉营养、肠内管饲途径补充热量和营养素，满足病人机体需要量的方法代谢调理：用药物、生物制剂、组织特异性物质来减少分解代谢,促蛋白质合成,发掘营养素药物作用的方式干预人体营养代谢营养治疗是肿瘤治疗学重要组分 将明显推动肿瘤治疗发生变化,营养治疗：肿瘤治疗重要手段,2011年CSCO肿瘤营养治疗专家委员会，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）最新肿瘤营养治疗指南，形成中国版专家共识。,如何进行营养风险筛查-NRS2002评分,NRS评分分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预（2A类证据）NRS评分分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查次（2A类证据）,癌症病人营养支持的准则(2002年美国肠外与肠内营养学会),癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人(B)营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(A)对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前714d实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险(A)营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施(A)营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用(B)营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和(或)吸收营养物的病人(C)终末期肿瘤病人通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗(A),恶性肿瘤病人的营养支持的目的,恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量,营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用；营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。,恶性肿瘤病人的理想饮食,高脂肪低碳水化合物富含不饱和脂肪酸及免疫物质高能量高蛋白富含各种维生素和膳食纤维,营养支持对肿瘤生长的影响,对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。,针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方,有关研究发现肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性，在体外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前体物质同型半胱氨酸，肿瘤细胞的分裂增殖受到抑制，而正常细胞则不受影响。大部分蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻滞于S后期和G2期，形成此时相的肿瘤细胞比例增多，同时G0期细胞比例下降；利用肿瘤细胞对某些营养底物代谢的特殊性，有目的地干扰肿瘤细胞周期，同时加用细胞周期特异性药物，既能够提高肿瘤化疗效果，又可以改善病人的营养状况和生活质量。由于肿瘤的多样性和细胞的异质性，目前针对肿瘤细胞代谢的特殊营养配方还停留在研究阶段，无法满足临床的需要。,针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方,近来，一些学者将肠内营养的目标放在恢复、维护和提高宿主的免疫功能上，尝试在标准肠内营养的基础上，增加一些物质，其中有精氨酸(Arg)、谷氨酰胺(Gln)、-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增强癌症病人的免疫功能，提高抗侵袭性治疗的能力，即所谓的“免疫营养”概念。,针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方,Arg参与免疫调节和一氧化氮的生成，一氧化氮对炎性细胞和肿瘤细胞有毒性作用；Gln是快速更新组织细胞代谢的能量来源、蛋白质合成和抗氧化物质形成的前体物质，尤其对肠道粘膜和免疫系统具有重要的意义。当人体处于应激时，自身合成的Arg和Gln量无法满足机体代谢需要，补充Arg可改善肝脏和肺的血流，减少肝脏的缺血/再灌注损伤。核苷酸是DNA和RNA的原材料，参与体内细胞的活动，缺乏时快速增殖的肠粘膜细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的增殖均相应减少。-3脂肪酸是细胞膜的主要成分之一。EPA可下调外周血单核细胞释放促炎因子，大剂量EPA可下调与导致恶液质有关的介质。,针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方,谷氨酰胺是肿瘤生长所必需的氨基酸，PN 营养液中加入谷氨酰胺代谢抑制剂异口恶唑醋酸(acivicin)，能减缓肿瘤生长；肿瘤细胞广泛存在生长抑素受体(SSTR)，生长抑素类似物奥曲肽配合PN，具有抑制肿瘤组织增殖作用。当肿瘤切除后，配合应用胰岛素、生长激素等合成代谢激素，有利于改善病人营养状况。,胰岛素治疗对癌肿恶液质的作用,Lundholm K，et al（瑞典）138例恶液质的胃肠恶性肿瘤患者，除用消炎痛、促红细胞生成素、营养支持等处理外，随机分组使用胰岛素(0.110.05 U/kg/d)或不用。应用胰岛素有助于碳水化合物摄入量、总体脂肪量，活动代谢效率，血清游离脂肪酸。瘦体组织保持稳定、肿瘤生长无影响。使用胰岛素可改善生存率(P0.03)。,Clin Cancer Res.2007 May 1;13(9):2699-706.,肠外营养可以提供充足的能量、氨基酸等营养物质，但无法替代食物对肠道的刺激和营养作用。,肠内营养(Enteral Nutrition,EN),经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点。原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,肠内营养优点,保持肠粘膜屏障 增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌 使代谢更符合生理，减少了肝胆并发症的发生,符合生理,易于消化吸收,抗原性弱,营养全面,价格低,安全,并发症少,方法简便,肠内营养支持的途径,经 口 或 鼻 胃 途 径;经 鼻 十 二 指 肠;经 鼻 空 肠;胃造瘘;空 肠 造 瘘。经皮内窥镜下胃造瘘(PEG,Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),肠内营养的分类,1,要素膳(Elemental diet)氨基酸为氮源以水解蛋白为氮源(Chemically defined diet，CDE)2,非要素膳(Elemental diet)匀浆膳(Homogenized diets)整蛋白为氮源(Intact protein-based NED)含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方3,组件膳(Module diet)4,特殊疾病应用膳食,品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸爱伦多含谷氨酰胺氨基酸百普素多种氮源来源85%短肽15%氨基酸,品名特点氮源药品能全素价格/热量较低酪蛋白能全力含膳食纤维酪蛋白安素含纤维、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白,非要素膳,要素膳,品名特点氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸专为肿瘤病人设计瑞代 专为糖尿病人设计食品益力佳低糖含纤维适合糖尿病病人益菲佳高能量密度，高脂低糖含20%MCT茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油,特殊类膳,食品纽纯素等热卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白纽纤素含纤维，等渗等热能酪蛋白力摄高蛋白，高铁，高钙酪蛋白鱼油多不饱和脂肪酸（）,组件膳,肠外营养液的制剂成分,非蛋白质热量：25-35kcal/kg/d（体重为理想体重）CHO：FAT7：3-5：5 葡萄糖：主要能源物质，3-4g/kg/d 是红细胞、白细胞、神经细胞等必需的能量物质，每日最低需要量为100-150g，在应激时，为减少高血糖带来的不良反应，每日供给量不超过200g。,肠外营养液的制剂成分,脂肪乳剂：1-1.5g/kg/d 占非蛋白质热量的30-50%LCT/MCT 氨基酸：肠外营养的唯一氮源 氮：热氮比：100-150kcal：1gN,肠外营养液的制剂成分,电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷。维生素：水溶性、脂溶性微量元素：复方注射液，含锌、铜、锰、铁、碘等。水胰岛素,单纯使用葡萄糖PN供能的问题,应激性高血糖 胰岛素抵抗、糖异生增加 应激性高血糖单一葡萄糖供能对机体的威害 1、加重血糖升高 肾性失水、渗透性脱水、肝脏脂肪 浸润 2、CO2 产生增加 增加肺呼吸、肝代谢负担 3、必需脂肪酸缺乏 抗感染能力降低、伤口愈合差推荐：葡萄糖是PN中主要的碳水化合物来源，一般占非 蛋白质热量的50%-60%1,为何要在PN中添加脂肪？,可以提供更高效的能量(9kCal/g)提供必需脂肪酸减少发热反应减少碳水化合物比例：降低呼吸负荷（糖作为单一能量会消耗大量O2并产生大量CO2）为细胞膜提供磷脂调节前列腺素和白三烯的合成,Carpentier Y 1993 Springer-Verlag,Berlin-Heidelberg,p157-174,1、1716年：william harvey循环系统2、1887年：handerer葡萄糖输入静脉（失血性休克）3、1911年：kansch葡萄糖输入静脉（外科术后）4、1940s：安全有效的蛋白质底物游离氨基酸5、1950s：深静脉穿刺技术6、1959年：Francis Moore热量氮最佳比7、1961年：脂肪乳剂的临床运用8、1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN9、1969年：Henry Randall设计出无渣饮食,营养支持的历史回顾,人类对肠外输入脂肪的探索,1665年，Christopher Wren从静脉给狗体内输注葡萄酒，出现了类似饮用葡萄酒的效果，这是“肠外营养”在历史上的首次使用（与Hook用显微镜发现细胞同一年）1712年，William Courten经静脉向一只狗输入未经乳化的天然橄榄油，狗迅速死于呼吸衰竭，推测可能是因为肺部脂肪栓塞1869年，Menzel和Perco安全地从皮下向狗输入脂肪，获得成功1900年，Paul Friedrich试图以同样的皮下方法给人体输入脂肪，但因局部极度疼痛而终止直到约半个世纪后，磷脂质乳化技术问世，才真正开启了脂肪乳制剂的大门,Wren C.Phil Trans R Soc London,1665.Courten W.Philos Trans R Soc.1712;27:485-500,.Menzel A,Perco H.Wien Med Wochenschr.1869;19:517-525.Friedrich P.Chirurgie.1904;73:507-516.,脂肪乳制剂的发展历程,Helfrick&Abelson首次将10%橄榄由脂肪乳用于一名5个月大的女婴。1944,首个物理混合中/长链脂肪乳在欧洲上市。1984,80%橄榄油+20%大豆油，在欧洲上市。1998,1961瑞典Wretlind教授率先研制出大豆油脂肪乳剂英脱利匹特。,1996首个鱼油脂肪乳制剂在欧洲上市。,2007新一代结构脂肪乳在中国上市。,脂肪乳的结构,脂肪酸是脂肪乳颗粒的主要成分，它们绝大部分以甘油三酯的形式存在脂溶性维生素和其它脂溶性物质与甘油三酯一起构成脂肪乳颗粒的核心乳化剂（如：磷脂质）均匀地分布于脂肪乳颗粒表面，可以保证脂肪乳颗粒在水中的完整性和稳定性脂肪乳颗粒直径约200-500nm，与人体内自然形成的乳糜微粒大小接近，区别在于外源性输入的脂肪乳颗粒表面并不含有脂蛋白,Waitzberg DL,et al.JPEN.2006;30(4):351-367.,脂肪乳在体内的代谢,进入体循环后，脂肪乳微粒从其它微粒中（如：LDL、HDL）获取载脂蛋白紧接着，脂蛋白脂肪酶（LPL）将其水解，释放出脂肪酸游离脂肪酸进入组织中，主要部分用于提供能量，同时参与机体各种生理过程,载脂蛋白,进入循环,脂蛋白脂肪酶,T=甘油三酯V=脂溶性维生素D=甘油二脂S=固醇类脂质,磷脂膜,Waitzberg DL,et al.JPEN.2006;30(4):351-367.,脂肪乳剂供能的特点,提供必需脂肪酸（EFAs）EFA携带脂溶性维生素，参与细磷脂膜 合成能量密度大 提供较高的非蛋白热量，减轻血容量负担等渗 避免肾性失水、渗透性脱水应激时利用率增高 有助于应激状态下的蛋白质合成氧化后CO2产生量少 不增加肺呼吸以及肝代谢负担 推荐：脂肪补充量一般为非蛋白热量的40%-50%，摄入量可达 1.01.5g/（kgd）,脂肪酸的分类：根据碳链长度,长链脂肪酸（LCFA）14个碳形成长链甘油三酯（LCT）中链脂肪酸（MCFA）碳链长度介于6至12之间形成中链甘油三酯（MCT）短链脂肪酸（SCFA）碳链长度介于2至4之间不被用于肠外营养,Wanten GJA,Calder PC.Am J Clin Nutr.2007;85(5):1171-1184.Waitzberg DL,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2006;30(4):351-367.,长链和中链脂肪乳剂的比较,LCT MCT 碳链长度 16 24 6 12 能量密度（kcal/g）9 9 渗透压 等渗 等渗 必需脂肪酸 有 无 肉毒碱 需要 不需要 氧化代谢率 快 更快 生酮作用 少 多 大量输注 安全 有毒性,英国的癌症恶液质的定义与分类的国际共识中首次提出，可将恶液质诊断分为三期：,终末期肿瘤患者的营养治疗,恶液质前期，即体重下降并存在厌食或糖耐量下降等；恶液质期，即个月内体重下降，或基础者体重下降，或有肌肉减少症者体重下降；难治期，即预计生存月，评分低，对抗肿瘤治疗无反应的终末状态。,终末期肿瘤患者的营养治疗,（）营养治疗可以提高终末期恶性肿瘤患者生活质量。（类）（）对于重度蛋白质-能量缺乏型营养不良、恶液质患者，单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未提高患者的平均生存时间及远期生存。（类）（）接近生命终点时大部分患者，只需极少量的食物和水来减少饥渴感，过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量。（类）（）对于终末期恶性肿瘤患者，不主张采用高能量营养治疗获得正氮平衡或氮平衡。（类）,（）积极营养治疗可以为抗肿瘤治疗提供时机和保障，两者联合应有益于生存质量提高和生存期延长。（类）（）确定营养素需要量，应当根据疾病状况、体重与身体成分组成、生理功能变化等进行个体化评估，制订合理化配方。（类）（）糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加食欲疗效确切。（类）（）无论肠内或肠外营养治疗患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水的症状和体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量；可根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（类）,终末期肿瘤患者的营养治疗,