肿瘤基础知识培训ppt课件.ppt

1,肿瘤基础知识培训,医学部Zhouhui仅供Roche内部培训使用,2,肿瘤基础知识,一、肿瘤流行病学二、肿瘤的发生和发展三、肿瘤学重要概念四、肿瘤的诊断五、肿瘤的治疗六、肿瘤治疗评估七、肿瘤的预防,一、肿瘤流行病学,4,肿瘤流行病学,肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布的规律，以及探讨恶性肿瘤在人群中流行的原因和条件，从而制定预防、控制和消灭恶性肿瘤的对策和措施的科学。,5,肿瘤流行病学,常用的指标发病率(incidence rate)：指一年中发生新病例数，常以10万分率/年表示患病率(Prevalence rate)：时点，时期中发生的新，老病例数死亡率(Mortality rate)：指一年中死亡病例数，常以10万分率/年表示流行病学研究方法描述性研究：死因回顾调查，全世界肿瘤流行情况分析性研究：生态学研究，病例-对照调查，队列调查实验和干预性研究理论研究,6,肿瘤种类肺癌大肠癌乳腺癌胃癌前列腺癌膀胱癌淋巴瘤白血病,发达国家(排名)454.6(1)389.2(2)347.9(3)333.0(4)177.2(5)148.2(6)116.1(7)82.7(12),发展中国家205.9182.9224.2336.458.671.2121.8105.5,发病数(1000),男15.88.8 3.212.67.35.24.33.3,百分比,女4.79.218.48.4 3.23.2 3.2,Data from World Health Organization,1990,常见肿瘤类型,7,癌症全球主要死亡原因,WHO报道：2005年全球死亡总数5800万，而全球癌症死亡人数达760万，占所有死亡人数的13导致癌症死亡的主要癌症种类为：肺 130万/年胃 100万/年肝 66万/年结直肠 65万/年乳腺 50万/年,8,肿瘤流行病调查 中国,Incidence The number of new cases of a specific disease(per year)Mortality The number of deaths of a specific disease(per year),9,中国常见肿瘤分布,乳腺癌散发分布鼻咽广东、广西、湖南、福建、江西食管癌河南、河北、山西胃癌西北及沿海各省（甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江等）肝癌东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东）肺癌京、沪、津、辽宁、吉林、河北等宫颈癌山西、内蒙、陕西、湖北、江西等大肠癌浙江和长江下游,10,肿瘤流行病学：人群分布,年龄性别：男女,但乳腺癌、胆囊癌、甲癌却相反职业：扫烟囱工人阴囊癌 苯胺染料工人膀胱癌种族：鼻咽癌 广东人 皮肤癌 白种人 口腔癌 印度人 胃癌 日本人,11,我国癌症死亡谱（一）（1990-1992）,12,我国癌症死亡谱（二）（1990-1992）,13,我国癌症死亡率变化（1984-1994）,14,我国癌症死亡率（1994）,二、肿瘤的发生和发展,16,什么是细胞？,细胞膜细胞核细胞质,17,什么是基因？,什么是DNA呢？Deoxyribo Nucleic Acid的缩写DNA是由基因组成的物质。基因是基本的遗传单位，是一种生命编码。基因存在于哪里？基因以排列的形式存在于细胞中的一种名叫染色体的物质中。染色体则存在于细胞的中心或者细胞核中。是谁发现了基因？孟德尔，豌豆试验,18,肿瘤的演变,正常细胞,变异细胞,突变细胞,肿瘤细胞,19,如：化学致癌物，放射物，激素,保护因素,诱发因素,肿瘤发生,外界因素（化学、物理、病毒），内部因素（遗传、内分泌）,遗传因素,肿瘤发生因素,20,肿瘤发生因素,外界因素 1.化学致癌因素 2.物理致癌因素 3.生物性致癌因素,内部因素 1.遗传因素 2.内分泌因素 3.机体的免疫状态 4.社会心理因素,21,致癌因素及其主要相关癌症,嚼食槟榔:口腔癌吸烟:肺癌芳香族化合物:膀胱癌亚硝基胺:胃癌 黄麴毒素:肝癌曰光照射:皮肤癌放射性碘:甲状腺癌放射线照射:白血病,石绵:间皮瘤、肺癌低纤饮食:大肠癌EB病毒:鼻咽癌、淋巴瘤B型肝炎病毒:肝癌人类乳头状瘤病毒:子宫颈癌埃及血吸虫:膀胱之鳞状细胞癌雌激素：乳癌、子宫内膜癌,22,肿瘤发生机制,是一种基因病，它是指细胞在致瘤因素作用下，基因发生了改变，失去对其生长的正常调控，导致异常增生。细胞核基因的异常可能是引发癌症的基本原因.致癌基因的活化或抑癌基因的缺乏均会导致癌症的发生可引发癌症的异常基因称为致癌基因可抑制癌症发生的基因称为抑癌基因,23,染色体突变，如缺 失,如：染色体 3,在一些肿瘤中染色体组结构显示有变化,遗传物质中基因的随机突变,正常细胞,致癌物质,开始,肿瘤细胞,肿瘤发生机制-基因突变,24,机体保护因素,DNA修复回复修复：最简单切除修复：最普遍（1）重组修复（2）SOS修复（3）细胞凋亡,（1）,（2）,（3）,25,一万亿个细胞细胞数(对数)一个细胞,1cm 3肿块,一公斤肿瘤,临床不易察觉的肿块,临床可诊断的最小肿块,临床容易检测到的肿块,致命的细胞数量,时 间,肿瘤生长速度(Gompertzian 曲线)-对数速度,10121010108106104102100,肿瘤的生长,三、肿瘤的重要概念,27,肿瘤定义,肿瘤：人体中正在发育的或成熟的正常细胞，在某些不良因素的长期作用下，某部的细胞群，出现的过度增生或异常分化而生成的新生物，在局部形成肿块。但它与正常的组织和细胞不同，不按正常细胞的新陈代谢规律生长，而变得不受约束和控制，导致了细胞呈现异常的形态、功能和代谢，以致可以破坏正常的组织器官的结构并影响其功能。人体在生长的过程中虽常有肿块形成，但肿块不一定都是肿瘤。良性肿瘤:机体内某些组织的细胞发生异常增殖,致瘤因素 基因突变 细胞突变 肿瘤,28,肿瘤性增生与炎症、修复性增生的区别,29,恶性肿瘤的定义,肉瘤:来源于间叶组织(包括结缔组织和肌肉)的恶性肿瘤称为“肉瘤”。癌:来源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌。如发生于鳞状上皮细胞的叫鳞状上皮细胞癌，简称鳞癌如发生于腺上皮细胞的,称腺癌,30,良、恶性肿瘤的区别,大量的异常细胞非癌、缓慢生长、包膜完好、不发生扩散的肿瘤良性肿瘤不侵润周围组织，因此可以相对容易地利用外科手术摘除,由结构性异常细胞组成，生长迅速，可侵润周围组织并发生转移恶性肿瘤侵润周围组织，因此较难利用外科手术摘除,31,肿瘤的异型性,1肿瘤组织无论在细胞形态上和组织结构上，与其起源组织都存在着差异性，这种差异性称为异型性。2异型性与分化的关系分化：指幼稚细胞向成熟细胞发育的全过程。肿瘤细胞分化程度高，成熟程度高，异型性小。反之，异型性大。异型性的大小是区别良、恶性肿瘤的主要组织学依据。,32,肿瘤的命名,一般的原则如下:良性肿瘤称为“某某瘤”(oma)恶性上皮肿瘤称为“某某癌”(carcinoma)恶性间叶肿瘤称为“某某肉瘤”(sarcoma)有时会在良性肿瘤的名称前面加上“恶性”两字,表示其为恶性的肿瘤,33,良性肿瘤：组织来源十瘤 如：甲状腺瘤恶性肿瘤：上皮发生的恶性肿瘤 癌,组织来源+癌 如：鳞状上皮发生叫鳞状上皮癌 腺上皮发生叫腺癌 胎盘组织的绒毛滋养叶细胞发生的叫绒毛膜上皮癌 间胚叶发生的恶性肿瘤 肉瘤,组织来源+肉瘤 如：纤维组织发生叫纤维肉瘤 骨 骨肉瘤 淋巴组织 淋巴肉瘤,肿瘤的命名,34,恶性肿瘤的其他命名方法,（1）起源于幼稚组织及神经组织的肿瘤称为”母细胞瘤”，大多数母细胞瘤为恶性肿瘤，如神经母细胞瘤，肾母细胞瘤。（2）少数恶性肿瘤以人名来命名，如尤文瘤（Ewing）。霍奇金（HodgKin）淋巴瘤。（3）也有少数恶性肿瘤仍采用习惯名称，以“病”称呼，如白血病。（4）以“瘤”称呼的恶性肿瘤，如淋巴瘤，精原细胞瘤、黑色素瘤。,转移瘤的命名 在转移部位后加”转移性”再加原发瘤的命名。例如，肺转移性绒毛膜癌等。,35,肿瘤的分类：依组织学及生物学特性,良性肿瘤恶性肿瘤临恶性边缘/交界性肿瘤：组织学形态及生物学行为，介于良、恶性之间，呈过渡状态或中间状态；狭义者为潜在恶性肿瘤，广义者包括所谓“局部恶性”和一些低度恶性的肿瘤。,36,恶性肿瘤的分类：根据分化程度,高分化癌 与正常组织相似，成熟度高，恶性度低 转移少，发展慢，预后良好 低分化癌 与正常组织相差很大，成熟度差，恶性度高 转移多，发展快，预后差 对放疗、化疗较敏感，治疗时肿块较快的缩小或消失，但总的预后并不佳 未分化癌 更差,37,肿瘤的分类：依组成细胞来源,上皮肿瘤:源自上皮组织的肿瘤间叶肿瘤:源自结缔组织.肌肉组织.神经组织.血管内皮及其类似组织.类淋巴组织.造血细胞等组织的肿瘤混合肿瘤:超过一种以上的肿瘤细胞形态,源自于一个胚层畸胎瘤:超过一种以上的肿瘤细胞形态,源自于二或三个胚层,38,根据不同的来源恶性肿瘤的分类,肿瘤来源癌上皮(内皮)组织腺癌腺体内皮组织骨肉瘤骨脂肪肉瘤脂肪组织白血病造血组织淋巴瘤淋巴组织肝癌肝脏黑色素瘤色素沉着,39,肿瘤的结构,1肿瘤的实质 即瘤细胞，是肿瘤的主要成分。决定肿瘤的性质和特征。根据实质来判断肿瘤的组织来源及辨别肿瘤的良、恶性分化程度：指瘤细胞的成熟程度，相似程度。与其起源组织有不同程度的相似保留部分其起源组织的功能分化越高，形态功能和组织排列越接近正常组织2肿瘤的间质 由结缔组织和血管、淋巴管等构成。无特异性，起着营养和支持肿瘤实质的作用。肿瘤通过间质与机体发生联系。,40,肿瘤的生长形态,外突型:圆顶型、蕈型、息肉型、花椰菜型、疣型、火山口型等平面型凹陷型:内缩型、肚脐型、溃疡型等混合型单从肿瘤的生长形态并不足以准确判定其为良性或恶性肿瘤,41,肿瘤的生长方式,1生长速度 良性肿瘤 缓慢 恶性肿瘤 较快膨胀性生长2生长方式 浸润性生长 外生性生长,42,膨胀性生长,浸润性生长,外生性生长,肿瘤的生长方式,43,九 肿瘤的扩散,1直接蔓延 瘤细胞沿组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣侵入并破坏邻近器官，并继续生长。2转移 瘤细胞从原发部位浸入淋巴管、血管和体腔，到达到他处并继续生长，形成与原发瘤性质相同的新肿瘤的过程。,44,转移途径,1.血道转移：是肉瘤常见的转移途径，肝癌、肺癌和绒癌也易经血道转移。血道转移最常见侵及的是肺，其次是肝。2.淋巴道转移：是癌常见的转移途径。癌细胞侵入淋巴管后，随淋巴液引流到邻近淋巴结形成转移癌，再经输出淋巴管到过另一组淋巴结形成转移癌。3.种植性转移：体腔内脏器官恶性肿瘤的细胞侵入浆膜时，瘤细胞脱落像播种一样，散落在器官表面形成多个转移性肿瘤。,45,举例,结肠壁可见癌结节，其癌细胞已转移到肠系膜淋巴结,右肺各叶可见多处灰白色、球形肿瘤结节，境界清楚，弥散分布,肺表面及切面见多个黄豆大小的癌结节肠壁、肠系膜等可见广泛分布的癌结节,肠壁、肠系膜等可见广泛分布的癌结节,46,恶性肿瘤对机体的影响,压迫正常组织血管，同时形成自身的血供，从而导致肿瘤床的组织缺血和坏死消耗正常组织的营养物质，最终导致器官衰竭释放异常的酶类和毒素损伤正常人体组织和癌组织,四、肿瘤的诊断,48,肿瘤的诊断,询问病史体格检查常规检查影像学/内镜检查免疫学检查病理检查,诊断性手术肿瘤的病况评估肿瘤的扩散肿瘤诊断原则,49,1.询问病史,1.1、肿瘤的临床表现1.2 患者的性别、年龄1.3 病程1.4 肿瘤家族史,50,1.1 肿瘤的临床表现,1.1.1 局部表现1.1.2 全身表现1.1.3 肿瘤伴随综合征,51,1.1.1 局部表现,肿块肿瘤引起的阻塞症状肿瘤引起的压迫症状肿瘤破坏所在器官的症状疼痛病理性分泌物溃疡,52,肿块,为常见主诉 可发生于身体任何部位 注意红、肿、热痛及抗炎治疗情况,53,肿瘤引起的阻塞症状,喉癌、舌根癌呼吸困难 肺癌各种呼吸道症状 食管癌吞咽梗噎感、吞咽疼、困难、胸骨后痛 胃癌恶心、呕吐、胃部膨胀、胃痛 小肠、大肠肿瘤肠梗阻症状,54,肿瘤引起的压迫症状,纵隔恶性淋巴瘤、恶性胸腺瘤、畸胎瘤、纵隔转移癌 上腔静脉压迫征 甲状腺癌呼吸、吞咽困难、声嘶 前列腺癌尿频、尿痛、小便困难，尿潴留,55,肿瘤破坏所在器官的症状,骨肿瘤关节功能障碍、跛行、患肢功能丧失 脑肿瘤抽搐、偏瘫、失语、头痛、呕吐、视力障碍 肺癌咯血 胃癌呕血 肠癌便血 膀胱癌血尿,56,疼痛,肿瘤发生于神经干 肿瘤压迫邻近神经 实质器官内肿瘤生长过速 肿瘤引起胃肠，泌尿道梗阻或胃肠穿孔 肺癌累及纵隔胸膜、膈肌、胸壁 胃肠道、胰腺癌浸润腹膜后神经丛及体壁神经 直肠癌、宫颈癌浸润到骶神经丛 原发骨肿瘤，骨转移癌,57,病理性分泌物,鼻咽癌鼻血、咯出血性分泌物 肺癌血痰 结、直肠癌大便带血及粘液或腹泻、便秘交替 宫颈癌、阴道癌经外期出血或接触性出血 乳腺导管癌乳腺溢液 泌尿道癌血尿,58,溃疡,常见于下列部位的癌：皮肤癌 唇癌、舌癌 口腔癌、鼻咽癌食管癌、胃肠癌 宫颈癌、阴道癌、外阴癌,59,发热消瘦、贫血、乏力黄疸,1.1.2 全身表现,以发热为主诉的肿瘤常见于 恶性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、结肠癌、肾癌、胰腺癌、晚期癌,为晚期肿瘤表现 消化道肿瘤，每因进食、消化、吸收障碍较多发生此类症状，凡40岁以上有此主诉者，均细心检查,壶腹周围癌(总胆管下段、壶腹、十二指肠乳头及胰头)原发性肝癌 转移性肝癌压迫肝门区,60,1.1.3 肿瘤伴随综合征,（1）皮肤与结缔组织方面表现瘙痒：恶性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 脑瘤 白血病 内脏肿瘤黑棘皮病：常见于40岁以上胃肠、肝、胰、肺和乳腺癌患者 皮肌炎：以乳腺癌、肺癌为多其次为卵巢、宫颈、胃、大肠及恶性淋巴瘤葡行性回状红斑：常见于食管、乳腺、肺、胃和宫颈癌 带状疱疹：多见于恶性淋巴瘤,（2）肺原性骨关节增生见于肺癌、胸膜间皮瘤、膈肌神经鞘瘤及已发生胸内转移的恶性肿瘤(3).神经系统方面表现多发性肌炎：乳腺、宫颈、胆囊、肺、肾、卵巢、胰腺、前列腺、直肠、甲状腺癌以及白血病和淋巴瘤都可伴有此征 周围神经炎：最常见于肺癌，亦见于多发性骨髓瘤、何杰金氏病、白血病、胰、胃、结肠、乳腺和卵巢癌 肌无力综合征：常伴发于肺癌,61,3 肿瘤伴随综合征（续）,(4).心血管方面表现游走性血栓性静脉炎 非细菌性血栓性心内膜炎(5).内分泌与代谢方面表现皮质醇增多症 最多见于肺癌、恶性胸腺癌和胰腺癌高钙血症 最常见于肺、肾和乳腺肿瘤 低血糖症 最常见于功能性胰岛细胞瘤高血糖症 以肾上腺嗜铬细胞瘤为多 低钠血症 见于肺、胰腺、胸腺、十二指肠癌和恶性淋巴瘤 类癌综合征 常见于消化道类癌(6).血液方面表现慢性贫血 常见于内脏癌症红细胞增多症 多见于肝癌与肾癌类白血病反应 嗜酸细胞增多，较常见于结肠、胰腺、胃癌和乳腺癌 淋巴细胞类白血病反应可发生于乳腺、胃肠和肺癌患者 纤维蛋白溶解性紫癜见于肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等 血小板增多 多见于慢粒、何杰金氏病,62,十大警号,(1).乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有可能触及的或不消的肿块(2).疣(赘瘤)或黑痣明显变化(如颜色加深、迅速增大、瘙痒、脱毛、渗液、溃疡、出血)(3).持续性消化不良(4).吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适，食管内异物感或上腹部疼痛(5).耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻衄、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血、头痛、颈部肿块(6).月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则阴道出血，接触性出血(7).持续性嘶哑、干咳、痰中带血(8).原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿(9).久治不愈的伤口、溃疡(10).原因不明的较长时间体重减轻,63,1.2 患者的性别、年龄,癌多发生于中年以上 肉瘤以青少年及儿童多见 消化道癌、肺癌以男性为多 乳腺癌主要发生于40岁以上妇女 小儿恶性肿瘤以起源于淋巴、造血组织、神经组织和间叶组织较多“肾母”、“神经母”、“视网膜母”细胞瘤均在45岁发生较多,64,1.3 病程,良性肿瘤病程较长 恶性肿瘤病程较短,65,1.4 肿瘤家族史,可能有遗传倾向的肿瘤乳腺癌、宫颈癌、胃癌、直肠癌、视网膜母细胞瘤、白血病,66,2.体格检查,2.1 全身检查2.2 局部检查,67,全身检查的目的在于确定病人是否患肿瘤，如为肿瘤应属良性或恶性，恶性肿瘤又属原发性或继发性，身体其他器官组织有无转移，同时检查重要器官(心、肺、肝、肾、中枢神经系统、骨髓)功能情况，以决定能否耐受较大的手术或放疗、化疗等措施视诊闻诊触诊叩诊听诊,2.1 全身检查,病人的精神状态、体质和营养状况 头面、五官、颈、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛门和外生殖器异常表现,发生于皮肤、口腔、鼻咽腔、外阴、肛管、宫颈等处的癌，因溃烂、感染可排出恶臭分泌物,凡在肢体、皮肤、软组织、骨骼、淋巴结、腮腺、甲状腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直肠、子宫及附件、阴道和腹腔等处的肿瘤，都必须进行触诊或双合诊检查,用于检查胸腔器官和腹腔器官等正常和异常物理症状,注意听心音，肺泡呼吸音，肠鸣音是否正常,68,2.2 局部检查,局部检查的目的在于确定肿瘤发生的部位与周围组织的关系着重检查肿块与区域淋巴结受累情况,69,2.2.1 肿块,部位 以视诊、触诊明确肿瘤部位，内脏肿瘤除定位外，通常须作特殊检查(X线、CT、MRI、内窥镜等)大小 肿瘤的长度、宽度和厚度以厘米记录，一般仅能测量肿瘤的长度和宽度(肿瘤的最长径和最大垂直直径),形状 良性：圆、椭圆，恶性：多呈不规则 边界 良性：清楚 恶性：不清楚 硬度 癌多坚硬或韧实，淋巴瘤如橡皮样硬度,表面 注意皮肤颜色，与皮肤或基底有无粘连，良性多平滑，恶性多凹凸不平 活动度 良性活动度好，恶性活动受限或不活动，固定 压痛 肿瘤肿块一般无压痛，如有溃疡、感染或压迫邻近神经时可有压痛,皮肤温度 肿块皮肤温度升高，应与炎症鉴别 骨肉瘤、妊娠期乳癌局部皮肤温度可升高 博动和血管杂音 主动脉瘤，蔓状血管瘤，骨肉瘤可能到血管博动，听到血管杂音，肝癌可在肿块表面腹壁听到血管杂音,70,2.2.2 体表淋巴结检查,着重检查双颈、腋窝和腹股沟部位淋巴结大小，硬度，分散或融合，有无压痛，与皮肤或基底有无粘连,71,3.常规化验,血白血病 尿泌尿系肿瘤，妇科肿瘤，多发性骨髓瘤(本周氏蛋白)大便胃肠道出血，潜血阳性,72,4.影像学/内窥镜检查,影像学检查：X线照片、CT、MRI、ECT、B超等 内窥镜检查：食管镜、支气管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜、腹腔镜等,73,5.生化免疫检测,甲胎蛋白(AFP)：肝癌、卵巢内胚窦瘤、睾丸胚胎癌、腹膜后畸胎瘤 癌胚抗原(CEA):胃肠道癌、肺癌、乳癌 EB病毒壳抗原抗体(VCA-IgA)：鼻咽癌 前列腺特异性抗原(PSA)：前列腺癌 绒毛膜促性腺素(HCG)：绒癌，恶性葡萄胎，睾丸癌 香草扁桃酸(VMA)：神经母细胞瘤，嗜铬细胞瘤 血清M蛋白：多发性骨髓瘤 碱性磷酸酶(ALP)：恶性肿瘤累及骨或肝脏时明显升高,74,6.病理检查,细胞学检查组织活检,75,细胞学检查,标本来源包括:子宫颈抹片,痰液,尿液,肋膜液,腹水,脑脊髓液,支气管刷拭或冲洗,腹腔或骨盆腔洗液,细针穿刺检查(肿瘤、甲状腺、乳房、淋巴结、唾液腺)等细胞学检查虽然也具有诊断肿瘤的价值,但其精确性仍比不上组织切片检查目前细胞学检查主要用于辅助诊断及可疑病灶的筛检.当细胞学检查发现癌细胞或疑似癌细胞之细胞时,应尽速安排组织切片检查以进一步确认优点:方法简单，容易取得标本,病人伤害小,76,组织活检,咬取活检：最好在肿瘤边缘与正常组织之间切取活检：在肿瘤边缘切取足够组织，淋巴结活检，要求取出完整包膜的淋巴结切除活检：体表肿瘤很小者，应将肿块全切除针吸活检：用于体表肿块、淋巴结、乳腺等肿块刮取活检：多用于肿块表面瘘管，子宫颈等肿块如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。还应注意，活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。,77,组织病理切片检查,影像检查可发现肿瘤的存在,但要真正确立诊断并分辨出肿瘤为良性或恶性,则必须靠病理检查,尤其是组织切片检查标本:活体组织切片标本组织病理切片检查判定肿瘤的种类、良或恶性、侵犯范围、手术切端是否已完整切除肿瘤、以及是否有淋巴或血管转移等情形。确立诊断,决定病理分期,并提供治疗方式的参考依据冰冻切片检查迅速提供初步病理报告,协助肿瘤手术的进行,78,7.诊断性手术,对于内脏肿块，使用目前可以应用的各种方法诊断后仍不能确定病变的性质，同时疑有肿瘤可能，为了早期诊断和及时治疗，可考虑诊断性手术,79,8.肿瘤的病况评估,8.1 病理分期8.2 功能状况评估,80,8.1 肿瘤的分级分期,意义制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流,分期是将癌症依其肿瘤大小、侵犯范围及转移程度而分成几个阶段分级指的是癌症细胞的分化程度,81,肿瘤的分期：TNM系统,国际抗癌联盟（UICC）建立T:原发肿瘤(tumor)的范围,(T0,T1,T2,T3,T4)N:局部淋巴结(node)有否转移以及转移范围,(N0,N1,N2,N3)M:有否远处转移(metastasis),(M0,M1)国际上普遍接受帮助临床医师制定治疗计划，评价治疗结果两种分期方法：临床分期（治疗前临床分期），又称为TMN（或CTMN)。病理分期（手术后病理分期），又称为PTMN。定妥T,N,M和/或pT,pN,pM的类别后,再将它们组合成期别,四期：14T（肿瘤大小）TX(原发肿瘤无法估计)TO(无原发肿瘤的证据)Tis(原位癌)T1(小肿瘤)T2,T3(中等大小的肿瘤)T4(大肿瘤)N：指有或无 区域淋巴结转移NX(局部淋巴结未检出)NO(无局部淋巴结转移)N1、N2、N3（表示累及的局部淋巴结数目逐渐增多）M指有或无远处转移MX（无法估计是否存在远隔转移）MO（未发现远隔转移）M1（存在远隔转移）各种肿瘤的TNM分期标准是由各专业会议协定的。,大肠癌TNM分期,AJCC Cancer Staging Manual.2002,83,Dukes分期系统,大肠癌常用的分期系统Dukes,1937年提出A:肿瘤只在肠壁本身B:肿瘤穿过肠壁(超过肌肉层)C:有淋巴结转移其后有些修改,如Dukes本人把C期又分为二:C1:只有肿瘤周围的淋巴结有转移C2:肠系膜血管结扎处的淋巴结有转移后来又有人提出D期指有远处转移的情形,大肠癌TNM分期,AJCC Cancer Staging Manual.2002,85,大肠癌分期,86,肿瘤分期:FIGO系统,FIGO分期系统国际妇科肿瘤学联合会，FIGO:International Federation of Gynecology and Obstetrics FIGO癌症分期系统常用于女性生殖系统，如卵巢癌的分期与TNM肿瘤分期系统一样，FIGO分期系统分别用4期来描述肿瘤的程度期通常认为是疾病的早期，即损害局限于原发器官期一般指病变已从原发部位向附近器官和组织扩散期表示扩散范围更广期指疾病已有明确的转移,87,卵巢癌的FIGO分期系统,I:肿瘤局限于一或两侧卵巢内IA:肿瘤只在一侧卵巢,卵巢包膜完整,卵巢表面无肿瘤,腹水或腹腔洗液无恶性细胞IB:肿瘤只在两侧卵巢内,卵巢包膜完整,卵巢表面无肿瘤,腹水或腹腔洗液无恶性细胞IC:肿瘤在一或两侧卵巢,且有下列任何一种情形:包膜破裂,肿瘤在卵巢表面,腹水或腹腔洗液有恶性细胞 II:肿瘤在一或两侧卵巢,而且扩展至骨盆腔IIA:扩展和/或散播至子宫和/或输卵管,腹水或腹腔洗液无恶性细胞IIB:扩展至其他骨盆腔组织,腹水或腹腔洗液无恶性细胞IIC:扩展至骨盆腔(IIa或IIb)而且腹水或腹腔洗液有恶性细胞 III:肿瘤在一或两侧卵巢,而且显微切片确认有骨盆腔外的腹腔转移,和/或局部淋巴结转移IIIA:超过骨盆腔,显微腹腔转移IIIB:超过骨盆腔,肉眼腹腔转移,最大径等于或小于2公分IIIC:超过骨盆腔,腹腔转移,最大径大于2公分,和/或局部淋巴结转移IV:远处转移(骨盆腔转移不算),88,肿瘤分期:VA系统,美国退伍军人管理局（VA）分期系统NSCLC采用的是TNM分期系统，而SCLC采用的是VA分期系统VA分期系统将肿瘤分为2期，即局限期（LD）和广泛期（ED）：LD是指肿瘤尚局限于胸廓一侧ED是指肿瘤扩散超过一侧胸廓（即除了胸廓以外有远隔转移，如骨骼、肝脏或大脑）,89,恶性淋巴瘤 Ann Arbor分期,恶性淋巴瘤分期标准期 病变仅累及单一的区域淋巴结。E 期 病变仅侵及淋巴结以外的单一器官。期 病变累及横膈同侧2个以上的区域淋巴结。E 期 病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧1个以上的区域淋巴结。期 横膈两侧淋巴结受侵犯。E期 淋巴结以外某一器官受累，加上横膈两侧淋巴结受累。期 病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位，如累及肺、肝及骨髓。另外，分期还可按症状分为A、B两类，即：A：无症状。B 发热、盗汗半年内体重减轻超过10%。,90,肿瘤病理分级,鉴定肿瘤细胞的分化程度，有效的预后及治疗反应的预测因素具体分级：GS：无法分级G1：分化良好G2：中等分化G3：较差分化G4：未分化(Grades 3和4在某些情形下可以合并成“G3-4分化不良或未分化”)分级越高，预后越差,91,肿瘤的病理分级（续）,92,病理分级和临床分期有什么不同？,病理分级反映肿瘤的恶性程度，临床分期反映患者患恶性肿瘤的早晚、对患者造成危害的程度。可根据病理分级和临床分期准确了解肿瘤患者的严重程度和恶性程度，有利于做出正确诊断，选择恰当的治疗方法，估计患者的预后。临床分期：肿瘤大小(T)、淋巴结(N)和远隔部位有无转移(M)，通常可以分为、和期。病理分期：级为分化好，恶性程度低；级为分化中等，恶性程度中度；级为分化差，恶性程度高,93,功能状况评估,五、肿瘤的治疗,95,肿瘤的治疗及其评估,治疗目标治疗原则治疗方法疗效评估,96,（一）肿瘤治疗的目标,治愈杀灭所有肿瘤细胞恢复正常健康尽快并尽量减少损伤的情况下，达成功能治愈缓解减少肿瘤的增长减轻疼痛及其他症状延长生命提高病人生活质量,97,（二）肿瘤治疗原则,良性肿瘤及交界性肿瘤:以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤:拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。I期：手术为主。II期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。IV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。,98,肿瘤综合治疗概念,定义：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度提高治愈率,依据：局部治疗后亚临床灶的根据 3%的原位癌出现远处转移50%以上临床期肺癌患者颈静脉血中可发现癌细胞常在原发灶部位或以外形成转移灶吻合口部位复发多数肿瘤患者术后远处转移,99,肿瘤综合治疗策略,100,治疗相关综合症 造血生长因子(CSF)镇吐药 化疗保护剂,（三）肿瘤的治疗方法,抗肿瘤治疗,外科手术,放疗,化疗,内分泌治疗,免疫治疗及生物治疗,相关治疗和对症治疗,肿瘤相关症状 镇痛药物 双膦酸类药物,101,治疗概念,2.1 辅助治疗机理:局部区域治疗后可能有微转移，而导致病变复发目的:减少局部区域治疗后肿瘤复发的可能性2.2 新辅助治疗目的:在局部治疗(手术)前缩减肿瘤体积(减瘤)其他优点:为“无法手术”的患者创造手术机会使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散杀死微转移肿瘤细胞评估肿瘤细胞对化疗药物的反应,2.3 姑息治疗：对于不能治愈患者的积极的、整体的关怀照顾,包括疼痛和其他症状的控制,并着重解决患者心理学、社会学和心灵方面的问题。使患者及其家属获得最好的生活质量。,102,外科手术治疗,最早用于治疗肿瘤的手段治疗绝大多数实体肿瘤首选手段对绝大多数实体瘤是唯一的根治机会,面临问题功能丧失，切缘癌组织残留复发，转移,范围、指征术式的更新,目前地位：综合治疗的重要组成部分,103,手术治疗类型,根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除；并应用不接触技术，阻隔肿瘤细胞沾污或扩散，结扎回流静脉等措施。扩大根治术：在原根治范围基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结。对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状。辅助性手术：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术重建与康复手术：为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手术越来越受到重视。,104,预防性手术：对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变，作相应的切除术，以期防止癌症发生远处转移癌切除术：远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行切除术后获得良好效果。复发性癌瘤切除术：复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可获得一定疗效。减瘤手术:当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术后继以其他非手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞，称为减瘤手术。其它手术:激光手术、超声手术、冷冻手术,手术治疗类型,105,肿瘤外科的原则,实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则。这些原则，自1894年 Halsted 发明了经典的乳癌根治术以来就已奠定。以后有人相继提出了“无瘤技术”的概念，使这些原则得到不断的发展和完善。,不切割原则:手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。整块切除原则:将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除。无瘤技术原则:无瘤技术的目的是，防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。,106,肿瘤的放射治疗,原 理,107,肿瘤的放射治疗,已有100多年历史50年代后期60钴治疗机出现，使放疗剂量达到足以根治某些肿瘤的水平放疗敏感肿瘤：鼻咽癌；淋巴瘤；小细胞肺癌；乳腺癌；生殖系统肿瘤；皮肤鳞癌.,108,放疗的副作用,脱发疲劳恶心、呕吐骨髓抑制,放疗部位上皮组织溃疡放疗部位的皮肤灼伤/溃疡,109,肿瘤的化疗,化疗的目标治愈肿瘤延缓癌肿转移减轻肿瘤症状尽量减少毒性反应化疗的应用作为主要治疗，单用或联合用药作为手术/放疗等主要治疗的辅助治疗/新辅助治疗,110,姑息性化疗根治性化疗辅助化疗新辅助化疗,肿瘤化学分类,111,化疗可根治的肿瘤：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童急性白血病、横纹肌肉瘤、儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等，少数化疗可根治的肿瘤：通过化疗可明显延长生存期，部分分期较早的肿瘤可以治愈术后辅助化疗能治愈的肿瘤：乳腺癌化疗可延长生存期的晚期肿瘤：可明显延长生存期，缓解症状从而提高生活质量，如晚期乳腺癌。,目前恶性肿瘤化疗的水平,112,肿瘤的化学治疗原理,S期,G2期,M期,G1期,静止期G0,三种肿瘤细胞分裂增殖的细胞：大部分药物增殖细胞群生长比率处于G0期的细胞：复发不再分裂增殖的细胞：无害,细胞增殖周期各时相,113,G0期（代谢）,M 期(1 小时),分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞,分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂,分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢,分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开,G1期（合成准备）(18小时),S 期（DNA复制）(20小时),G2期（合成分裂所需组织）(3小时),普通细胞周期,114,G0期（代谢）,M 期(1 小时),分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞,分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂,分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢,分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开,G1期（合成准备）(18小时),S 期（DNA复制）(20小时),G2期（合成分裂所需组织）(3小时),普通细胞周期,115,G0期（代谢）,M 期(1 小时),分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞,分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂,分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢,分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开,G1期（合成准备）(18小时),S 期（DNA复制）(20小时),G2期（合成分裂所需组织）(3小时),普通细胞周期,116,G0期（代谢）,M 期(1 小时),分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞,分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂,分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢,分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开,G1期（合成准备）(18小时),S 期（DNA复制）(20小时),G2期（合成分裂所需组织）(3小时),普通细胞周期,117,G0期（代谢）,M 期(1 小时),分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞,分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂,分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢,分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开,G1期（合成准备）(18小时),S 期（DNA复制）(20小时),G2期（合成分裂所需组织）(3小时),普通细胞周期,118,抗肿瘤药物的分类,按细胞周期分,细胞周期特异性药,细胞周期非特异性药,按来源和药理学分,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,植物碱类,其它（铂类、激素等）,对生物大分子的作用靶点分,抗肿瘤药物的分类,119,化疗药物分类：按细胞周期分,细胞周期特异性药：特异性的作用于某一期药量过分增大并不能正比地增加对细胞的杀伤能力使有效血浓度维持一定时间，疗效更好，以缓慢静脉滴注为宜,细胞周期非特异性药：增殖周期各期作用强度随药物剂量增加而增加一次给药剂量的大小与临床疗效成正比，以一次静脉注射为宜包括烷化剂及大部分抗癌抗生素,120,化疗药物分类：按细胞周期分,121,顺铂 氟尿嘧啶 鬼臼甙类 蒽环类 甲基苄卡铂 吉西他滨 长春碱类 丝裂霉素C 羟基脲奥沙利铂 阿糖胞苷 紫杉类环磷酰胺 甲氨喋呤 喜树碱类异环磷酰胺 6-巯基嘌呤,烷化剂铂类,抗代谢类,植物碱类,抗肿瘤抗生素,杂类,化疗药物分类：按来源和药理学分,122,作用机制,123,确定治疗目标根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。了解类型及分期根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。了解患者的既往治疗 肿瘤化疗的个体化 尽可能采用联合化疗在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。,制定化疗方案的原则,124,化疗的个体化原则,肿瘤化疗的个体化：了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素。化疗剂量主要根据患者的公斤/体重或体表面积计算，现在有人认为根据药物代谢曲线所覆盖的曲线下面积(AUC)计算更合理。化疗过程中，应依据药物的毒性反应程度和疗效调整剂量强度。,125,尽可能采用联合化疗 在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。药物组合原则 所选择药物应是在单一用药时有肯定较高疗效者，通常有效率在20以上；选择作用于细胞周期中不同时相或影响不同代谢环节的药物；药物作用机理尽量不同，药物间不能有交叉耐药现象；各药物的毒性不相重叠或不在同一时间出现；给药顺序应符合细胞增殖动力学的原理，以达到杀灭更多肿瘤细胞。,联合化疗策略,126,联合化疗策略,效益,不同的作用机制 无不良反应的累加 不同抗药性机制,疗效,安全性,127,间歇给药,连续给药,口服给药,静脉给药,静脉推注,静脉滴注,持续静脉滴注,胸腔注射,腹腔注射,心包腔注射,鞘内注射,膀胱内注射,瘤内注射,局部给药,动脉给药,动脉推注,选择性动脉灌注+栓塞,持续