肾上腺疾病的外科治疗.ppt

第七十章肾上腺疾病的外科治疗,肾上腺的概述,1、胚胎学：肾上腺的皮质（中胚层）和髓质（外胚层）有着完全不同的胚胎来源；肾上腺皮质在胚胎的第56周开始发育、第八周与后腹膜分离并形成包膜；出生时，肾上腺与肾脏体积相似、其中80%是原始皮质，而永久皮质很薄；出生后2周，原始皮质缩小到原来的1/3；1岁时，原始皮质完全退化；3岁末，永久皮质才能完全发育成成人肾上腺的三层结构。,肾上腺髓质在胚胎第7周在靠近原始皮质的嗜铬细胞向肾上腺皮质移行，到了胚胎中期，移行至肾上腺皮质中央的嗜铬细胞形成肾上腺髓质；,2、解剖学：位于腹膜后，在第一腰椎锥体水平两侧，右侧高于左侧，右侧呈三角形、左侧呈半月形；正常肾上腺重约45g;,肾上腺的血液供应极为丰富：动脉系统：肾上腺上动脉-膈下动脉分支、肾上腺中动脉-腹主动脉、肾上腺下动脉-肾动脉；静脉系统：肾上腺静脉回流不与动脉相伴、皮质无静脉、由肾上腺髓质毛细血管汇集而形成中央静脉，右侧注入下腔静脉，左侧注入肾静脉；,3、组织学：成人肾上腺皮质占90%、髓质占10%；肾上腺皮质分为三层（由外至内）a.Zona glomerulosa-球状带，占15%、b.Zona fasciclata-束状带，占75%、c.Zona reticularis-网状带，占10%；肾上腺髓质主细胞为嗜铬细胞（重铬酸染色细胞胞浆内存在含铬盐的颗粒）,肾上腺激素,1、肾上腺皮质激素有三类：1）糖皮质激素（皮质醇为代表）2）盐皮质激素（醛固酮为代表）3）性激素（脱氢表雄酮、雄稀二酮为代表）,肾上腺皮质激素的分泌调节：,:糖皮质激素的调节是受下丘脑-垂体-肾上腺轴的调控促肾上腺皮质激素（ACTH）是最重要的促皮质醇合成和分泌的直接调节激素 释放激素（CRH）是下丘脑必要时分泌出来的促进垂体分泌ACTH的激素，同时下丘脑分泌出的加压素（AVP）也是另一种ACTH释放因子，与CRH具有明显协同作用,中枢神经递质CRH受多种神经递质的调控；刺激方面-乙酰胆碱、乙酰-甲基胆碱、5-羟色胺的拮抗剂赛庚啶都有促进皮质醇合成和分泌增多的作用；抑制方面-中枢的去甲肾上腺素、-氨基丁酸（GABA）、内源性阿片肽、前列腺素、血管紧张素、退黑素具有CRH不同程度的调控作用；,糖皮质激素的生理调节：a：昼夜规律 与饮食无关、与睡醒模式有关；一般峰值在8：00-9：00、谷值在0：00前后。b：应激c:负反馈,：盐皮质激素：醛固酮的调节在生理条件下是受肾素-血管紧张素系统调节的，其次是血钾和ACTH、心钠素；：肾上腺雄性激素：调节原理不清,2、肾上腺髓质激素,人体中合成儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）有肾上腺髓质、交感神经系统、中枢神经系统；所不同的是：肾上腺髓质分泌激素直接入血是一个典型的内分泌器官，而其他分泌途径是作为神经递质来发生作用的；,参与儿茶酚胺激素降解的部位在肝脏，参与的酶：儿茶酚-O-甲基转移酶、单胺氧化酶、醛氧化酶；代谢的终末产物是香草基扁桃酸（VMA Vanillymandelic Oxidase）,肾上腺的外科疾病,（一）肾上腺皮质疾病,第一节原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism),又名原醛症（Primary aldosteronism,PA）是以体内醛固酮分泌增加和引起肾素分泌被抑制的综合症。临床以高血压、低血钾为特征；,病因及病理,1)肾上腺皮质腺瘤A.肾上腺皮质腺瘤（Aldosteronoma-producing adenoma,APA）最常见；占原醛症64%，95%为单侧；瘤体平均直径1.8cm，很少有超过3.0cmb.特发性肾上腺皮质增生 次常见；表现为微结节样增生（micronodular hyperlasia）和大结节样增生（macro nodular hyperlasia）C.肾上腺皮质腺癌（Aldosteronoma-producing adrenocortical carcinoma,APC）占原醛症1%，恶性度高，发现时多血行转移。全球发现不足50例；,d.原发性肾上腺皮质增生（Primary adrenal hyperplasia,PAH）约占0.5%；e.糖皮质激素可抑制性原醛症 临床罕见,有家族史f.异位分泌醛固酮的肿瘤 极为罕见 仅见于卵巢癌和肾癌合并报道,临床表现,主要表现为高血压和低血钾1）高血压多为良性高血压，主要是血浆容量增加和血管阻力加大有关；2）血钠潴留；3）低血钾其症状为：肌无力及肌麻痹、心电图变化、心律失常、夜尿多、烦咳、尿比重低；4）空腹血糖增高；,诊 断,原醛中的95%是腺瘤和特发性皮质增生；前者是需手术治疗，而后者则采用药物治疗。故需进行下列检查:1、实验室检查1）体位试验及血浆18羟-皮质酮测定2）地塞米松抑制试验 确诊糖皮质激素可抑制原醛症分泌功能可作为终身治疗方法；而特发性和腺瘤病人一过性下降且不能降至正常,2、定位诊断1）B超检查 准确率70%2）CT 对于直径1.0cm以上者，检出率90%以上3）MRI 效果不比CT4）核素扫描 131I-6碘甲基-19去甲胆固醇 对诊断腺瘤、癌、增生有价值5）肾上腺导管术 有创检查,治 疗,1、手术治疗腺瘤宜做瘤体剜出术；腺体有结节改变者性该侧肾上腺切除术；原发性肾上腺增生者切除肾上腺的9/10；肾上腺癌及异位产生醛固酮的肿瘤性肿瘤切除术；利用腹腔镜进行肿瘤或患病肾上腺切除由于效果良好、创伤小已成为该手术的金标准,2、药物治疗适应症：特发性肾上腺皮质增生、糖皮质激素可抑制原醛症、不能根治手术的癌、存在手术禁忌的原醛症药物：安体舒通、氯氨比咪、三氨碟呤；小剂量地塞米松等等,第二节皮质醇症（Hypercortisolism）,又名皮质醇增多症,由于是Harvey cushing所描述，故又称之为库欣氏综合症（Cushing syndrome）；与库欣氏病（Cushing disease）不同,其特指垂体性皮质醇症。无论其发病原因为何，典型临床表现极为相似：满月脸、水牛背、向心性肥胖、高血压、多血质、皮肤薄、紫纹、水肿、多毛；,病因及病理,根据其发病原因分为二类：1）ACTH依赖型(corticotropin-dependent Cushing syndrome)：垂体性皮质醇症（Cushing病）70%、异位ACTH综合症10-20%；2）ACTH非依赖型(corticotropin-independent Cushing syndrome)：肾上腺皮质腺瘤20%、腺癌5%；,Cushing病 是专指垂体性的皮质醇症原因基本不清，有如下证据：a、患者的大多数存在着自主或相对自主地分泌ACTH的腺瘤，而且大部分为微腺瘤（直径小于5mm）；b、垂体ACTH细胞增生或在增生基础上形成肿瘤；c、鞍内神经节细胞瘤。,异位ACTH综合症 垂体以外的肿瘤组织分泌大量ACTH是双侧肾上腺增生和分泌大量皮质醇最常见的是小细胞肺癌（50%）、胸腺癌（10%）、胰岛细胞癌（10%）、支气管类癌（5%）,肾上腺皮质肿瘤 不论是腺瘤还是癌，其皮质醇分泌都是自主性的。,1）Cushing病 双侧肾上腺皮质弥漫增生、2040%表现为结节性增生、少数表现为单个或多个瘤样增生；2）异位ACTH综合症 与Cushing病相同；3）肾上腺皮质肿瘤 良性肿瘤一般较小，大多数直径在24cm,重量在1040g;皮质癌比较大，一般在100g以上。,临床表现,1)向心性肥胖 一般为中度肥胖，表现面部及躯干较胖，但是体重无明显变化。高皮质醇激素糖原异生加强胰岛素分泌过量脂肪生成增加脂肪异常分布；2)高血压和低血钾 皮质醇具有明显的排钠保钾作用。高血压一般为轻度至中度，血钾低很少低于3.0mmol/L3)负氮平衡引起的临床表现：皮肤菲薄、肌肉萎缩、病理性骨折等,4）糖尿病或糖耐量低下5）生长发育障碍 少年儿童期会出现青春期延迟、生长停滞；6）性腺功能紊乱 女性月经紊乱和继发闭经；男性表现为阳痿和性功能低下；7）精神症状 注意力不集中、失眠、记忆力下降；8）其他 易感染、患泌尿结石，其发病率为15%,诊 断,皮质醇症的诊断分为两步：第一确定是否存在皮质醇症、其次再确定病因做出相应的定位诊断；,1、定性诊断,1）血、尿皮质醇及其代谢产物测定2）小剂量地塞米松抑制试验：正常人抑制皮质醇的分泌，皮质醇的病人不被抑制。3）胰岛素诱发低血糖试验：皮质醇病人低血糖后血浆皮质醇无明显升高,2、病因诊断,1）大剂量地塞米松抑制试验：鉴别诊段的重要手段，库欣病8090%病人可被抑制。异位ACTH和皮质肿瘤病人不抑制2）血浆ACTH测定3）甲吡酮试验和CRH兴奋试验,3、定位诊断,1）肾上腺检查 大于1.5cm肾上腺肿瘤CT的诊断率是100%，B超诊断率是80%2）垂体检查 蝶鞍部的冠状位扫描、2mm薄层、造影剂加强、加矢状重建CT可使微腺瘤的发现率达50%、大腺瘤不会漏诊；MIR的发现率可达90%3）异位ACTH综合症 诊断较为困难,治疗,1）垂体性皮质醇症传统经典手术实行双侧肾上腺切除术，但是术后的问题不少，主要是a.手术创伤大，出血多；b.肾上腺皮质危象；c.终身服用肾上腺皮质激素；d.诱发Nelson综合症。目前首选是手术显微镜经鼻经蝶窦切除垂体瘤，治愈率85%，复发率10%,2）肾上腺肿瘤肾上腺瘤摘除术，疗效满意。但是注意术后由于皮质醇不足引发肾上腺素危象3）异位ACTH综合症关键在于定位诊断后手术切除异位ACTH瘤4）药物治疗为辅助治疗，主要作用于术前用药和术后疗效不佳时用药,双侧肾上腺全切或一侧切除、另一侧大部切除的适应症：,a.异位ACTH综合症明确，但未能找到肿瘤；b.异位ACTH综合症分泌瘤无法全部切除，高皮质醇血症依然存在；c.异位ACTH瘤已经找到，但无法切除，病人情况可接受肾上腺手术。,第三节儿茶酚胺症,是嗜铬细胞瘤和肾上腺髓增生的总称。共同点是：肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌大量的儿茶酚胺，引起高血压、高代谢、高血糖位主要表现的疾病。,一、嗜铬细胞瘤（pheochrocytoma）,主要发生在肾上腺髓质（90%），但是交感神经系统的其他部分亦可发生（10%）；嗜铬细胞瘤大部分为良性（90%），约5-10%为恶性；嗜铬细胞瘤大部分单侧发生（90%），10%为双侧,临床表现,1、高血压-约占高血压病0.51%，呈阵发性或持续性，其表现可以多种多样，有的平时血压略高，一旦手术刺激或体位改变可出现高血压危象（脑水肿、脑血管意外、心衰、严重心律失常、肺水肿等；）严重时出现猝死。膀胱可以在排尿时出现；阵发性低血压是由于瘤体破裂、出血、和严重心脏意外,2、代谢紊乱糖异生和糖原分解增加-血糖升高和糖耐量下降基础代谢增高、血糖升高、脂肪分解加速消瘦3、其他表现胃肠道症状、眼底改变-视乳头水肿、眼底出血,定性诊断,1、实验室检查测定24小时尿液中儿茶酚胺代谢产物香草扁桃酸（VMA）是最常用的特异性筛选试验，阳性率可达90%诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法：测定血中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺,2、药物试验抑制试验-高血压者；可乐宁（clonidine）代替酚妥拉明（regitine）效果更好激发试验-血压正常者；胰高血糖素比组胺试验更加安全,儿茶酚胺（CA=NE+E+DA）在血循环中以俩种形式存在（结合型、游离型），80%的NE、E，100%DA以结合形式存在；实验室测定结合型CA意义重大。尿种查VMA(3-甲氧基-4-羟基扁桃酸 一种CA的代谢产物)较为方便，但是要注意阵发型高血压是否在发作时；,3、影像学检查CT(91%阳性检出率)、B超（80%）为首选；亦可行腔静脉分段取血测定（对于较小肿瘤、异位、其他检查方法不能确定者有较高的诊断价值）131I-MIBG(131I-间碘苄胍)照相是一种最新而准确的方法；同时亦可以对于不能手术的病人进行治疗。131I-MIBG方法具有对嗜铬细胞瘤的定位安全、特异、确诊率高的优点。,治 疗,及早治疗，首选手术；儿茶酚胺症是一种良性病变，恶性结果的疾病。病程越长高血压产生的病变越不易纠正。手术的关键在于术前的严密准备、术中的正确处理、术后的不间断的观察；其难点依然是高血压的控制、瘤体切除后血压急剧下降时维持血压的稳定、以及高血压所带来的并发症的预防；,1、术前准备：目的在于控制血压，补充相对不足的血容量、纠正心律失常、使损害的心肌得以恢复；术前准备时间：2-6周,2、术中处理：术前禁用阿托品。避免体位变化刺激儿茶酚胺分泌增加，血压上升。术中常规建立中心静脉压测定以调整血压和血容量的变化。术中操作轻柔、勿挤压瘤体,3、术后处理术后严格注意观察血压及生命体征变化、维持水电解质平衡、预防肾上腺功能不全和危象出现,二、肾上腺髓质增生（adrenal medulla hyperplasia）,是一种非常少见的疾病，女性多见。其临床表现与嗜铬细胞瘤相似诊断 增生肾上腺其体积和重量是同龄人的2-3倍，整个腺体呈圆柱状治疗 药物治疗、手术治疗（开放手术、腹腔镜手术）；亦可先行一侧观测血压变化，据情再次手术。,