肺部超声的临床应用.ppt
肺部超声的临床应用,2016-9-22,1,肺部超声,2,肺部超声的临床应用,背景原理检查方法正常肺部超声图像异常肺部超声图像,3,背景,4,由于肺泡内充满气体，超声波遇到气体时会发生完全反射，所以长期以来对肺部疾病的超声诊断被认为是超声检查的“禁区”,背景,受损的肺泡和间质的充气、含水量的改变所产生的超声影像及伪影，反而使其成为可能近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值，尤其是急诊超声的肺部检查例如：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞、胸水,5,肺部超声在肺部渗出性病变的鉴别诊断方面有较大的应用价值，对于新生儿、儿童多种肺部疾病的诊断具有很好的敏感性和特异性，甚至认为可以替代胸部CT检查而常规用于急诊重症医学中肺部疾病的诊断，且已达成国际共识。,6,Felippe,Paulo,Cassiano,Flvia,Lung ultrasound in critically ill patients:a new diagnostic tool.J Bras Pneumol.2012;38(2):246-256,原理,简单的二维超声设备气与水的比例变化大多数急性肺部病变都靠近外周并累及胸膜，所有超声征象都起自胸膜线肺超声征象多是基于对伪影的分析肺超声多为动态征象,7,原理,B型和M型B型扫描一个解剖平面并显示二维图像M型记录朝探头方向来回运动的结构图像高频线性探头(7.510MHz)表浅的胸膜及胸膜下病变低频凸性探头(25MHz)深部的病变和体型肥胖者,8,检查方法,检查体位仰卧位扫查前胸壁，观察有无气胸扫查前胸壁侧胸壁，观察有无胸腔积液和肺部实变略抬高患者的同侧身体，尽可能向背部扫查，可观察到少量胸腔积液和小片实变区,9,检查方法,仰卧位扫查分区：以腋前线、腋后线为界将肺脏分成前、侧、后3个区域，以乳头平面作为上下界线，即左/右肺脏各被分为6个区，双侧共12个区域。,10,5,6,检查方法,11,对肺脏各区域进行纵向：探头与肋骨垂直（蝙蝠征）横向：探头沿肋间隙走形扫查，避免肋骨影，最大化的看到胸膜线以纵向扫查最为重要和常用,检查方法,检查体位坐位后胸部沿着椎旁线，从肩胛线到腋后线，对背部各区域扫查，主要用于发现胸水及定位穿刺,12,正常肺部超声图像,胸膜线A-线“沙滩征”B-线,13,正常肺部超声图像,胸膜线：探头垂直于肋骨，纵切扫查，根据肋骨后方的声影确定“肋骨线”在肋骨深面约0.5cm处，可见一条光滑、规则的线性高回声现，即“胸膜线”，随呼吸运动而来回滑动，称为“肺滑”胸膜线与相邻肋骨构成蝙蝠样图像称“蝙蝠征”,14,正常肺部超声图像,A-线：当超声垂直投射于胸膜-肺表面，可出现混响伪像，表现为等距离排列的多条线状高回声，与胸膜线平行，其强度依次递减，称之为“A”线，也称“水平线”,15,正常肺部超声图像,沙滩征：M型超声：胸膜线上的平行线代表相对固定不动的胸壁，其下沙粒状图像代表正常的肺实质称“沙滩征”，是肺正常动态征象,16,正常肺部超声图像,17,正常肺部超声图像,B-线：超声波遇到肺泡气-液界面产生的反射所形成特点：起源于胸膜线，并与之垂直，呈放射状，发散至肺野深部，并直达扫描屏幕边缘的线样高回声正常儿童或成人肺脏在超声下见不到B-线，但由于胎儿肺脏富含液体，因此新生儿的肺脏在超声下常可以看到少量B-线，常于生后2436h后完全消失,18,异常肺部超声图像,急性肺水肿胸腔积液肺实变气胸肺栓塞,19,急性肺水肿（肺泡间质综合征）,由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡II型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此，ARDS使肺组织内液体量明显增加在肺间质内间质性肺水肿在肺的终末气腔内肺泡性肺水肿在体腔内胸腔积液,20,急性肺水肿（肺泡间质综合征）,肺组织中液体量增加气体和水的比例变化气液体间的声阻抗差增大超声在气体和水的界面上产生强烈的混响“彗星尾征”,21,超声表现,在特定区域内有超过2条B线，在一个视野内可以见到多条B线，叫做“肺火箭征”B线间距为7mm时（B7），由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿B线间距为3mm或更小时（B3），符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿,22,23,急性肺水肿（肺泡间质综合征）,A线消失B线起自胸膜线与胸膜垂直彗尾征呈镭射样高回声不衰减，延伸至远场随肺滑动一起运动,24,胸腔积液,间质性肺水肿和肺泡性肺水肿均可伴有少量胸腔积液早期ARDS仅有少量胸腔积液，一般蓄积在体位的最低点超声检查经侧胸或背部探查，其敏感性可达100%,25,胸腔积液,26,肺实变,当肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织原因：肺水肿（水分）肺炎（脓）肺挫伤（血液）肿瘤（细胞）超声表现：实变肺组织结构类似肝脏，在实变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸气时回声增强的特点，叫做“支气管充气征”,27,肺实变,28,肺实变,但并非所有肺炎均表现为肺组织实变！,29,肺不张,30,超声可见大片实变区，肺实变伴肺搏动、肺滑消失及平行排列的“支气管充气征”等，而不稳定的“支气管充气”征则可除外肺不张,图为新生儿肺不张肺部超声表现，机械通气治疗患儿，肺部超声下可见大面积实变区，实变区内可见特征性的平行排列的支气管充气征,气胸,仰卧位时，98%的气胸出现在前部和下部超声图像特点：明确存在的肺点：敏感性为66%，特异性为100%肺滑消失：阴性预测值为99.2%100%胸膜线消失B-线或彗星尾征消失：阴性预测值为9.2%100%“沙滩征”消失,31,出现肺点,32,肺滑消失,33,胸膜线消失,34,“沙滩征”消失,35,肺栓塞,目前诊断肺栓塞的直接证据为发现肺动脉内的栓子（CTPA、肺动脉造影等）由于血管阻塞，外周肺组织血供受影响，超声可以发现外周病变外周病变可以表现为三角形、圆形、线形或多边形,36,肺栓塞,37,异常肺部超声声像图特点,38,总结,对于急重症患者，能够进行快速诊断、病情评估一病多形，一形多病，紧密结合临床对于不同疾病，合理利用敏感性与特异性的优势和特点辅助临床诊断局限性：皮下气肿胸膜钙化全身性水肿肥胖未累及胸膜的病变,39,Thanks！,40,
