职业暴露课件最新.ppt

,职业暴露HIV的危险性及药物防范,职业暴露的定义 医务人员从事诊疗、护理、检验等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被HIV感染的情况。其他行业的工作人员，如警察、公安、司法、羁押、劳教机构、戒毒所和殡葬业的工作人员，在工作过程中被HIV感染者或AIDS病人的血液、体液污染皮肤、粘膜或者刺破皮肤等情况。,可能暴露的场所,病原制备场所临床实验室、研究实验室采供血机构戒毒所、羁押、劳教机构等殡葬业,HIV职业暴露的危险性和可能性,健康工作者被HIV感染的危险性是存在的发生率却是很低的如果医务人员缺乏艾滋病防护意识以及暴露后及时、正确处理的知识和能力，完全有可能因职业暴露而感染HIV。,HIV职业暴露的危险性和可能性,一项研究资料显示，共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后，其中被感染者20例，HIV感染率为0.33%1143例粘膜表面暴露，其中1例被感染，感染率为0.09%2712名皮肤暴露无一例感染发生,HIV职业暴露的危险性和可能性,1997年7月为止，在美国总共有52名健康工作者因职业暴露而感染HIV另有114名健康工作者有可能职业性地感染HIV；因为这114名感染HIV与职业性暴露没有确定的前后关系,美国和欧洲职业感染情况,94例HIV确诊职业暴露感染者中：护士占52.1临床实验人员占18.0内科医生占9.6,美国和欧洲职业感染情况,2500名医务人员进行前瞻性研究 2名发生HIV职业感染 1231名牙科医生的调查1名经针刺和手伤史的医生感染HIV,我国HIV职业暴露,呈逐年上升的趋势据报道，2000年较1999年增长近2倍，较1997年增长5倍,我国HIV职业暴露事故统计（1997-2003）,2003年全国HIV职业暴露方式,我国防疫、医院、公安系统HIV职业暴露事故发生比例（1997-2003),我国HIV职业暴露事故发生实验室类别统计（1997-2003),2005-2006年HIV职业暴露系统分布,2008年全国职业暴露报告情况,单位报告例数*%医院 633 67.5公安司法系统 224 23.9采供血机构 7 0.7疾控机构 43 4.6其他 31 3.3*2008年(938)比2007年(598)增加56.9%.由于HIV检测实验室建立加快,2011年12月8日健康报,“职业暴露猛于虎”研究表明：医务人员感染乙肝比正常人高2-3倍针刺后丙肝感染率为2%乙肝为6-30%2011年来，23个城市229家医院19171名护士报告，过去1年至少发生1次锐器刺伤。,2011年12月8日健康报续,2003年SARS国内累计报告患者5329例，其中医务人员感染969例，占18.18%广东籍26岁护士被感染HIV,无其他高危行为。,HIV职业暴露的危险性和可能性,它取决于接触的性质接触物的多少在接触物中所含HIV的浓度等,HIV职业暴露的危险性和可能性,皮肤刺伤并暴露于HIV感染的血液后感染的危险性估计为1:300 1:400。当深度损伤、损伤器械上见血、器械接触伤者的血管等情况被传染的可能性增大。作为HIV传染源的患者在2个月内因艾滋病死亡，接触者被感染的可能性增大。,HIV职业暴露的危险性和可能性,仅粘膜或皮肤暴露于HIV患者的血液，而无局部损伤的情况下，感染的危险性大约为1/1000或更低。暴露后感染HIV危险性和接触者本身的免疫功能有关。如果暴露后急救处理措施得当，那么危险性则会更低。,估计暴露危险性,HIV皮肤 0.3，粘膜 0.09HCV皮肤 1.8HBV皮肤 eAg(+)40%,eAg(-)1.5-10%,全球卫生保健人员被针刺伤,病种传染力感染可能性流行率(中国)HBV 30%14%HCV 6%10倍 4.1%HIV0.3%20倍0.1%,HIV职业暴露常见的情况,外科和妇产科医生给艾滋病患者手术口腔科医生给艾滋病患者拔牙HIV患者的护理员血库和化验室的工作人员尸检人员艾滋病死者作尸检血液透析者艾滋病患者的血液或含血体液溅到医务人员的眼睛里,太原市各类人群职业暴露方式,医务人员 扎伤、抓伤、穿刺、粘膜（迸溅）、皲裂、公安司法干警 刀伤、伤口居民 抓伤、扎伤,医务人员职业暴露感染HIV的危险性,1.暴露源头暴露于艾滋病病毒的潜在污染源包括：血液、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和组织或病毒培养液。对HIV检测实验室来讲，最重要而常见的HIV来源是血液、含血液的各种体液和含有高滴度HIV的实验室培养物。,2职业暴露感染HIV的主要暴露途径,HIV污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被HIV污染了的针头及其它锐器刺破皮肤。皮肤损伤：针刺损伤注入了HIV感染的血 液，是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触HIV，感染HIV的危险性相当低。粘膜暴露：粘膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。,美国CDC对医务工作者职业暴露 感染HIV情况统计,HIV职业暴露的危险性和可能性,在HIV感染者的护理中，医务人员的风险明显较高，特别是针刺伤，是一个重要的危险根源,HIV职业暴露的危险性和可能性,在确认的52例受感染健康工作者之中最主要的职业是护士和实验室技术员除外三名实验室人员是暴露于HIV病毒培养以外，全部由于血液或体液感染到现在为止，外科医生和被缝合针刺伤没有发生肯定的的HIV血清学传播。,HIV职业暴露的危险性和可能性,（CDC）针头刺伤后的危险性取决于:刺伤的深度有可见的血液从伤口溢出针头刺破了静脉和动脉污染源来自于晚期HIV感染者（推测是由于高病毒载量）,流行病学和实验研究证明增加感染的危险因素,影响职业暴露感染HIV的因素包括：暴露源头血液病毒滴度、游离病毒存在情况、毒株变异、不同亚型；暴露方式、暴露量大小、暴露时间；暴露后有无采取急救措施，接触皮肤、粘膜的状态（如破损、炎症）等。以下为已证实的主要因素：接触血液量大受损伤口深造成伤口的器械上有明显的血迹器械曾插入静脉或动脉内（采血的针头）暴露于AIDS晚期患者或病人处于窗口期粘膜皮肤HIV培养物,暴露后哪些情况感染风险较高,医务人员本身的皮肤粘膜破损或不完整，如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口，接触HIV阳性血液或感染性体液，特别是早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病患者的血液或体液。含有HIV血液或体液的空心针具深度刺伤皮肤或造成动、静脉穿透伤。皮肤表浅伤，但接触HIV阳性血液或感染性体液的时间长或面积大。HIV阳性血液或体液直接注入医务人员体内。,暴露后哪些情况感染风险较低,完整皮肤较大面积和较长时间接触了HIV阳性血液、感染性体液。浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤。HIV污染的实心针刺伤表皮且无出血。皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、血浆HIV载量低者、接受抗病毒治疗且未产生耐药者的血液或离体时间很长（如大于12小时）的HIV阳性血液、体液。,哪些情况不会发生职业暴露,在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者和艾滋病患者作常规体检接触到HIV感染者或艾滋病患者的尿液或汗液与HIV感染者或艾滋病患者谈话和握手,医务人员通用的安全防护措施,医务人员在对HIV/AIDS从事医疗和实验检测活动的过程中，若能严格执行安全操作及防护措施，医务人员的职业暴露事件是可以避免的，应该是比较安全的。但如果疏忽大意就有可能造成传播。,HIV职业暴露主要和接触血液有关，临床许多科室（普通外科、矫形外科、妇产科、创伤外科、心脏外科，介入性放射诊断，实验室、急诊室，牙科）医务人员接触血液情况相当普遍，因此必须强调普遍性防护原则。有皮肤破损，或有渗出性的损害，或患有湿疹时，则不宜参加直接的医护工作。,现已证明，在医疗卫生预防保健机构内，用锐器刺伤的皮肤损害是传播HIV的最常见形式。使用所有锐器和有锐器效能的工具都要十分小心。在医疗卫生机构内，预防传播最有效的方法是采取普遍性防护原则。严守通用的安全防护措施和采用安全的真空蝶形针具，可以减少直接接触血液和/或体液的危险性。,HIV职业暴露的预防,普遍性防护的五项原则:安全处置锐利器具对所有器具进行严格消毒认真洗手使用防护设施避免直接接触体液安全处置废弃物,安全处置锐利器具,无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人在进行侵袭性操作时，一定要保证有足够的光线，尽可能减少创口出血千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器在缝合创口时，特别注意减少意外刺伤,安全处置锐利器具,把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，以便同时处理勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性,各种医疗操作时的安全防护要求,1注射、穿刺和静脉切开（1）应戴上手套、口罩，必要时戴防护眼镜和穿隔离衣。（2）操作完毕时，应用酒精棉球压住创口尽量减少血液和体液的流出。（3）用毕的针头和尖锐器具，不可用手接触。不必将针头再插入针头套内，或从注射器上拔下，或故意将针头弄弯等。,（4）用毕的针头和尖锐器具放入硬而坚固的容器内消毒后再作处理。2有创操作（或称侵入性或介入性操作）有创操作是指切入病人组织、体腔或器官的诊断性或治疗性操作。在目前的技术条件下，在这种操作中意外地接触血液和体液的可能性是存在的。一般情况下，根据手术的类型、手术时间长短、失血程度和所需的引流，需要采特定的预防措施。,当进行这种“易于暴露的”操作时，或预计操作时间3小时，以及失血300ml,除了采取常规的预防血源性交叉感染措施外，还要采取以下措施:（1）手术人员应戴两付手套。（2）戴口罩，戴防护眼镜以防结膜污染。（3）在白大衣下应穿上可处理的塑料围裙。（4）必要时可穿鞋套。,严格消毒,常用的HIV灭活的方法是煮沸和化学灭菌：煮沸是有效的灭菌方法，已清洗过的器具应煮沸20分钟。3种常用的HIV化学灭活剂：含氯灭菌剂，如漂白粉 2%双氧水 75%酒精,安全处置废弃物,运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套处理液体废弃物必须戴防护眼镜没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理,医务人员怎样避免发生职业暴露,有可能接触患者的血液、感染性体液是应戴口罩、手套、穿隔离衣，必要是应戴一次性眼罩。如手部皮肤有破损，应尽量避免接触血液、体液和粘膜，如无法回避应将有破损的皮肤用创口贴保护好后在戴双层手套进行操作。,医务人员怎样避免发生职业暴露,不要用手直接触摸暴露的皮肤、口唇、耳朵和头发等。治疗中尽量使用一次性用品，包括注射器、移液器、试管、手套、隔离衣等。用后的污物必须进行及时统一的消毒处理，以防止医源性感染的发生。,实验室人员的防护要点,实验室工作人员只限于被批准的培训合格的人员。要有安全防护意识，熟悉生物学安全知识和消毒技术。在实验室内禁止吃、喝、抽烟和使用化妆品。所有工作人员都必须要接受实验室管理人员的监督；所有工作人员均有责任保证自己和他人的工作安全。,皮肤受损、患病都会增加感染的危险性。很小的伤口和擦伤都应以防水的敷料覆盖。进实验室前要摘除首饰，修剪长的、带刺的手指甲，以免刺破手套。,进入实验室应穿隔离衣、戴手套，必要时（如对初筛阳性标本进行复测或确认时）戴防护眼镜，以防污染暴露的皮肤和衣物。不用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。,如接触物传染性危险大，可戴双层（两付）手套以增加保护。操作时手套破损，应立即丢弃、洗手并戴上新手套。,禁止采用口腔吸液管，必须使用移液器来操作实验室的所有液体,操作时有标本、检测试剂外溅时应及时消毒。对大量溅出的浓度高的传染物在清洁之前应先用10 000mg/L次氯酸溶液浸泡，然后戴上手套擦净。工作完毕，要对工作台面消毒。工作台面应当用1 000mg/L次氯酸溶液消毒；用消毒液清洗后要干燥20分钟以上；工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去工作衣，用肥皂和流动水洗手。,实验室人员的防护要点,实验室检测工作过程中严格执行实验室安全操作规程，并实行普遍性防护原则。实验室应备有必要的消毒剂和消毒设备。应把所有的标本都看作潜在HIV传染源。患者的标本应放在固定的容器里，避免污染到容器外，如果泼洒出来，应尽快用消毒剂处理。,实验室人员的防护要点,标本的运送均应放在有盖的容器中。离心、搅拌、吸吹标本时会产生大量的气溶胶，操作应在超净工作台中进行。尽量避免使用锐器，确实需要时应更换两副新的手套，并小心操作，避免戳伤。操作时若有标本、检测试剂外溅应及时消毒。工作结束后，在收检和消毒工作台面时应小心避免被利器损伤。,职业暴露发生后遵循四条原则：,及时处理原则报告原则保密原则知情同意原则,医务人员发生职业暴露的处理,应争取在现场进行紧急局部处理，如用肥皂和水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口轻轻挤出血液，清洗、消毒及包扎伤口。立即向单位负责人和当地CDC报告，请专家对暴露级别进行评估，确定是否需要进行药物预防。,职业暴露后处理原则,急救：刺激出血：应实行急救。如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.20.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。暴露的粘膜，应用清水或生理盐水冲洗干净,报告与保密,本着自愿的原则通知其上级，以获得正确的处理得到信息的机构或个人应严守秘密,报告与保密,主管机构应详细记录所发生的情况包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，应获悉病人的血浆病毒载量、是否接受过治疗及所用有药物的种类,HIV职业暴露的评估和对暴露后预防的处理原则,预防性应用AZT可使感染率降低79%。职业暴露后预防的处理原则应包括：急救处理对暴露源严重程的评估暴露危险度的评估药物预防报告与保密,风险的评估,由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物危险评估的步骤：暴露的程度；暴露源的情况；预防方案的确定。职业暴露后预防（Post-Exsposure Prophylaxis，PEP）EC:暴露级别（Exposure Code）HIVSC:HIV status code,暴露物是否是传染性物质如体液、含血体液、其他传染物或其污染的器械？,是,否,其他传染性物质,血液或含血液体,暴 露 的 类 型,粘膜或有损伤的皮肤*,不需PEP,完整的皮肤*,刺、割伤皮肤,暴露量,不需PEP,危险度,量小暴露时间短,低危 如：表皮擦伤、实心针头刺伤等,量大暴露时间长,高危 如：大空心针深部刺伤、动静脉穿刺、肉眼可见出血+,轻度暴露,重度暴露,暴露的程度分级,HIV阴性*,HIV阳性*,确定HIV暴露源头严重程度（暴露源的HIV状况如何？）,不需PEP,HIV暴露源级别1（轻度）,暴露源的HIV滴度较低（无症状、CD4细胞计数高）+,暴露源的HIV滴度较高（有症状、进展的AIDS、CD4细胞计数低）,HIV暴露源级别2（重度）,确定HIV暴露源头严重程度,病毒经黏膜或皮肤破损进入体内感染黏膜或皮肤层树突状细胞病毒于24小时内在树突状细胞繁殖病毒于24-28小时到达局部淋巴结病毒于5天内出现在外周血液中每个感染细胞可产生5000个病毒颗粒，每人每天可产1010病毒如无治疗，外周血病毒载量持续升高，随病程发展,药物预防的益处,使用AZT可预防职业暴露后的传播 下降79%目前推荐更积极的药物预防措施,药物预防,药物的选择AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后HIV感染发生的药物如果服药者不能耐受AZT的毒副作用，可选用d4T(赛瑞特)AZT加3TC(拉米夫定)与单用AZT相比，其具有更强的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防治疗的毒副作用，故这一组合更具合理性,药物的选择AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后HIV感染发生的药物如果服药者不能耐受AZT的毒副作用，可选用d4T(赛瑞特)AZT加3TC(拉米夫定)与单用AZT相比，其具有更强的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防治疗的毒副作用，故这一组合更具合理性,强化用药方案,是指在基本用药方案的基础上，再增加一个蛋白酶抑制剂（PI）或逆转录酶抑制剂。,药物预防,何时服药越快越好最好在意外事故发生12小时之内,药物预防,动物实验显示，预防用药的时间推迟至2436小时之后将无预防作用美国CDC仍推荐，高危的职业性暴露后12周仍应该预防用药。,疗程：,目前尚无公认的疗程一般为四周,使用HIV药物需知,2种和3种联合应用之分，28天尽早开始服药，h，1-2周50%有副反应，尤以服药后头2周反应最重，孕妇不用EFV（17%-47%HCW 仃服),毒副作用对症处理，或必要时更换药物服药时及服药周后全血检测和肝、肾功能检测依顺性耐药(减少剂量?)药物免费,HIV职业暴露后的检测与诊断,检测平均抗体出现时间2.4月(中位数），95%HIV抗体见于6个月，有5%6个月后阳转，直至暴露后12个月内出现暴露者应在暴露当时、暴露后4周、8周、12周和6个月各采血检查一次（12月？）诊断ELISA重复持续检出，也可快速测试阳性，并以WB确定一旦HIV抗体阳转，则持续终身，HIVRNA敏感度高假阳性率和假阴性率存在，不作诊断依据,暴露后药物预防的效果如何,虽然暴露后用药可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道。所以最重要的是尽量减少暴露。,影响暴露后用药失败的原因,HIV有多种亚型，若暴露耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败。在严重暴露的情况下预防可能失败。若用药时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或已经在外周血中出现。因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程治疗。,THANKS,