缩窄性心包炎的麻醉.ppt

,心脏本身和全身供血障碍，心率代偿加快,心肌可出现不同程度萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化，收缩力减弱心尖搏动减弱或消失，血压低，脉 压小,脉搏细弱无力，增快，或不规则,右心室受压上腔静脉：头、面、上肢、上半身血液淤滞和浮肿下腔静脉：腹腔脏器瘀血肿大，下肢肿胀,腹腔渗液左心室受压出现肺瘀血,通气换气功能下降,病理生理与临床表现,缩窄性心包炎的辅助检查,缩窄性心包炎的辅助检查,备妥术中监测设备,呼吸循环辅助治疗设施,补充血浆蛋白,治疗胸腹水,术前用药,术前准备,应用利尿剂，抽出胸腹水,机械呼吸机，除颤仪，主动脉球囊反搏，体外循环设备,BP、ECG、SpO2、PetCO2；必要时ABP,CVP,血气,电解质,吗啡0.10.2 mg/kg和东莨菪碱0.20.3 mg肌注,吸氧与治疗病因,高蛋白饮食,静脉补充蛋白,全,血浆,抗结核治疗,抗炎治疗,在严密监测下施行缓慢诱导方法，备妥多巴胺、苯肾上腺素等药；诱导前应尽早面罩吸氧；掌握影响循环最小、剂量最小、注药速度最慢 的原则，避免血压下降和心动过缓，可采用咪 唑安定、依托咪酯或氯胺酮结合芬太尼诱导；肌松药以选用影响循环轻微而不减慢心率的药 物，如泮库溴铵，借以抵消心动过缓，也可选 用影响血压心率较小的阿曲库铵,麻醉处理,麻醉诱导,采用对循环影响轻的芬太尼为主的静吸复合或静脉复合麻醉；对心功能较好的病人可在手术强刺激环节（如切皮、劈开胸骨或撑开肋骨）时，加吸低浓度异氟烷、七氟烷或地氟烷吸入；肌松用泮库溴铵、维库溴铵或阿曲库铵等维持。,麻醉处理,麻醉维持,严格管理液体入量；在心包剥离前执行等量输血原则；待剥离开始至完成期间应及时改为限量输血原则，否则可因心包剥脱、心肌受压解除、腔静脉回心血量骤增而引起心脏扩大，甚至诱发急性心脏扩大、肺水肿、心力衰竭洋地黄制剂及利尿药治疗，监测电解质心包剥离过程诱发心律失常，应立即暂停手术，静脉注射利多卡因治疗。如果血压偏低，采用微量泵持续输注小量正性肌力药机械通气的潮气量避免过大，以防进一步BP下降,麻醉处理,麻醉管理,手术结束后应保留气管插管在ICU继续机械通气，维持正常血气水平控制输液输血量，继续强心、利尿，保护心脏功能，防止低钾、低钠应用止血药以减少术后出血量,麻醉处理,术后处理,男,69 岁。体重59 kg,因发热、咳嗽、胸闷3 个月余,下肢水肿4 d,收入我院呼吸内科,2 个月前曾在外院行心包开窗术,确诊缩窄性心包炎后转入心胸外科。心电图:窦性心动过速,ST 2T段改变。胸部CT:双侧胸腔大量积液,心包腔少量积液,冠脉壁少许钙化。B 超:肝肿大,腹水。心脏彩超:左室顺应性(舒张功能)降低。术前情况:患者半坐卧位,心悸、气促,颈静脉怒张,全身水肿尤以下肢明显,心音低钝、双肺呼吸音粗,可闻少量湿口罗音,桶状胸,肝大。血生化:白蛋白30 g/L,K+3.0mmo l/L,N a+123 mmo l/L,Cl-87mmo l/L。术前药:吗啡6 mg,东莨菪碱0.3mg,术前30 m in 肌内注射,老年严重缩窄性心包炎行心包剥脱术1 例麻醉处理,进入手术室,仍使患者上半身抬高30直至手术结束,行左桡动脉、右锁骨下静脉穿刺置管测压:BP 105/82 mm Hg,CV P 24 cm H2O,麻醉诱导用药地西泮5mg,依托咪酯10mg,芬太尼0.5mg,维库溴铵6mg,缓慢推药,表麻后行气管插管,设置潮气量400m l,呼吸15 次/m in,机械通气,术中以低浓度异氟醚、笑气吸入复合芬太尼维库溴铵维持麻醉。手术开始和术中剥离心包时各给予甲基强的松龙80mg,手术开始即给予立止血2 KU,术中持续微泵注入多巴胺2 ug/(kgm in),严格控制输液量,手术开始5 m in 查动脉血气:pH7.53,PaCO2 45 mm Hg,HCO 3-36.5 mmo lL,BE 12.2 mmo l/L,K+2.6mmo l/L,N a+123mmo l/L,Cl-83mmo l/L。术中补钾1.5 g,因少尿,给予速尿20mg。由于心包剥离较困难,在心包剥,老年严重缩窄性心包炎行心包剥脱术1 例麻醉处理,离过程中出现室颤、短阵室速和频发室早,立即停止手术操作,并予心肌表面喷洒1%利多卡因20m l,分两次静脉推注2%利多卡因共100mg,处理效果满意。心包剥脱基本完成时,微泵持续注入硝酸甘油0.5 ug/(kgm in),速尿10 mg。术毕CV P 13cm H2O,其他各项生命体征正常,动脉血气正常。手术历时128m in,术毕带气管插管回ICU。术后24 h 停多巴胺和硝酸甘油。术后13 d 痊愈出院。术后心包活检病理报告:结核性缩窄性心包炎。,老年严重缩窄性心包炎行心包剥脱术1 例麻醉处理,谢谢！,