积烧伤的诊断及治疗.ppt

大面积烧伤的诊断及治疗 成都中医药大学 曾源,一、概述（一）烧伤的概念：一般系指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要是指皮肤和粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程与热力烧伤相近，因此，临床上习惯将其归在烧伤一类。,（二）导致烧伤的主要死亡原因：有三1、吸入性损伤（inhalation injury）：病死率40%80%2感染(infection)：病死率50%60%3内脏功能衰竭(internal organ failure)：病死率70%90%,二、烧伤面积和深度的估计（一）烧伤面积的估计1中国九分法：系第三军医大学组织胚胎教研室根据450名男女青壮年体表面积的实测结果，简化后得出的。1970年全国烧伤会讨论后应用，定名为“中国九分法”。计算方法：成人：头部9%，双上肢18%，躯干（含会阴）27%，双下肢（含臀部）46%儿童：头：9+（12-年龄），双下肢：40-（12-年龄）,2、十分法：系中国人民解放军一五九医院根据纸铸法实测简化而成，优点是容易记忆，使用方便。不足之处是实测面积差异较大，尤其是躯干。计算方法：头颈部10%，双上肢20%，躯干30%（含臀部和会阴），双下肢40%3、手掌法：不论年龄大小，将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%，对于计算小面积烧伤很方便。如果伤员的手与检查者手相似，可直接用检查者手估计。在估计大面积烧伤时，与中国九分法结合应用更为方便。,（二）估计面积时的注意事项：1 计算烧伤面积时，度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度及度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。2 不论哪种方法，均系估计，但力求近似，并以整数记录，小数点后面的数字采取四舍五入。3 大面积烧伤为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百减去，即为烧伤面积。4 吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度（轻、中、重度）。,（三）烧伤深度的估计：目前国际上惯用的是三度四分法。1 三度四分法的组织学划分（见下表）2 三度四分法的临床表现（见下表）,（四）大、中、小面积烧伤标准（成人）1 小面积：15%，1%2 中面积：烧伤面积16%50%，20%3 大面积：烧伤面积51%79%，21%49%4 特大面积：烧伤面积80%，50%,三、烧伤严重程度分类（一）中国分类法（成人）1.轻度：总面积10%以下的度烧伤2.中度：总面积在11%30%之间或度烧伤面积在9%以下3.重度：总面积在31%50%之间，或烧伤面积不足31%，但有下列情况之一者：（1）全身情况严重或有休克；（2）复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；（3）中、重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉以下者）。4.特重度烧伤：总面积50%以上或度烧伤面积达20%以上者。,（二）Benaim烧伤严重程度分类法：阿根廷学者F.Benaim主张用A型、AB型和B型表示烧伤的深度。A型相当于度和浅度烧伤；AB型相当于深度烧伤；B型相当于度烧伤。每一型按烧伤面积大小再分四组，以此表示烧伤的严重性，见下表：,四、烧伤的临床过程：分四期（一）体液渗出期：一般来讲，以伤后612小时内最快，在伤后2436小时时渗出逐渐减少而停止，在严重烧伤亦可延至48小时以上。在此期中，不但可以发生严重休克导致死亡，而且也可发生全身性感染、内脏并发症甚至多器官衰竭（MOF）。（二）急性感染期：系指烧伤后短期内所发生的局部和/或全身的急性感染。一般来讲，烧伤创面感染总是难以避免的，特别是大面积烧伤。急性感染期一般为伤后12周内，此时，创面肉芽屏障未臻形成，全身系统器官功能尚未从严重休克打击后完全调整和恢复过来，因此，烧伤越重，感染发生越早、越严重，病程越长，全身性感染发病率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。,（三）创面修复期：没有感染的浅度烧伤一般可在12周内痂下愈合。较浅的深度烧伤凭借上皮岛的扩展也可在23周后痂下愈合。较深的深度烧伤的痂皮与度烧伤的焦痂，如无严重感染，则在伤后34周左右开始与健康组织分离，称为“自溶脱痂”，创面如果较大（一般大于33cm2），不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕多。本期的中心环节是加强营养，扶持机体修复机能和抵抗力，积极消灭创面，并注意感染的防治。(四）康复期：大面积深度烧伤创面经植皮愈合后，由于丧失汗腺，伤员不能通过出汗来散热，以致机体调节体温的功能发生紊乱，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，一般多需要经过23年的适应过程，症状才逐渐减轻。因此，康复期的长短，因具体情况而异。,五、烧伤休克的防治：（一）烧伤休克的病理生理：烧伤后体液变化，主要有四个环节：1.烧伤后毛细血管渗透压增高，烧伤和非烧伤区组织的循环渗出至细胞间质内；2.烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿；3.细胞膜功能受损，细胞外液进入细胞内；4.伤后低蛋白血症，有利于循环内液体渗出至组织间隙内。,（二）烧伤休克的防治：1在烧伤休克防治工作中，常见的失误主要有以下四点：（1）早期延误补液或补液不足：是当前最普遍和严重的治疗失误。（2）早期补液过多。（3）追求正常的生理状态。（4）单纯依靠补液防治休克。2补液治疗：一般烧伤面积成人在20%以下，小儿在10%以下的轻度烧伤，可口服含盐饮料。反之，则按补液公式进行补液。常用的补液公式有Evan公式、Brooke公式、南京公式、Parkland公式、第三军医大学公式。,第三军医大学公式：(1)第一个24小时补液量：成人：胶体量=面积kg体重0.5ml 电解质液=面积kg体重1ml 基础水份：2000ml 儿童：胶体量=面积kg体重1ml 电解质液=面积kg体重1ml 基础水份：=10 kg kg体重100ml=20 kg 1000+（体重-10）50ml=30 kg 1500+（体重-20）25ml（2）第二个24小时补液量：儿童、成人均比第一个24小时减半补充胶体、电解质，基础水份量不变。注意：1、伤后8小时补入估计量的一半，后16小时补入另一半。2、第二个24小时补液量匀速输入。3、尿量保证不少于是1ml/kg/h。,（三）液体的选择1、胶体的选择：血浆是目前广泛应用的较理想胶体。2、电解质溶液的选择：在烧伤早期的补液治疗中，应选用平衡溶液。乳酸林格液是目前广泛应用的等渗电解质液。若无现成的平衡盐液，可按2份生理盐水及1份等渗碱性溶液（1/6M乳酸钠或1.5%Nahco3）补充。3、碱性溶液的应用：烧伤休克时，多合并有乏氧代谢性酸中毒，因而主张常规应用碱性药物。4、水份的选择：每天基本水份需要量2000ml，可用5%GS补充。休克期，由于糖皮质激素、胰高血糖素及肾上腺素增多，使糖原异生及分解作用增速，血糖增高；同时胰岛素分泌减少，机体利用糖的能力下降，早期也不宜补充过多的葡萄糖，以免发生高血糖症。,（四）延迟复苏烧伤病人的补液治疗：烧伤后延误了治疗，已发生休克的病人，于12小时内补足按公式计算应补充的液体量，尽快纠正休克，使心排出量和血压回升，尿量维持1ml/kg/h，对防治休克后的并发症是有效的。,六、防治烧伤休克的监护指标：（一）尿量：在肾功能正常的情况下，尿量能反映肾血液灌注情况，由于肾脏的血液灌注于烧伤后受影响重而且发生较早，因此尿量一般能反映内脏灌注情况。大面积烧伤病人入院均应置导尿管，观察并记录每小时尿量，均匀地维持每小时尿量：成人1 ml/kg/h，儿童1-2ml/kg/h。老年人、心血管疾患或合并脑外伤的病人，每小时尿量的要求适当偏低，以防脑、肺水肿及心力衰竭的发生。,（二）精神状态：病人安静、神清合作，表示脑循环灌流良好。而烦躁不安者为脑缺血、缺氧的表现。（三）口渴：为烧伤后常见的临床表现症状，其原因甚为复杂，至今尚未阐明，虽与血容量不足和脱水有关，但是烧伤病人的口渴，甚难缓解，即使输液使休克平稳时，有时也难以使之消除。因此，口渴一般能反映血容量不足的严重程度，但不能据以作为调整补液速度的指标，否则有补液逾量的危险。同时要注意口服液体也难以止渴，不能随意口服补液，以免发生呕吐、胃扩张和水中毒等并发症。,(四)周围循环：末梢循环能较敏感反映组织灌流。(五)血压和心率：虽不是准确可靠的监测指标，但维持稳定很重要。一般收缩压维持在90mmHg以上，脉压维持在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。(六)呼吸：呼吸不平稳并非休克特有症状。(七)无明显血液浓缩：尽可能维持红细胞压积、血红蛋白和红细胞计数接近正常。(八)维持生化各项检查数值接近正常：早期多呈低渗，血钠增高时多表示血容量不足，应加快补液，反之，若血钠过低（125mmol/l）则应考虑有无电解质液的单纯水分输入过多，要警惕水中毒的发生。,(九)血气分析：是防治烧伤休克的重要监测手段，一般行血气分析，除判断缺氧与二氧化碳潴留情况外，且能较准确地分析酸碱平衡。(十)血流动力学监护：是目前休克防治的较准确的指标，一般可测定中心静脉压，小于正常值0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于心排出能力,此时应加快输液;若血压低尿少,但中心静脉压反而增高至1.47-1.96kpa(15-20cmH2O)则表示回心血量已超过心排出能力。(十一)血浆渗透压的测定：监测血浆胶体和晶体渗透压有利于了解伤后体液的渗透变化，便于选择液体种类。,七、烧伤休克期脏器功能损害的防治：(一)肾功能损害的防治：尿少是肾功能损害的常见早期临床症状，但是需要注意的是烧伤早期最常见的原因是血液灌流不足，而非肾功能损害，经补液后多可纠正，不必应用利尿药物。但有下列情况者，为防止和减轻肾功能损害，可选用利尿剂：1大面积烧伤或度烧伤面积超过30%以上，特别是有血红蛋白尿者；2 严重电烧伤，组织损害重，肌红蛋白分解较多者；3某些有损害肝、肾功能的化学烧伤，如磷、苯等；,4.伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者；5.输液逾量，有脑或脑水肿的迹象者；6.老年病人或伴心、肾疾患者；7.经适当输液后，尿量仍偏少，有发生急性肾功能不全趋势者。早期一般选用溶质性利尿剂，以甘露醇最常见。疑有肾功能障碍时，或有脑水肿需要脱水时，可应用襻利尿剂，如速尿和利尿酸钠。,（二）维持呼吸功能：具体措施有：保持呼吸道通畅；减轻呼吸道充血水肿、支气管痉挛；吸氧，浓度在40%左右为宜；呼吸功能损害严重者，可采用机械辅助通气。（三）维持心功能：大面积烧伤病人，经合理补液后，血压不稳定，心电图检查有心肌损害者，可持续滴注小剂量多巴胺（5-10ug/kg），可增加心肌收缩力。心率过快，特别是老年及有心源性休克的病人，可应用洋地黄类药物，增加心排出量，一次可用西地兰0.4mg、毒毛旋花子甙 0.25mg，加在25%50%GS缓注（5分钟），必要时46小时后重复一次。,八、烧伤创面处理：（一）浅度烧伤创面的处理：主要针对浅度，可采用暴露或包扎疗法。（二）深度烧伤创面的处理：1、深度烧伤创面的转归：见下表,2、深度烧伤创面的处理原则：（1）大面积深度烧伤创面，应尽可能采取暴露疗法（2）在处理方法上，尽可能争取积极削痂、切痂植皮。理由是：a.疗程缩短，功能恢复较好。b.目前大面积烧伤的主要死亡原因仍为全身性感染,细菌为要来源是创面。c.烧伤皮肤可产生毒素。,(3)对于全身威胁较少的小面积深度创面，切、削痂的主要着眼点在功能的恢复。(4)不论烧伤面积的大小，如果由于焦痂的压迫危及伤员的生命或肢体的存活时，应优先处理。(5)度焦痂中的少数深度烧伤可与焦痂一并切除，以免保留的深度痂皮自溶时影响植皮的成活。(6)切痂或削痂术本身虽不复杂,但对一严重大面积烧伤伤员来说应慎重,必须从整体出发,全面衡量.(7)无论切痂或削痂均有其局限性.,3、切削痂对全身的影响：（1）切削痂与低体温：术中、术后注意保暖。（2）切痂植皮对静息代谢率（REE)的影响：切痂后REE下降。（3）切削痂植皮与烧伤后免疫抑制：早期切痂封闭创面对维护机体的免疫功能是有利的。（4）早期切削与内毒素反应：早期切痂封闭创面可减轻脂质过氧化反应，以及内毒素所致低氧状态和血管通透性增加的现象。,（三）创面常用药物 1、磺胺嘧啶银：特点：（1）制菌范围广，对G+、G-都有效，特别是对绿脓杆菌效果显著。（2）不引起电解质或酸碱平衡紊乱，吸收少，无毒性。（3）穿透力不及甲磺灭脓，但比硝酸银强。,2、甲磺灭脓：特点：（1）对许多G+、G-菌有抑菌作用，抑制绿脓杆菌的作用也较强，对一些厌氧菌（如破伤风杆菌、梭状芽胞杆菌等）也有效。（2）易溶与水且穿透力强。（3）可引起多尿及酸中毒，一次应用范围不宜过大（10%左右）。（4）抑制上皮细胞生长，不利于创面愈合。,3、庆大霉素：特点：（1）抗菌谱较广，对绿脓杆菌效果也较好。（2）对创面无刺激、无痛。（3）长期大量应用可引起肾功能障碍、听神经损害及容易产生耐药菌株。,4、硝酸银：特点：（1）0.5%溶液抗菌谱广，耐药菌株少见。（2）无疼痛、无毒性。（3）难以渗入创面，不能有效处理脓毒症，故用药要早。（4）用盐水配制时即形成氯化银沉淀失去作用，故必须以蒸馏水配制。,5、聚乙稀酮碘（碘伏、PVP)：常用0.5%1%溶液，对金葡、大肠、绿脓杆菌及真菌均有一定效果，接触创面时逐渐分解将碘缓慢释出而起灭菌作用。6、喹诺酮类：对绿脓杆菌的抗菌效果明显优于磺胺嘧啶银，是处理烧伤感染较为理想的药物,由于在我国喹诺酮类的滥用，耐药菌株增加，目前该类药已不用于烧伤创面。,