神经病学的临床方法.ppt
发病急缓 瘫痪类型(单瘫偏瘫截瘫四肢瘫某些肌群瘫痪)性质(痉挛性弛缓性),瘫痪(Paralysis),神经系统疾病常见症状,症状性质 部位 起病 进展方式 伴发症状,躯体感觉障碍(Somatesthesia disorder),神经系统疾病常见症状,视力减退&失明 视野缺损 复视&眼震,视力障碍(Vision disorder),神经系统疾病常见症状,脑神经(Cranial nerve)检查,询问有无嗅幻觉 让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油杏仁 等)或香皂牙膏香烟等,置 于受检鼻孔,令说出气味&做出比较,.嗅神经(Olfactoral nerve),.视神经(Optic nerve),视力表远视力(Distant vision,5m):如5/10-病人在5m处仅能看 清正常人在10m处看清的视标近视力(Near vision,30cm):表示为0.11.5 辨认指数眼前手动&光感,脑神经(Cranial nerve)检查,(1)视力(Visual acuity),视野:向前方正视能看到空 间范围反映周边视力 常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60,颞 侧约100 必要时用视野计检查,.视神经(Optic nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,(2)视野(visual field),.视神经(Optic nerve),患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内下内 上外&下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,双眼分别测试,视野的手动法检查.病人左眼与检查者 右眼成一直线.检查内上象限.检查外上象限.检查内下象限.检查外下象限 右眼检查方法相同,脑神经(Cranial nerve)检查,视野手动检查法,脑神经(Cranial nerve)检查,正常视盘圆或椭圆形 边清楚,色淡红,生理凹陷 清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V 2:3 记录视盘形状大小色泽(视神经萎缩)边缘(视盘 水肿),.视神经(Optic nerve),(3)眼底检查:,正常眼底,是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视&同向偏斜等,脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经,.动眼神经(Oculomotor nerve).滑车神经(Trochlear nerve).外展神经(Abducens nerve),(1)外观,脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经,两眼随检查者手指(上下左右)转动,并检查辐辏有否眼球运动受限 复视&眼震,(2)眼球运动,脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经,眼球震颤(nystagmus),(2)眼球运动,瞳孔大小形状位置是否对称 正常瞳孔:圆形等大居中边 缘整齐直径34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大,老年人稍小,脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经,(3)瞳孔,光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处,光从侧方 照射瞳孔,观察:反射是否活跃对称 受检侧视神经损害-直接 间接光反射均消失,脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经,调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚&瞳孔缩小,脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经,脑神经(Cranial nerve)检查,用圆头针棉签盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布 区皮肤痛温触觉,两侧&内外 对比 周围性感觉障碍(眼支上颌支 下颌支感觉缺失)核性感觉障碍(葱皮样分离性 感觉障碍),.三叉神经(Trigeminal nerve),(1)面部感觉,脑神经(Cranial nerve)检查,观察颞肌咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力 肌力&是否对称 嘱张口判定下颌有无偏斜,.三叉神经(Trigeminal nerve),(2)咀嚼肌运动,角膜反射(corneal reflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作 受试侧-直接;对侧-间接角膜反射,脑神经(Cranial nerve)检查,.三叉神经(Trigeminal nerve),(3)反射,反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌,下颌反射 患者略张口,轻扣击置于下颌中央 的检查者拇指,引起下颌上提 正常人不易引出 脑干上运动神经元病变-反射增强,下颌反射,脑神经(Cranial nerve)检查,.三叉神经(Trigeminal nerve),(3)反射,脑神经(Cranial nerve)检查,支配面部表情肌 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等 观察有无瘫痪是否对称,.面神经(Facial nerve),(1)面肌运动,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,脑神经(Cranial nerve)检查,.面神经(Facial nerve),(1)面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,舌前2/3味觉 伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧,再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口,脑神经(Cranial nerve)检查,.面神经(Facial nerve),(2)味觉,脑神经(Cranial nerve)检查,.位听神经(Statoacoustical nerve),(1)蜗神经(Cochlear verve),传导听觉,损害时出现耳聋耳鸣 常用耳语表声音叉检查,声音由远及近 测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离 再与另侧耳或检查者比较 电测听计检测准确,Rinne试验 骨导(bone conduction,BC)与气导(air conduction,AC)比较 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉 置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧,脑神经(Cranial nerve)检查,.位听神经(Statoacoustical nerve),(1)蜗神经(Cochlear verve),传音性耳聋:气导下降为主 感音性耳聋:气导骨导均下降,骨导,气导,Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶 正中,比较双侧骨导,感音性耳聋:声音偏健侧 传音性耳聋:声音偏患侧,脑神经(Cranial nerve)检查,.位听神经(Statoacoustical nerve),联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不 平衡诱发眼震,脑神经(Cranial nerve)检查,.位听神经(Statoacoustical nerve),(2)前庭神经(Vestibular nerve),冷热水试验 患者仰卧,头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失,脑神经(Cranial nerve)检查,.位听神经(Statoacoustical nerve),(2)前庭神经(Vestibular nerve),转椅试验:患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍,脑神经(Cranial nerve)检查,.位听神经(Statoacoustical nerve),发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音 嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中双 侧腭弓对称 嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否 一致,悬雍垂是否偏斜,脑神经(Cranial nerve)检查,.迷走神经(Vagal nerve),.舌咽神经(Glossopharyngeal nerve),二者解剖与功能关系密切,常同时受累,(1)运动,一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧,脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经,一侧舌咽迷走神经麻痹,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能,双侧软腭正常抬举,脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经,双侧舌咽迷走神经麻痹,舌咽神经-舌后1/3味觉(检查法同面神经),脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经,(2)感觉,(3)味觉,用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感,咽反射(gag reflex)嘱患者张口,用压舌板分 别轻触两侧咽后壁 正常咽肌收缩舌后缩(作 呕反应)舌咽迷走神经损害:患侧 咽反射减弱或消失,脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经,(4)反射,眼心反射(oculocardiac reflex)检查者用中指与食指在双侧眼球 逐渐施压2030s 正常人脉搏减少1012/min(三叉 神经眼支传入,迷走神经心神经 支传出)迷走神经功能亢进:反射加强(脉搏减少12次以上)迷走神经麻痹:反射减退&消失,脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经,(4)反射,颈动脉窦反射(carotid sinus reflex)检查者用食指与中指压迫一侧 颈总动脉分叉处,引起心率减慢(舌咽神经传入,迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者,按压可引起 心率过缓血压下降&晕厥,须谨 慎行之,心率减慢,颈动脉窦受压,脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经,(4)反射,让患者对抗阻力向两侧转 颈&耸肩 检查胸锁乳突肌斜方肌上 部肌力,比较双侧收缩力 坚实度,脑神经(Cranial nerve)检查,.副神经(Accessorial nerve),副神经损害:向对侧转颈&同侧耸肩无力不能,同侧 胸锁乳突肌斜方肌萎缩 垂肩&斜颈,脑神经(Cranial nerve)检查,.副神经(Accessorial nerve),副神经损伤,观察舌在口腔内位置 形态伸舌偏斜舌肌 萎缩&肌束颤动,脑神经(Cranial nerve)检查,.舌下神经(Hypoglossal nerve),核下性病变:伸舌偏向病侧,伴 该侧舌肌萎缩 双侧麻痹:舌不能伸出口外 核上性损害:伸舌偏向病灶对侧 核性损害:可见肌束颤动,脑神经(Cranial nerve)检查,.舌下神经(Hypoglossal nerve),舌下神经损伤,观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐 肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒等关系 注意询问家族史(参见第二章,第十四节 不自主运动),运动系统(motor system)检查,4.不自主运动,观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调有无震颤 语言顿挫,5.共济运动,运动系统(motor system)检查,患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖,两侧比较小脑半球病变-指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤;常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难,闭眼不准,5.共济运动,运动系统(motor system)检查,(1)指鼻试验(finger-to-nose test),患者与检查者对面而坐,上肢 前伸,用示指从高处指向检查 者伸出的示指,睁眼闭眼 前庭病变两上肢均 向病侧偏斜,5.共济运动,运动系统(motor system)检查,(2)误指试验,仰卧位,上举一侧下肢,用足跟 触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移 小脑损害:触膝时出现辨距不良&意向性震颤,下移时摇晃不稳 感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖,5.共济运动,运动系统(motor system)检查,(3)跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test),嘱患者前臂快速旋前旋后,或一手用手掌手背连续交替 拍打对侧手掌,或用足趾反复 快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨 拙,节律慢而不协调,称快复 轮替运动不能,5.共济运动,运动系统(motor system)检查,(4)快复轮替试验,快复轮替运动不能,患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目,后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+),小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒,5.共济运动,运动系统(motor system)检查,(7)闭目难立(Romberg)征,
