髂股静脉压迫综合征与下肢静脉回流障碍.ppt

髂股静脉压迫综合征与下肢静脉回流障碍,首都医科大学附属北京世纪坛医院张福先,髂股静脉压迫综合征（Iliac vein compression syndrome-IVCS)泛指为在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。May-Thurner综合征（美国）Cockett综合征（欧洲）,Virchow 早在1851年就发现并提出：人体左下肢DVT的发生率是右下肢的5倍。1908年Mc Murrich解剖了107尸体，发现有35例存在髂静脉粘连，其中32例位于左侧，由此提出：人体盆腔内存在某种潜在的先天性因素压迫髂静脉,导致狭窄或闭塞并由此引发一些临床症状。上述被认为是最早的IVCS概念建立，但是一直没有引起人们的重视.,Mc Murrich JP.The occurrence of congenital adhesions in the common iliac vein,and their relation to thrombosis of the femoral and iliac veins.Am J Med Sci 1908;135:342-346.,历史回顾,1943年Ehrich and Krumbhaa解剖了412例尸体，其中97例婴幼儿、28例儿童、23例青少年、264例成年人。发现23.8%的成年人存在IVCS，其中33.8%发生在十岁以后，由此提出IVCS不是先天性疾病而是后天获得性疾病。,Ehrich WE,Krumbhaar EB.A frequent obstructive anomaly of the mouth of the left common iliac vein.Am Heart J 1943;26:737-750.,历史回顾,1956年来自奥地利因斯布鲁克大学的May在世界上完成了首例治疗IVCS的外科手术，并与病理医生Thurner共同研究和解剖了430例尸体，系统的描述了该综合征的相关解剖与病理特征，提出IVCS发生率为22%病变部位主要位于髂总静脉开口处，腔内有突起物存在，而且既不是炎性所致也不是血栓后的机化再通，组织学检查发现：突起物内主要成分是弹力蛋白和胶原纤维。,R.May and J.Thurner.The Cause of the Predominantly Sinistral Occurrence of Thrombosis of the Pelvic Veins.ANGIOLOGY 1957 8:419427,他们将突起物导致的髂静脉开口处腔内形态分为三种类型：1、侧壁突起型。2、单个突起物连接上下血管壁形成双腔型。3、多突起物将血管腔分隔形成的筛网状型。由此被命名为May and Thurner综合征。1965年,英国血管外科医生Cockett and Thomas 进一步描述了该综合征的病理与临床特点，并对57例合并急性髂股静脉血栓的IVCS病人进行治疗，随后命名为Cockett综合征。,Cockett FB,Thomas ML.The iliac compression syndrome.Br J Surg1965;52:816-825.,现代观点认为,IVCS的发生主要原因是左侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起的第五腰椎之间，这种前后挤压现象长期作用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应，血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄与闭塞。IVCS可以造成受累静脉回流受阻，肢体静脉高压，并由此引发一系列病理生理变化。这种变化是慢性持续进行的，在此过程中受累静脉出现进行性的回流受阻，但由于侧枝循环的不断的建立，人体可能没有任何临床症状，但IVCS的存在却为DVT的高发生率埋下伏笔,IVCS发病率很高，但是多年来没有引起足够的重视 Mickley报告：无症状的IVCS约占成年人可的20%IVCS是造成下肢静脉回流障碍的主要原因之一，而由此能引发肢体深静脉血栓形成(Deep-Vein Thrombosis-DVT)、静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism-VTE)、静脉血栓后综合征(Post Thrombotic SyndromePTS)、慢性肢体静脉功能不良（Chronic Venous Insufficiency-CVI)等是临床上常见的疾病。,Volker Mickley,Robert Schwagierek,Norbert Rilinger，et al.Left iliac venous thrombosis caused by venous spur:Treatment with thrombectomy and stent implantation.J Vasc Surg 1998;28:492-497.,流行病学特征,IVCS主要发生在左侧髂静脉、年轻人及中年女性。Melina于2004年在急诊室对50例无任何VTE临床症状的腹痛不病人行CTA检查发现：35.5%病人存在May-Thurner综合征，其中24%病人髂静脉受压致口径缩小50%以上,66%病人致口径缩小25%以上。男:女比为27%vs41.2%时德教授:100具尸体解剖,May-Thurner综合征发生率26%,Kibbe MR,Ujiki M,Goodwin AL,et al.Iliac vein compression in an asymptomatic patient population.J Vasc Surg.2004;39:937-943.,流行病学特征,约50%的IVCS病人一生中会发生DVT。在人口总数5900余万的英国，每年DVT发生率为59000人，而由VTE导致死亡人数已多于肿瘤、艾滋病、交通事故的死亡人数。在香港和新加坡，住院病人中VTE 的发生率为15.8 和 17.1/10 000，美国为 130/10 000.作者九十年代究表明：在DVT病人中45%可以发生肺动脉栓塞,但多数病人无症状，致死性PE为4%。,A.Karthikesalingam.A Systematic Review of Percutaneous Mechanical Thrombectomy in the Treatment of Deep Venous Thrombosis.Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;xx,112Stien PD.Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients.Am J Cardiol 2005,流行病学特征,在美国约有27%的成人患有肢体静脉疾病.DVT的发生率为100/十万，每年新增DVT病例30万，近2/3病人发生于左下肢并源于May Thurner综合征。每年为了治疗这类疾病要花掉十几亿美金，VTE已成为继上呼吸道感染后第二个丢失工作日最多的疾病，为社会带来了巨大的财力与精力的损失,Skin Substitute Consensus Development Panel.Non-operative management of venous leg ulcers:evolving role of skin substitutes.J Vasc Surg1999;33:197-210.Coats U.Management of venous ulcers.Crit Care Nurs Q1998;21:14-23.,流行病学特征,需要注意问题,值得注意的是虽然May Thurner综合征多数源于右髂动脉与第五腰椎对左髂静脉挤压所致（约为84%），但其他因素也不能忽视，如：左髂动脉扭曲、髂总或髂内动脉瘤、增生肥大的膀胱、阴茎假体、子宫内膜增生等，同时也有右侧髂动脉压迫右侧髂静脉报告.,Molloy S,et al.Arterial compression of the right common iliac vein;an unusual anatomical variant.Cardiovasc Surg 2002;10:291-292.,IVCS给人体造成的危害是受累静脉回流受阻、静脉高压。一切与静脉高压有关的疾病，如：急性DVT、肢体肿胀、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、溃疡、CVI等都可能源于IVCS在现代高科技飞速发展的今天，IVCS的诊断并不难，关键在于对IVCS的认知性与重视性血管超声、CTA、MRA、血管造影、腔内血管超声等,IVCS的诊断,如果把IVCS的存在与DVT、CVI的产生看成是因果关系，那么我们必须重视IVCS的筛查与诊断，否则对DVT、CVI的治疗无论采用何种方式都不会有好的结果,当然在IVCS的诊断建立中，还要除外其他因素造成髂静脉狭窄和闭塞的可能性，如：盆腔肿瘤、外伤、手术创伤、介入治疗、激素疗法等。,IVCS的诊断,IVCS的产生是髂血管受机械性压迫、刺激、内皮细胞增生的反复循环的结果，伴随着这个循环过程，静脉血栓和侧枝循环在不断的形成与建立，并达到相对平衡，一般情况下病人可以没有任何临床症状，但当这种相对平衡因各种原因，病人会出现明显的临床症状，如：急性期的DVT和慢性期的CVI等。,治 疗,急性期的DVT：预防PE、恢复狭窄或闭塞的髂静脉、保护静脉瓣膜功能、防止DVT的复发。慢性期的CVI：改善肢体肿胀、疼痛、静脉性间歇性跛行、溃疡，提高病人的生存质量。,治疗目标,在IVCS伴随DVT存在的急性期：消除DVT和纠正IVCS，在IVCS伴随CVI存在的慢性期：重点是纠正IVCS。,我们的治疗策略,研究对于DVT，多年来沿袭的治疗方法是抗凝配合弹力袜，显然这些方法现已被认为是缺乏有效性的表明：单独抗凝虽然可以有效抑制血栓的蔓延和复发，但无法消除血栓，而与DVT相关的并发症（包括PE）可导致10%住院病人死亡、没有进行充分治疗的DVT病人80%可能发生PTS，其中4-15%出现肢体溃疡,Menon J,Hamilton G.Deep venous thrombosis.Surgery 2007;25:323-6.Kahn SR,Ginsberg JS.The post-thrombotic syndrome:current knowledge,controversies,and directions for future research.Blood Rev 2002;16:155-165,我们的治疗策略,近代临床实践已经表明：抗凝的同时更重要的是清除血栓。血栓的清除方法有：药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等。而当今通过介入方法将多孔特制溶栓导管植入血栓部位进行局部溶栓最被推崇。及时合理的置管溶栓可以导致75%急性DVT病人的血栓全部或大于50%以上被溶解，并能保持较好的3年通畅率,Comerota AJ,Paolini D.Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis:a strategy of thrombus removal.Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(3):351-360.,我们的治疗策略,关于IVCS治疗：传统的方法主要是通过有创手术进行髂静脉补片修补成型、血管置换、人造血管转流、髂静脉移位等。近年来伴随着高科技的飞速发展，介入下腔内血管求囊扩张成型和支架置入已成为IVCS治疗的主要方法。该种方法不但无须手术，局麻下完成，对病人打击小，而且从血液动力学角度来看，更加科学和合理，疗效良好。因IVCS通常伴有DVT存在，因此首先要进行患肢导管置入局部溶栓或手术取栓，而后再对IVCS进行处理。,我们的治疗策略,入下腔内血管球囊扩张成型和支架置入治疗IVCS的方法科学合理，疗效良好。Jessica报告：局部置管溶栓与腔内血管成型和支架置入治疗IVCS合并DVT效果良好，2年通畅率为78.3%。我们的临床实践也证明相同的结果。,Jessica M.Titus,Mireille A.Moise,James Bena,et al.Iliofemoral stenting for venous occlusive disease.J Vasc Surg 2011;53:706-712.,我们的治疗策略,女性、73岁、病史3天，左下肢肿胀，肤色紫红周径增加：大腿9m,小腿5cm。股三角压痛。B超；左髂静脉、股静脉、腘静脉血栓形成，左髂静脉受压变细，内径1.6mm。经小隐静脉置管溶栓（尿激酶75万U/天，连续3天，普通肝素维持APTT在6090秒）（2）左髂静脉球囊扩张、成形，支架植入（1280mm支架）。,病例 一,病例 一,女性，27岁。突发左下肢肿胀、疼痛3周余。查体：左下肢肿胀，肤色略红，皮肤温度高，浅静脉扩张明显，周径增加：大腿5m,小腿3cmB超；左髂静脉、股静脉、腘静脉血栓、大隐静脉近心端形成，左髂静脉受压变细经小隐静脉置管溶栓（尿激酶50万U/天，连续6天，普通肝素维持APTT在6090秒）（2）左髂静脉球囊扩张、成形，支架植入（1480mm支架）。,病例 二,病例 二,病例 三,髂股静脉压迫综合征、VTE、慢性肢体静脉功能不良是临床上常见疾病，发病率高，对人体造成的危害很大。尽管我们的先辈在百年前就进行了努力探索，相关的研究一直在延续和深入，但多年来在这些疾病的诊治上仍然争论不断、观点繁多、缺乏规范、疗效不佳，这充分说明了该类疾病的复杂性和攻克它的迫切性,展 望,可喜的是如今我们已经基本系统的了解了这类疾病发生的内外在关系，随之相关的治疗理念得到改变、治疗手段得到更新、治疗方法的选择更加合理与相对规范，临床疗效良好，并逐步被世界各国学者接受和认同。这无疑是该类疾病诊治的重大突破。我们坚信伴随着研究的高科技的不断发展和研究的深入，完全彻底攻克该类疾病的日期不会很远。,展 望,