痔疮的微创手术.ppt

痔疮的微创技术,东风花果医院肛肠外科 李 丹,目录,一、前言二、微创技术十种疗法1.注射疗法2.自动痔疮套扎术（RPH）3.铜离子电化学疗法4.痔动脉结扎术（HAL)5.吻合器痔上粘膜环切术（PPH)6.高频电容场痔疮治疗技术（HCPT）7.开环式微创痔上粘膜切除吻合术（TST)8.选择性痔上粘膜吻合术（STARR)9.安氏疗法10.外剥内扎手术中的微创技术,PPH术RPH术TST术STARR术超声介导肛肠综合治疗仪,痔病的术式有几十种甚至上百种，每个医生又都有着自己的治疗经验与操作习惯。,医疗界大力推举各种仪器器械治疗,因器械和仪器的治疗局限性，在临床上有非常严格的病例选择。85%-90%的痔病患者仍是采用最基本的M-M手术、齿形分段、环状分段治疗。,治疗上存在的问题：切口过大组织剥离过多肛垫组织破坏较重,术后创面过大瘢痕多肛门狭窄、感觉差或肛门轻度失禁。,前言,1.注射疗法,a.直肠上动脉右前、右后和左侧分支注射；b.痔区黏膜下层注射c.黏膜固有层注射；d.右前、右后和左侧的窦状静脉下极注射。,（1）目的：硬化萎缩，坏死脱落,（2）适应证：I-II期内痔,（3）禁忌证：,内痔感染嵌顿坏死炎性水肿及外痔合并严重内科疾病者,（4）主要药物：5石炭酸甘油消痔灵注射液6明矾液,（5）常操作方法：四步注射法,二、微创技术十种疗法,2.自动痔疮套扎术（RPH）,二、微创技术十种疗法,适应症：各期内痔（13期效果最好）；混合痔的内痔部分；对PPH或其他疗法治疗后痔块或肛垫回缩不全者，可采用RPH作补充治疗；其他：直肠局灶性病变，如直肠息肉、直肠血管瘤或血管畸形，直肠前突等疾病。,优点：套扎治疗的全过程实现了自动化，省时，省力，实用，简便；单人即可完成操作，无需麻醉，无需住院，价格便宜；痛苦轻微，并发症罕见；术后不遗留瘢痕，不破坏直肠与肛管的正常结构和外观，为后续治疗带来极大的便利。,RPH操作步骤 1.取膝胸位、截石位或侧卧位，术野皮肤常规消毒与铺巾。2.插入肛窥器，消毒直肠与肛管，显露齿状和内痔块。3.将负压吸引接头与外源负压系统相接，并确认负压释放开关处于关闭状态。4.经肛窥器置入枪管并对准目标，在负压抽吸下组织即被吸入枪管内。当负压值达到-0.08-0.1兆帕时，即可转动棘轮释放胶圈，同时将目标组织牢牢套住 5.打开负压释放开关，释放被套扎的组织（约小指尖大小）。,插入肛窥器,吸引、套扎,套扎完成,二、微创技术十种疗法,2.自动痔疮套扎术（RPH）,RPH操作要点与注意事项 目前有两种套扎方法：“痔块直接套扎法”和“痔上粘膜套扎法”。前者是直接套扎痔块基底部粘膜（距齿状线红1.5cm，不少于1cm），后者是套扎痔块上方的粘膜（距齿状线23cm）对于、度内痔，一般采用直接套扎法即可。而对于度内痔，联合采用直接套扎法与痔上粘膜套扎法（即所谓倒三角套扎法），效果更好。倒三角套扎法：于痔块基部套扎一个点，在其上方成等腰三角形再套扎两个点。套扎点一般选择膝胸位12点、56点和9点，也可依痔块具体部位而定。一次治疗可套扎35个点。无任采用那种套扎方法。套扎点至少应位于齿状线上方1cm，切勿扎住齿状线或肛管皮肤，否则可引起剧痛或重度坠胀感，严重者可导致出血与感染。术前嘱病人排便，或用开塞露诱发排便。术后保持大便通畅；禁食辛辣、酒类等食物；可配合便用坐浴、外用药膏、肛门药栓等；术后酌情使用抗生素.部分病人术后有急便感或坠胀感、经对症治疗可缓解。如偶遇术后出血，宜在肛窥下作重新套扎止血或缝合止血。,二、微创技术十种疗法,2.自动痔疮套扎术（RPH）,单纯外痔；混合痔的外痔部分；肛乳头肥大（特别提醒：千万不要把肛乳头肥大误认为息肉或内痔而进行套扎）；直肠息肉疑有恶变者,二、微创技术十种疗法,2.自动痔疮套扎术（RPH）,RPH的禁忌症,二、微创技术十种疗法,3.铜离子电化学疗法,2、铜是赖氨酸氧化酶的成分，赖氨酸氧化酶可影响胶原组织，使弹性纤维变成不可溶性。可维持组织的韧性和弹性。使肛垫内部及固定肛垫的弹性纤维得到修复，纤维化重塑，使脱垂回缩或防止再脱垂。,治疗机理,1、铜离子电化学反应，使病变内部的血循环发生血液流变学及血液动力学变化，血流变慢，逐渐凝固，最终血栓形成，痔血管丛微血管闭锁止血。,1、以出血为主要症状的、度痔，以脱出为症状的、度痔。2、直肠粘膜脱垂、直肠粘膜脱垂引起的便秘病人。3、年老体弱、有其它并发症不宜手术的人群。4、假肛出血：直肠癌术后，人造假肛出血。,适应症,1998年治疗内痔和混合痔出血2000年治疗内痔和混合痔脱出2002年直肠粘膜脱垂2003年直肠癌的治疗2004年直肠癌术后的假肛出血的治疗,二、微创技术十种疗法,3.铜离子电化学疗法,有多家医院，将铜针留置于痔核内，结合通电疗法（铜离子电化学疗法），用于治疗痔出血和脱出。结果：能有效治疗痔出血、脱出。,临床应用案例,1、方法简单、创伤小，可在门诊完成操作和治疗，无严重并发症。2、不切除痔核，铜离子导入加通电，使痔静脉丛血管闭塞、纤维硬化，在肛垫组织内形成无菌性炎症纤维化粘连。3、不破坏正常肛垫组织，达到治疗痔出血和脱出的目的，符合痔的现代观念和解剖生理特征。,特点,铜离子电化学治疗仪,二、微创技术十种疗法,3.铜离子电化学疗法,铜 针,1、严重的心、脑血管意外；2、血液病：如血友病等；3、严重的传染病：如艾滋病等；4、严重的高血压病、心力衰竭等；5、自认为不适宜治疗的病人。,二、微创技术十种疗法,3.铜离子电化学疗法,禁忌症,1、无痛苦：铜离子疗法在治疗过程中如同针灸一样，不会破坏正常组织，所以无痛苦。2、可在门诊完成手术，治疗时间短，恢复快。3、无并发症：针形电极只对病变组织发生作用，可保持肛垫的完整性；针形电极直径小，没有大范围损伤，不会引起出血和感染等并发症。4、价格低廉，能广为接受。,治 疗 优 势,1、选择合适体位，麻醉下操作治疗。2、肛门镜或直肠镜检查，确定痔核部位、大小，除外不能行铜离子电化学疗法的情况。3、将铜针探头依45度角刺入齿线上痔核，深约8-15mm。按照治疗仪默认的参数治疗280秒，取出铜针。同法处理其他痔核。4、若痔核较大可取多点治疗，以脱出为主要症状的患者，可以选取齿线上痔核根部更高的位置置入铜针。5、治疗后取出肛门镜，纳入栓剂。,治 疗 方 法,二、微创技术十种疗法,3.铜离子电化学疗法,通过超声多普勒探头，准确找到痔上动脉的位置，进行结扎，阻断痔核供血血管，减少进入痔核的血流量，导致痔核萎缩，从而达到消除症状的目的。,二、微创技术十种疗法,4.痔动脉结扎术（HAL）,原理：,创伤小，痛苦少，。,非根治手术，长期疗效尚待进一步观察。,缺点：,优点：,治疗仪,辅助工具,HAHAL疗法效果展示,二、微创技术十种疗法,4.痔动脉结扎术（HAL）,二、微创技术十种疗法,5.痔上粘膜环切钉合术（PPH）,保留肛垫，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环形切除的同时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。,原理：,具有疼痛轻、损伤小、恢复快,特点：,注：此手术是以“肛垫下移学说”为理论基础，以“悬吊、断流、减积”为治疗机理，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。,-期内痔 混合痔 环形内痔 环形混合痔嵌顿痔直肠前突 直肠粘膜脱垂 直肠粘膜内套叠,手术适应症,二、微创技术十种疗法,5.痔上粘膜环切钉合术（PPH）,手术步骤,1.扩肛,二、微创技术十种疗法,5.痔上粘膜环切钉合术（PPH）,2.固定,3.荷包缝合,4.打结引出,5.切除,术后,术前,PPH手术效果展示,PPH手术效果展示,VS,二、微创技术十种疗法,5.痔上粘膜环切钉合术（PPH）,对各期内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘘、脱肛、肛周湿疹、大便疼痛或喷血等肛肠疾病疗效十分显著，同时患者可通过电脑屏幕观察整个痔核脱落过程。,利用计算机智能监控，治疗机输出的电极钳产生热效应夹住痔核，使痔核组织在数秒内自然干结而脱落，愈后电脑自动报警，达到一次性康复的目的。对治疗各期内痔、外痔、混合痔、肛瘘、肛乳头纤维瘤、肛裂、肛周脓肿，具有治疗时间短（每枚痔核5-10秒），不碳化、不结痂、血管闭合好，术中术后不出血，安全可靠，无后遗症和并发症，不受季节性约束等特点。,HCPT的原理,HCPT的适应症,二、微创技术十种疗法,6.高频电容场痔疮治疗技术（HCPT）,1、肛门周围有急性脓肿；2、内痔伴有痢疾或腹泻；3、因腹腔肿瘤引起的内痔；4、内痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病；5、临产期孕妇；,HCPT的禁忌症,在于能明显缩短手术时间，显著减轻术后疼痛以及出血，术后康复周期短，不影响病患正常的生活作息。,HCPT的优点,二、微创技术十种疗法,6.高频电容场痔疮治疗技术（HCPT）,根据“肛垫下移”学说，结合“静脉曲张”成痔理论，吸收现代痔病治疗理念，结合中医结扎方法优点，符合痔病病理变化特点及肛门功能需要治疗痔的新方法。具有创伤小、术后疼痛少、恢复快、术后并发症及复发率低等特点。符合当今痔的微创理念。,1、环形及非环形内痔；2、直肠黏膜脱垂；3、直肠前突；4、需局部定位对黏膜和黏膜下层的切除，对肛门直肠壁缺陷进行处理的外科手术。,TST适应手术,二、微创技术十种疗法,7.开环式微创痔吻合术（TST）,简介：,1、运用特制的肛门镜形成开环式的窗口，只暴露有痔区的痔上黏膜，使得切除病灶定位准确，进行针对性的切除吻合。2、保留了黏膜桥，减少了钛钉的数量，避免环形瘢痕的产生，减轻了术后的坠胀不适感，预防肛门狭窄。3、肛门镜设计合理，长度适中，无需缝扎固定，不影响对黏膜切除的调节；肛镜上端圆弧形撑开器遮挡，减少术野的污染，术野暴露更加清楚；不需做环形荷包，操作较PPH更方便。,手术优点：,二、微创技术十种疗法,7.开环式微创痔吻合术（TST）,采用一次性弧形切割吻合器，利用弧形吻合装置，科学放置弧形切除器，前后配置3层纵横交叉钛钉，吻合严密牢固，对直肠粘膜及粘膜下组织进行选择性切除，不破坏肛垫正常生理功能，避免术后肛管直肠狭窄。经肛吻合器直肠切除术，又称为“智能STARR微创术”，也称选择性痔上黏膜吻合术，是一种前沿治痔技术。,二、微创技术十种疗法,8.选择性痔上粘膜吻合术（STARR),1、具有可选择性切除直肠粘膜,保护肛门和直肠功能。2、微创技术创伤小、术后疼痛少、并发症少，恢复快。3、门诊微创治疗一次即可，手术操作简单便捷、手术时间短。无需住院等优点，是目前医学界一致公认治疗肛肠疾病的理想方法。,STARR手术优点,1、单个或单纯内痔和混合痔2、环状内痔和环状混合痔 3、直肠息肉和直肠腺瘤4、直肠前突5、直肠粘膜内脱垂 6、合并肛裂、肛瘘、肛周脓肿的痔脱者,STARR微创术的适应症,二、微创技术十种疗法,8.选择性痔上粘膜吻合术（STARR),步骤1：术前肠道准备，选择腰麻或骶管内麻醉，取俯卧式折刀位，会阴部常规消毒铺巾。步骤2：根据痔核的数目和大小选择适合的肛门镜单个痔核的用单开口肛门镜；2个痔核用两开口肛门镜；3个痔核选用三开口肛门镜。步骤3：适度扩肛，插入肛门镜，拔除内筒后，旋转肛门镜，使拟切除的痔上黏膜位于开环式的窗口内。步骤4：单个痔核在痔上34cm行黏膜下缝合引线牵引，两个痔核可分别进行两处黏膜缝合引线牵引或可用单线一次缝合两处，3个则可作分段性荷包缝合，如痔核较大脱出严重时可行双荷包引线牵引。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行，避免伤及肌层。,二、微创技术十种疗法,8.选择性痔上粘膜吻合术（STARR),STARR微创术的手术步骤,步骤5：逆时针旋开吻合器的尾翼，待吻合器的头部与本体完全松开后，将吻合器的头部插入扩肛器内，将荷包线围绕中心杆收紧打结，通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的侧孔导出，持续牵引，顺时针旋紧吻合器，脱垂的直肠黏膜通过肛门镜的窗口牵进吻合器的钉槽内。此时，感觉旋钮有阻力，吻合器指示窗的指针显示进入击发范围。已婚女性检查是否有缝住阴道后壁。打开机身保险，击发，完成切割和吻合。固定吻合器本体等待30s后，逆时针旋松尾翼35圈，将吻合器拔出。步骤6：观察吻合口，如两个吻合口间存在缝合线搭桥，则可以直接剪断；两端凸起部分分别上钳后用“7”号丝线双重结扎。若有活动性出血则行“8”字缝扎止血。肛纳复方角菜酸酯，检查手术切除标本并送检病理。,二、微创技术十种疗法,8.选择性痔上粘膜吻合术（STARR),STARR微创术的手术步骤,“安氏疗法”是国家卫计委中日友好医院安阿玥教授携手成都新世纪肛肠医院发明和创新的治疗多种肛肠疾病的新方法。此疗法手术时间短、微创、出血少、痛苦小、疗程短、恢复快、不易复发，经过安阿玥教授不断研制创新，在治疗多种肛肠疾病中取得了非常好的疗效，得到了国内外同行的公认和赞誉。,二、微创技术十种疗法,9.安氏疗法,对于内痔的治疗，采用安氏注射疗法。无需开刀手术，运用复方纯中药配伍和独特的制备工艺，注射后具有极强的萎缩和固涩作用，同时局部不形成硬结不坏死，3到5分钟痔核迅速萎缩，无痛苦。对于外痔的治疗，采用安氏微创疗法，运用微创的小切口，从痔疮的基底部潜行剥离，彻底祛除病灶，避免了对组织造成大的损伤，减少了出血量，从而达到了在彻底治疗外痔的同时最大限度保护患者肛门功能的目的。对于混合痔的治疗，采用安氏微创配合注射疗法。采用独特的分散小切口，潜行剥离，浅结扎，配合注射法，不用切断肛门括约肌来松解肛门，术后肛门外观如同整形一般，肛门不狭窄。整个过程无痛苦，小巧快，治疗彻底。,安氏疗法的优点,二、微创技术十种疗法,9.安氏疗法,外剥内扎术（Milligon-Morgan术）仍是目前肛肠科医师治疗混合痔特别是重度痔的主流术式。,二、微创技术十种疗法,10.外剥内扎手术中的微创技术,以放射状不超过肛缘2cm的线形切口为最佳，外切内扎后亦如此，不选其它任何形式的切口。只有该种切口，与肛门皮肤纹理走行一致，术后瘢痕小，肛门移位少，瘢痕收缩时上提肛肌的作用大。,重度环状混合痔的微创手术,助手暴露视野一定要自然，不能过度牵拉，否则会使肛垫充血，痔核增大，错切过多的正常组织。痔的分段切除设计要合理，要讲求瘢痕对称。分段重点保留齿状线处的皮肤黏膜桥。,二、微创技术十种疗法,10.外剥内扎手术中的微创技术,注意事项,保留好Treitz肌，对术后愈合、肛门功能恢复至关重要，钳夹切除不宜过深，重点保留联合纵肌层纤维，即Treitz肌中的稳定纤维组织。根据黏膜脱垂情况常规行黏膜高位缝扎悬吊。嵌顿性痔重点在分段切口处剥离两侧血栓，保护好皮缘对合成线形。环状外痔多余皮赘可在皮桥间作锯齿状修剪，同时在肛门前后正中肛缘处做两个倒对称枫叶状切口，是防止术后皮缘水肿重要创新举措。做好必要的减压切口。,二、微创技术十种疗法,10.外剥内扎手术中的微创技术,注意事项,术中扩肛，酌情行部分内括约肌松解。修剪后由肛缘外进针常规行消痔灵黏膜下高位点状或柱状注射，这一步对肛垫上提和远期疗效至关重要。注射后因肛门回收再次精修皮缘。尽量减少物理性切、凝器处理创面，因烧伤创面水肿愈合慢。减少创面无实用性结扎线。术后常规亚甲蓝复合剂创面注射。,注意事项,二、微创技术十种疗法,10.外剥内扎手术中的微创技术,Treitz肌对痔静脉丛的约束作用,二、微创技术十种疗法,10.外剥内扎手术中的微创技术,术后3-5天抗炎治疗术后3天内便后碘伏消毒，肛管内术口不作处理。3天后根据创面情况决定创面使用的药物剂型术后第2天始进行中药坐浴、熏洗，2-4周以揉洗为主，减少坐浴时间，以促进血液循环、减轻水肿，降低湿疹发病率。坐浴后保持创面干燥，嘱患者可用电吹风吹干，垫好卫生巾。每7天左右进行一次手法扩肛，持续3-5次，防止术后肛门狭窄。术后创面物理辅助治疗及时修剪水肿及肉芽组织。嘱患者始终参与术后治疗，行按揉肛门及缩肛运动。,二、微创技术十种疗法,10.外剥内扎手术中的微创技术,术后处理,外痔剥离内痔结扎术,临床适用于各期混合痔的治疗。此外，根据此术式还进行了改进，产生了很多新的术式：包括截断结扎术，分段结扎术等。,二、微创技术十种疗法,10.外剥内扎手术中的微创技术,混合痔外剥内扎术,二、微创技术十种疗法,10.外剥内扎手术中的微创技术,谢谢,