用经典思辨紫癜性肾炎杨洪娟.ppt
用经典思辨紫癜性肾炎,河北医科大学第一医院肾内科 杨洪娟,主要内容,过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）属于系统性小血管炎，是一种较常见的毛细血管变态反应引起的出血性疾病。临床表现为皮肤瘀点、瘀斑，关节疼痛，腹痛及血尿等肾脏损害。根据临床表现分为单纯型、关节型、胃肠型和肾型。本病多见于儿童和青少年，男性发病略高于女性，春、秋季发病较多。,一、概念,过敏性紫癜所引起的肾脏损害称为过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN）。,国际儿童肾脏病研究组制定了过敏性紫癜的肾脏组织病理分型：型：肾小球轻微病变；型：系膜增生；型：系膜局灶（a）或弥漫（b）增生，但50%以下的肾小球形成新月体，或节段血栓形成、襻坏死或硬化；型：系膜病变同型，但50%至75%的肾小球新月体形成；型：75%以上肾小球新月体形成；型：假膜增生型（pseudomembranoproliferative pattern）。,二、病因,接触过敏原：鱼、虾、蟹等异性蛋白食物可诱发本病感染因素:链球菌、幽门螺杆菌、病毒,研究发现,感染链球菌的患者小便排泄出现异常,皮肤呈现紫癜,且血清补体的水平呈现下降趋势,由此发现链球菌感染对引发紫癜性肾炎具有一定的发病作用。白玉梅.过敏性紫癜病因及发病机制研究进展J.中国民族医药杂志.2011.17(12):58-61.,药物因素:某些抗肿瘤药物（如阿糖胞苷、厄洛替尼）、三磷酸腺苷辅酶等也可诱发过敏性紫癜。遗传学因素：遗传学因素也是引发过敏性紫癜的一大原因。将50例过敏性紫癜患者的基因型与50例健康人的基因型进行对比，研究发现：紫癜组患者HLA-A1，B49、B50相较于健康组而言表达有所缺失，而HLA-A2、A11、B35表达增加。两组对比存在差异性，具有统计学意义，P0.05。,李丽.过敏性紫癜的病因及发病机制研究进展J.中国医药指南.2013.9(11):67-68.,三、发病机制,本病发病机制尚不明确，一般认为本病是由抗原性物质进入机体，与患者体内的抗体(主要为IgA)发生反应，沉积于血管壁而引起血管损伤，导致皮肤和黏膜发生紫癜等症状。另外，有研究表明：体液免疫、细胞因子、细胞免疫、Toll-Like受体等均参与过敏性紫癜的发病。,1.病因治疗 祛除过敏原。2.药物治疗(1)抗组胺药物：可以选用氯苯那敏(扑尔敏)、氯雷他啶、特非那丁等抗组胺制剂。也可并用维生素C、钙剂等。(2)皮质类固醇激素：皮质类固醇激素有抗过敏及减轻血管通透性的作用，并可迅速减轻关节疼痛和胃肠道症状。肾脏严重受损者，可试行激素冲击疗法。(3)免疫制剂：对于顽固的慢性肾型紫癜，可联用免疫抑制剂治疗。,四、治疗,过敏性紫癜属于中医“紫斑”、“肌衄”“血证”、“葡萄疫”等范畴。本病的发病与先天不足、外感六淫、饮食不节、瘀血阻滞导致的血液不循常道而溢于脉外有关。,外因热、风、湿、毒内因虚、瘀体质,病因,“热”证治汇补:“热极沸腾发为斑。”景岳全书血症:“动者多由于火,火盛则迫血妄行。”万病回春:“一切血症,皆属于热。”小儿卫生总微论方血溢论云：“小儿诸溢血者，由热乘于血气也。”,外因,外科正宗葡萄疫云:“葡萄疫,其患多生于小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面。”提出四时不正之气即外感六淫为本病的病因之一。彤园医书曰:“因感受疫疠之气,郁于皮肤凝结而成。大小青紫斑点,状若葡萄,发于头身腿胫居多,甚则毒邪攻胃,牙龈腐烂。”提示疫疠之气亦是本病病因。,“风”,证治准绳疡医紫癜风云：“夫紫癜风者，由皮肤生紫点，搔之皮起，而不痒痛者也。此皆风湿邪气客于腠理，与气血相搏，致营卫否涩，风冷在于肌肉之间，故令色紫也。”,“湿”,外因,“毒”,诸病源候论:“斑毒之病,乃热气入胃,而胃主肌肉,其热夹毒,毒气熏发肌肉,状如蚊虫所螫,面赤斑起,周匝遍体。”医宗金鉴外科心法要诀葡萄疫云：“此证多因婴儿感受疫病之气，郁于皮肤，凝结而成。大、小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，惟腿胫居多。”普济方:“阳毒内热,蒸溽外迫,毒气入胃,令人发斑。”,证治汇补:“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑也。”素问遗篇刺法论曰:“正气存内，邪不可干。”小儿素体“阳常不足，阴常有余。”,内因,“虚”,“瘀”,灵枢百病始生篇记载：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血肠胃之络伤则血溢于肠外。”血证论曰：“凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀滞即成根也，故反复发者，其中多伏瘀血。”,体质因素是决定对致病邪气易感性的内因,同时也决定着病理演变的过程。,体质,研究表明，青海、西藏地区多为痰湿体质；新疆地区多为气阴偏亏体质；东南方人多“身热虚亢质”；“形寒迟冷质”西北人较东南人高出5倍；形胖湿腻质则以东南沿海地区为多。,病机核心是脾肾阳虚春秋繁露五行大义言:“土生金。”脾阳温煦，则肺气充实。若脾阳不振，所生者不足，肺金化生乏力。而肺主皮毛，肺气不足，外邪易侵，伤及阳络，遂成肌衄，皮肤上就会出现紫癜。脾土虚弱，肝木容易乘之。,张隐庵云:“土运不及，则化气乃灭，木反胜之，邪伤脾也。”素问气厥论云:“脾移寒于肝，痈肿筋挛”，“脾移热于肝则为惊衄。”黄元御四圣心源气血原本中说:“血统于肝，凡脏腑经络之血，皆肝血之所流注也。”四圣心源衄血云:“上热非盛，而衄证时作，则全因中下湿寒。”难经四十二难云:“(脾)主裹血，温五脏。”,病机关键是血瘀和络损素 问脉要精微论:“夫脉者血之府也”景 岳全书胁痛:“凡人 之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则奎滞,故气不虚则不滞,虚则无有不滞者。”读医随笔:“阳虚必血凝”,“阴虚必血滞”。素问举痛论云:“寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌，急则外行小络，故猝然而痛。”,小儿易患吴鞠通在温病条辨解儿难中说:“小儿稚阳未充，稚阴未长也。”诸病源候论养小儿候更是直言:“小儿脏腑之气软弱。”吴鞠通温病条辨解儿难言:“脏腑薄，藩篱疏，易于传变。”育婴家秘言:“小儿气血未充，脾胃脆弱。”,治则：清热凉血为古人首选丹溪心法曰:“衄血,凉血、行血为主。”儿科要略曰:“若阳斑者,或由胃热,或由血沸故病至发斑,大忌用辛温以助其热势,轻者犹可用辛凉,则参照治痧疹之法以治之,亦可通用。至于重者,则概宜寒凉之剂,以平其炎炎之势,或酌通瘀之剂,以泄其壅塞之毒,倘误用温剂,势必红斑变紫,紫斑成黑也。”,治则：活血祛瘀为治血之法叶天士提出“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”。唐容川所言：“凡系离经之血，与营养周身之血已睽绝不合此血在身，不能加于好血，反而阻新血之化机”，“故凡吐衄，无论清凝鲜黑，总以祛瘀为先”。叶天士认为“大凡络病，通补最宜。”血证论曰:“故凡血症,总以祛瘀为要。”,治法：调经络为治疗之根本针刺治疗疏通经络以固脏腑灵枢小针解：“节之交，三百六十五会，络脉之渗灌诸节者也。”明医杂著曰：“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露。”调五输以通阴阳曰：“明于五输，徐疾所在，屈伸出入，皆有条理。”根据手足三阴、三阳之肘膝以下的阴、阳、进、退、伸、缩机能，可证明肘、膝以下之井、荥、输、经、合五个穴位调治疾病是非常重要的，是调治阴阳经脉的重要穴位。,治法：经方是治疗首选经典方剂治疗犀角地黄汤防风通圣散小建中汤补中益气汤柴胡桂枝汤,麻黄汤 升麻葛根汤 麻杏薏甘汤 麻杏石甘汤 三黄泻心汤香砂六君子汤,普济方曰:“盖热必伤血。血热不散，谨勿妄汗。汗之重令开泄疮烂。”医方集解：“凡斑疹，慎不可汗，汗之重令开泄，更增斑烂；亦不可遽下，恐斑毒内陷也。”“发汗，利下则恐斑毒内陷”。,用药禁忌：解表不宜发汗；解毒不宜利下,小结,对紫癜性肾炎的西医认识：从病理-临床对紫癜性肾炎的中医病因、病机认识：从树木-森林,小结,通过学习经典及经方，15年来治疗紫癜性肾炎的思路变化：单验方：脱敏消斑汤 辨证论治：中西医结合治疗 建立中医思维：脱敏清络法 在诊病、辩证、求因、遣方、用药中运用中医理论的思维，因人、因病、因地、因疾病的不同阶段，治法方药亦有不同。家传启蒙 2008年-2011年河北省第三批中医药专家学术经验继承人 2012年9月至今第三批全国优秀中医临床人才,病案分享1,实证：脱敏清热通络汤 脱敏清热、解毒利湿、凉血消瘀方药：银柴胡10g 生地15g 防风9g 五味子8g 银花15g 蝉蜕6g 丹皮9g 赤芍9g 白茅根15g 乌梅10g刺络疗法：少商三棱针点刺出血；合谷、曲池、血海、委中、尺泽梅花针叩刺出血；,虚证：益气活血清络汤 益气养阴、化瘀清络方药：黄芪15g 当归10g 党参10g 白术10g 茯苓10g 积雪草15g 水蛭6g 旱莲草10g 茜草10g刺络疗法：脾俞、肾俞梅花针叩刺微出血；足三里、阴陵泉、太溪、三阴交毫针浅刺 得气后不留针，隔日1次。,病案分享2,发表论文情况：,刺络疗法与西药治疗过敏性紫癜性肾炎疗效对照观察发表在中国针灸2010年第6期449-452脱敏清络法干预急性肾炎综合征型紫癜性肾炎疗效观察发表在江苏中医药2010年第2期31-32刺络疗法联合脱敏清络饮治疗系膜增生型紫癜性肾炎疗效观察发表在河北中医2010年第3期394-396脱敏消斑汤对过敏性紫癜性肾炎患者T细胞亚群的影响发表在中医杂志2006年第6期脱敏消斑汤治疗过敏性紫癜性肾炎发表在中国中西医结合肾病杂志2006年第2期中西医结合治疗过敏性紫癜性肾炎发表在山西中医2006年第2期刺络疗法与西药治疗过敏性紫癜性肾炎疗效对照观察（英文）发表在世界针灸杂志World Journal of Acupuncture-Moxibustion(WJAM),Vol.20,No.3,30th Sep.2010 1-5,18,感谢大家！敬请指正！,
