生命体征的评估与护理.ppt

第八章 生命体征的评估与护理,齐齐哈尔医学院护理学院护理学基础教研室,第一节体温的评估及护理,学 习 目 标,1、掌握生命体征的正常值及异常体温的护理2、掌握体温的测量和记录方法3、熟悉体温的异常变化4、了解体温的生理性变化,学 习 内 容,一、正常体温及其生理变化二、异常体温的评估及护理三、体温的测量,以体温问题-为导向的学习,关于体温的已知知识体温的生理和临床意义体温调节发热过程,需要学习的知识体温过低、发热程度的区分及临床常见的4种热型异常体温的评估及护理正确测量体温的方法,相关知识1：体温的定义,体温(body temperature)：通常指的是身体内部的温度,又称为体核温度。特点：温度较皮肤温度高且稳定。,相关知识1：体温的定义,皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度,一、正常体温及生理变化,（一）体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生。,（二）产热与散热,产热过程 化学方式产热(1)成年人以战栗产热为主(2)非战栗产热对新生儿尤为重要产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节,（二）产热与散热,散热过程 物理方式散热散热器官：(1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%(2)呼吸：29%(3)排泄（尿、粪）：1%,散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,（二）产热与散热,（三）体温调节,自主性体温调节行为调节,自主性体温调节,温度感受器外周温度感受器(1)热感受器(2)冷感受器中枢温度感受器(1)热敏神经元(2)冷敏神经元,体温调节中枢下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AH)是体温调节中枢整合的关键部位,行为性调节,是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充,食物氧化,传导对流蒸发辐射,产热,散热,下丘脑,相关知识2：体温的形成与调节,（四)体温的生理变化,正常体温1.体温的单位 摄氏温度（）和华氏温度（）,换算公式=9/5+32=（-32）5/9,成人正常体温范围及平均值,正常体温,2.体温的正常范围*,影响因素,一般波动范围不超过0.51.0,年龄,性别,昼夜,其他,环境,生理变化,二、异常体温的评估及护理,又称发热(fever)，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围,1.定义,要素一：病因,要素二：作用部位,要素三：作用结果,体温过高,体温过高,1.定义,2.临床分度*,以口腔温度为例,低热中等热 高热 超高热,37.537.9 38.038.9 39.040.9 41.0以上,人体最高的耐受热为40.641.4 高达43极少存活,体温上升期,特 点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战,体温过高,3.发热过程,特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热 呼吸和心率加快 头痛头晕甚至惊厥昏迷,体温过高,3.发热过程,高热持续期,体温上升期,体温过高,3.发热过程,高热持续期,体温下降期,体温上升期,特 点：散热大于产热 体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷 血压可轻度,4.常见热型,各种体温曲线的形态称为热型稽留热定义：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,4.常见热型,弛张热 定义：体温在39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病,4.常见热型,间歇热 定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾,4.常见热型,不规则热 定义：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热,想一想,病人李某，发热一周，体温持续在39-40，就诊发热待查于上午8时入院。测T40.3，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9，大量出汗，口干，下午2：00体温升至39.8。请问：1.李某发热呈何热型？2.入院时的发热程度？3.请根据病人情况提出护理措施。,(1)降低体温：物理降温 药物降温(2)加强病情观察：生命体征；伴随症状；治疗效果；出入量、体重(3)补营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml,5.护理措施*,5.护理措施*,(4)促进患者舒适休息 高热者绝对卧床休息；低热者适当休息 口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等 室温适宜，环境安静，空气流通,(5)心理护理体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰高热持续期：解除身心不适，满足合理要求退热期：清洁卫生，补充营养,5.护理措施*,由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围体温不升：体温在35以下,（二）体温过低,1.定义,体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤低温环境低温麻醉和药物中毒,2.临床表现,皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷,（二）体温过低,1.定义,3.临床分级*,轻度中度 重度 致死温度,3235 3032 30 2325,2.临床表现,加盖衣被等给予热饮提高室温暖箱,4.护理措施*,（1）密切观察 测T:q1h（2）保暖措施（3）配合抢救（4）心理护理,三、体温的测量,（一）体温计的种类及构造1.水银体温计(mercury thermometer)(1)口表、肛表、腋表(2)摄氏体温计和华氏体温计,（一）体温计的种类及构造,2.电子体温计（1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示（2）医院用电子体温计（3）个人用电子体温计,（一）体温计的种类及构造,3.可弃式体温计（1）单次使用（2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度,（一）体温计的种类及构造,4.远红外线测温仪（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温5.报警体温计（1）一种能够连续监测患者温度的器械（2）一般用于危重者,奶嘴式电子体温计,红外成像快速测温系统,组成结构：1.监测前端 2.通讯连接 3.现场主机系统,1,2,3,（二）体温计的消毒与检查,体温计的消毒目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后 方法：电子体温计消毒法 水银体温计消毒法,体温计的消毒*,消毒液容器,清洁容器,消毒液容器,5min,30min,用清水冲净、擦干,用冷开水冲净、擦干,常用消毒液：75乙醇（不适宜口表）、1过氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液,（二）体温计的消毒与检查,体温计的检查*目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视，若误差0.2或玻璃管有裂缝,不能使用。,（三）体温测量的方法,体温测量的方法【目的】判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,（三）体温测量的方法,1.评估,病人整体状况测温局部情况,2.计划,护士准备病人准备环境准备用物准备,情绪稳定休息30min,（三）体温测量的方法*,1.评 估,2.计 划,3.实 施,核对解释 测量体温 读数记录 整理归位,（三）体温测量的方法,【注意事项】测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外,四、体温的测量,【注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次,测量体温的方法,三防 防碰碎爆裂 防测量不准 防意外发生,注意事项,课 堂 练 习,A1型题：1.以口腔温度为划分标准划分低热范围是A.36.0 B.36.837.3 C.37.537.9 D.38.038.5 E.38.539.0,课 堂 练 习,A1型题：2.适宜测量口腔温度的病人是A.昏迷B.婴幼儿腹泻C.支气管哮喘发作D.痔疮术后E.精神病,课 堂 练 习,A1型题：3.间歇热常见于A.流行性感冒B.伤寒C.败血症D.肿瘤E.疟疾,课 堂 练 习,X1型题：马某，高热、昏迷，护士为其测量腋下温度，检视读数为35 以下，估计体温不升的原因可能是A.病情危重 B.测量时上肢未夹紧体温计C.腋部汗液未擦干D.体温表故障 E.测量时间少于10min,本讲重点要求内容和掌握技能,发热和体温过低程度的区分标准发热的4种热型特点确认异常体温病人的观察与护理能正确测量体温,课 后 作 业,预习P154159：脉搏、呼吸的评估与护理,Thank You!,部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min,测口温,若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的吸收促进汞的排出,腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温7-10min,测腋温,取好体位润滑肛表 插入深度：3-4cm测量时间：3min禁忌：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量。,测肛温,第二节脉搏的评估与护理,1、掌握呼吸困难病人的护理2、掌握呼吸、脉搏的测量和记录方法3、熟悉呼吸、脉搏的异常变化4、了解呼吸、脉搏的生理性变化,学 习 目 标,学 习 内 容,一、正常脉搏及其生理变化二、异常脉搏的评估及护理三、脉搏的测量,以问题为导向的学习 pulse problem-based learning,关于脉搏的已知知识脉搏的形成脉搏的生理和临床意义,需要学习的知识正常脉搏的生理变化脉搏的评估内容正确测量脉搏的方法,一、正常脉搏及其生理变化,（一）脉搏的产生（二）脉搏的生理变化,（一）脉 搏 的 产 生,窦房结的自律细胞 兴奋冲动 心脏收缩 左心室 主动脉 动脉压力增加 动脉管壁扩张,心脏舒张动脉管壁弹性回缩,动脉管壁随心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏（arterial pulse),2023/8/20,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）正常情况下，脉率和心率是一致的正常成人在安静状态下脉率为60100次分脉率受诸多因素影响而引起变动,脉率：脉律是指脉搏的节律性它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等不规则的脉律称为心律不齐,触诊时血液流经血管的感觉脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关正常情况下每搏强弱相同,触诊时可感觉到的动脉壁性质正常动脉管壁直、光滑、柔软、有弹性,（二）脉搏的生理变化,二、异常脉搏的评估及护理,（一）异常脉搏的评估（二）异常脉搏的护理,2023/8/20,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,1.速脉成人安静状态下脉率100次/分2.缓脉成人安静状态下脉率60次/分,异常脉搏的评估,2023/8/20,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,1.间歇脉2.绌脉 同一单位时间内脉率少于心率 常见于？触诊？听诊？,异常脉搏的评估,若早搏的30次/h或6次/min，应通知医生并及时处理,2023/8/20,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,1.洪脉 强大而有力常见于高热、甲亢、主动脉瓣关不不全2.细脉 细弱而无力常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄3.交替脉 指一种节律正常而强弱交替出现的脉搏常见于高血压心脏病,多见于动脉硬化的病人早期仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状严重时不仅硬且迂曲甚至呈结节状,异常脉搏的评估,水冲脉(water hammer pulse)脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,波形异常,重搏脉(dicrotic pulse)正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等,波形异常,波形异常,奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一,异常脉搏的护理,加强观察 休息和活动3.备齐急救物品4.心理护理5.健康教育,哪些部位可以测量脉搏，你能正确找到这些测量部位吗？,想一想,三、脉搏的测量,【目的】判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，了解心脏状况协助诊断,用 物,操作要点,1.安静时测量2.测量部位、时间准确 3.勿用拇指诊脉4.按压力适当5.绌脉测量6.记录 心律/脉率,三、脉搏的测量,【注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆异常脉搏应测量1分钟脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟,第三节血压的评估与护理,识记：血压的生理变化（正常血压、生理变化）；异常血压的评估及护理。血压的形成；影响血压的因素。了解：血压计的种类及构造。运用：血压测量的方法。,教学目标,学习内容,一、正常血压及其生理变化二、异常血压的评估及护理三、血压的测量,以血压问题-为导向的学习,关于血压的已知知识血压的生理影响血压的因素,需要学习的知识高血压程度的区分异常血压的评估与护理正确测量血压的方法,Company Logo,相关概念,血 压：血管内流动的血液对血管壁的侧压力 血压分为动脉血压和静脉血压,收缩压：左心室收缩时 动脉血压上升到的最高值舒张压：心室舒张末期 动脉血压下降到的最低值脉 压：收缩压与舒张压之间的差距,血压以KPa或mmHg为单位KPa7.5=mmHg mmHg0.133=KPa 记录为收缩压/舒张压mmHg 如：120/80 mmHg,记录方式,血压的形成,形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用,一、正常血压及其生理变化,（二）影响血压的因素,每搏输出量影响收缩压心率影响舒张压外周阻力影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容量,（三）血压的生理变化,正常血压血压通常以肱动脉血压为标准 安静状态下正常成人的血压范围 收缩压：90139mmHg 舒张压：6089mmHg 脉 压：3040mmHg,右上左上1020mmHg 下肢上肢2040mmHg 立位坐位卧位,部位和体位,生理变化,年龄和性别,年龄 随年龄的增长 性别女性更年期前血压低于男性更年期后差别减小,昼夜和睡眠,夜间白天午后或黄昏 过度劳累或睡眠不佳时,环境和情绪,环境 寒冷血压 高热血压 情绪激动、恐惧紧张等血压,其 他 体型、运动等,高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg.,连续不同日三次测出的血压140/90mmHg收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类。病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于14090mmHg，也诊断为高血压。,二、异常血压的评估及护理,WHO/ISH（1999）高血压新的诊断标准及分类,低血压：收缩压90mmHg，舒张压60mmHg 并且有明显的血容量不足的表现。,脉压异常：脉压40mmHg称增大 脉压30mmHg称减小,异常血压的评估,高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg.,良好环境 合理饮食 密切观察病情：四定 坚持运动 心理护理 健康教育：良好的生活方式 会自我监控血压及紧急处理,异常血压的护理,根据血液通过狭窄的管道形成的涡流时发出响声而设计的临床广泛应用,直接插管于动脉内监测压力精确可靠但不方便且属于有创性操作,三、血压的测量,水银血压计,无液血压计,电子血压计,血压计的种类,血压计的构造,1.输气球和阀门2.袖带3.测压计,Company Logo,袖带,输气球,测压计,气门,（三）血压测量的方法【目的】判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统功能协助诊断,血压测量的方法【操作步骤】核对测量：肱动脉/腘动脉,肱动脉,体位手臂位置与与心脏同一水平(1)坐位：平第四肋(2)卧位：平腋中线,肱动脉,患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜,肱动脉,注气听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处注气至肱动脉搏动消失再升2030mmHg(2.64kPa)放气以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化判断听诊器出现的第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准,腘动脉,体位:仰卧、俯卧、侧卧患者:卷裤，卧位舒适缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝35cm,整理血压计体位恢复记录:(1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg(2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg,三、血压的测量,测量前检查血压计 密切观察者做到四定正确选择测量肢体排除影响因素 假性高血压正确充气、放气重测血压时正确记录：170/90-50mmHg,注意事项,A3型题：张先生,60岁,出血性中风,意识模糊不清，左侧肢体瘫痪1.测体温、血压应选择的部位分别是A.口腔、左上肢B.口腔、右上肢C.腋温、左上肢D.肛温、左上肢E.腋温、右上肢,课堂练习,A3型题：张先生,60岁,出血性中风,意识模糊不清，左侧肢体瘫痪2.测得血压155/95mmHg，此患者属于.高血压.临界高血压.低血压.收缩压正常，舒张压正常.收缩压，舒张压均在正常范围内,课堂练习,A3型题：张先生,60岁,出血性中风,意识模糊不清，左侧肢体瘫痪3.该病人需要监测血压变化，应注意“四定”为.定时间 定部位 定体位 定专人测量.定时间 定部位 定地点 定血压计.定时间 定专人测量 定体位 定血压计.定时间 定部位 定体位 定血压计.定时间 定部位 定体位 定地点,课堂练习,课后作业,预习P 165180,第四节 呼吸的评估与护理,识记：异常呼吸的评估及护理；清理呼吸道分泌物的护理技术；氧疗的副作用。了解：正常呼吸过程；呼吸运动的调节。运用：呼吸的测量；吸痰法；氧气吸入法；痰标本、咽拭子标本的采集。,教学目标,学 习 内 容,一、正常呼吸及其生理变化二、异常呼吸的评估及护理三、测量呼吸的方法,关于呼吸的已知知识呼吸的功能呼吸生理与调节呼吸的病理生理呼吸过程,需要学习的知识呼吸困难程度的区分及临床常见的3种类型异常呼吸的评估与护理正确测量呼吸的方法保持呼吸道通畅的措施氧气疗法,以呼吸问题为导向的学习,什么是呼吸？,呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)。,（一）呼吸过程 1.外呼吸（external respiration)（1）肺通气（2）肺换气 2.气体运输(gas transport)3.内呼吸(internal respiration),一、正常呼吸及生理变化,空气,呼吸道,肺泡,肺毛细血管,肺动脉,右心,静脉,肺静脉,左心,动脉,毛细血管,组织细胞,O2,CO2,CO2,O2,（一）呼吸过程,一、正常呼吸的生理变化,外呼吸,气体运输,内呼吸,肺通气,肺换气,1.呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动调节脑干中枢的活动。,（二）呼吸运动的调节,2.呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射（2）呼吸肌本体感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射和屏气反射。3.呼吸的化学性调节 PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素,（二）呼吸运动的调节,正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变,生理变化,正常成人安静状态下：频率16-20次分、节律规则、均匀无声呼吸与脉搏的比例为14-15,正常呼吸,（三）呼吸的生理变化,年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境,【目的】判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能协助诊断,二、呼吸的测量,【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备 用物准备 环境准备,二、呼吸的测量,【操作步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录,二、呼吸的测量,【注意事项】呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张影响测量的准确性。危重患者呼吸弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时应一分钟。,二、呼吸的测量,1.频率异常呼吸过速(tachypnea，气促)特点：呼吸频率24 次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1，呼吸频率增加34次/分,三、异常呼吸的观察与护理,呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,四、异常呼吸的观察与护理,深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒,2.深度异常,浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,2.深度异常,潮式呼吸 又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病,3.节律异常,PaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋,PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱,PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停,间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现,3.节律异常,间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现,3.节律异常,抑制性呼吸 指由于胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制。患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等患者。,3.节律异常,叹息样呼吸 指在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症,3.节律异常,蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物,4.声音异常,鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者,4.声音异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病,5.形态异常,常见的症状及体征主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。,6.呼吸困难,6.呼吸困难,措施：给氧，协助患者戒烟，协助患者有效咳 嗽，辅助排痰（如背部扣击），湿化痰 液，体位引流，吸痰，药物治疗等,病例：患者李某，男，65岁，退休工人，烟龄45年，2包/日，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。,病例1 男患，49岁，入院诊断为脑炎。病人入院后，口唇发绀，呼吸呈周期性变化，呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快变为浅慢，经过一段时间暂停后，又重复上述变化。请你判断该病人属于哪种呼吸？为什么会出现此种呼吸？,病例2 男患，56岁，住院期间，病人出现呼吸和呼吸暂停现象交替出现，在有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一短时间后，又开始呼吸，如此反复。请你判断该病人为何种呼吸？此种呼吸常见于哪种情况？,有效咳嗽叩击体位引流吸痰法氧气疗法,（二）,(二)促进呼吸功能的护理措施,步骤：体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出,有效咳嗽,叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外手法 坐位或卧位背隆掌空自下而上，由外向内鼓励患者咳嗽一个部位叩打3060分钟,叩击,置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外患肺处于高位患者间歇深呼吸并尽力咳嗽 痰液粘稠者可吸入、祛痰药时间与次数：24 次/日，1530分/次监测：患者的反应，引流液的色、质、量联合使用，提高疗效叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽,体位引流,经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等,吸痰法,吸痰装置负压装置利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液 中心负压装置 吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰电动吸引器 由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成,吸痰法,中心吸引,吸痰法,吸痰装置紧急状态时注射器吸痰 50100ml注射器连接导管抽吸口对口吸痰 操作者托起患者下颌，使其头后仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物,吸痰法,【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅促进呼吸功能，改善肺通气预防并发症发生,吸痰法,【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备 环境用物准备,吸痰法,【操作步骤】核对调节负压成人40.053.3kPa儿童40.0kPa检查：口、鼻腔，取下活动义齿体位：患者头部转向一侧，面向操作者试吸：连接吸痰管,试吸少量生理盐水,吸痰法,【操作步骤】吸痰 吸痰管插入1015cm先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物；若气管切开吸痰，先吸气管切开处，再吸口(鼻)部 手法：左右旋转,向上提出抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸 观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量安置患者、整理消毒用物记录,吸痰法,【注意事项】吸痰前，检查电动吸引器性能及连接严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3每次吸痰时间15秒,以免造成缺氧,吸痰法,【健康教育】教会清醒患者吸痰时正确配合的方法，向患者和患者家属宣传呼吸道疾病的预防保健知识教育患者呼吸道有分泌物应及时吸出，确保气道通畅，呼吸改善，缺氧纠正,吸痰法,课 堂 练 习,A3型题：病人刘某，男，62岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉1.下列描述哪项有误A.同一单位时间内心率少于脉率B.脉搏细数，极不规则C.心律完全不规则D.心率快慢不一E.心音强弱不等,课 堂 练 习,A3型题：病人刘某，男，62岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉2.下列诊脉方法正确的是A.先听心率，后测脉率B.一人测心率，另一人报告医生C.一人听心率，另一人测脉率，同时测1minD.一人测脉率，另一人计数E.一人发口令，另一人测心率、脉率,课 堂 练 习,A3型题：病人刘某，男，62岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉3.病人14:00突然出现呼吸由浅慢逐渐加深加快，后又逐渐变浅变慢，然后暂停数秒又周而复始，该呼吸为A.间断呼吸 B.浮浅性呼吸C.深大呼吸D.吸气性呼吸困难E.潮式呼吸,课 堂 练 习,A3型题：病人刘某，男，62岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉4.病人18:30出现呼吸表浅微弱，不宜观察，此时测量呼吸的方法是A.仔细听呼吸音响并计数 B.手按胸腹部计数C.用少许棉花置于病人鼻孔前观察飘动次数并计数D.测脉搏后推测呼吸次数E.手置病人鼻孔前感觉气流通过并计数,Bye Bye!,