第六章 利尿药与脱水药 ppt课件.ppt
第六章 利尿药与脱水药,第一节 利尿药,利尿药是作用于肾脏，是直接抑制肾小管对水、钠的重吸收，促进电解质和水的排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿等疾病。,一、利尿药作用的生理基础,尿的生成 肾小球滤过 过程包括 肾小管、集合管的重吸收 肾小管、集合管的分泌利尿药主要是影响肾小管的重吸收功能 达到利尿作用的。,（一）肾小球滤过：正常成人每日经肾小球滤过原尿约180L；而肾小管的再吸收率为99%以上;排出终尿1-2L;作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小，影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收。,（二）肾小管再吸收：1.近曲小管：(1).原尿中 85%NaHCO3；40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；60%的H2O 在近曲小管被重吸收。(2).NaHCO3的重吸收由Na+-H+交换子触发的;(3).作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（CA）抑制药-乙酰唑胺(低效利尿药)；,2.髓袢升支粗段髓质和皮质部：(1).再吸收滤过钠量的3035%;(2).对 NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的 Na+-K+-2Cl-共转运子;(3).呋塞米等高效利尿药抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统,发挥强大的利尿作用 又称为袢利尿药。（4）Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被重吸收,PTH(甲状旁腺激素升血钙降血磷)可促进对钙的重吸收尿钙血钙,3.远曲小管：(1).再吸收滤过钠量的510%;(2).对 NaCI的重吸收Na+-Cl-共同转运子;(3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管相对不通透H2O，NaCI的重吸收进一步稀释了小管液；(4).噻嗪类中效利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子而产生利尿作用;,4.集合管:(1).重吸收原尿中2-5%的NaCI;(2).醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响增加Na+、K+通道以及Na+-K+-ATP酶的活性促进Na+重吸收、K+排泄保Na+排K+；(3).保钾利尿药:螺内酯、氨苯蝶啶(低效利尿药)作用于此部位,氨苯蝶啶抑制Na+-H+交换、Na+-K+交换；螺内酯为醛固酮拮抗药排Na+保K+；为保钾利尿药。,利尿药的分类 按利尿药的效能分类：1.高效利尿药：肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球 滤过钠量的15%以上。呋塞米(呋喃苯胺酸、速尿）依他尼酸(利尿酸)布美他尼,2.中效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过钠量的510%。噻嗪类（氢氯噻嗪)3.低效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%以下。螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶 乙酰唑胺,按利尿药对电解质的影响分类：利尿药可分为排钾和保钾两大类；1.排钾利尿药:髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的制剂;主要药物有:噻嗪类、呋塞米等。2.保钾利尿药:作用于远曲小管远端和集合管的制剂 主要药物有:螺内酯、氨苯蝶啶 等。,【药理作用】1、利尿作用,（1）作用部位:髓袢升支粗段皮质部和髓质部。,（2）作用机制,抑制Na+K+2Cl共同转运子NaCl重吸收 肾稀释和浓缩功能排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿液。,（3）作用特点：迅速，强大，短暂,（一）强效利尿药呋塞米（速尿）、布美他尼,二、常用利尿药,2.扩张血管：可降低肾血管阻力，增加肾血流量改变肾皮内血流分布。扩张小静脉，充血性心衰患者，降低左室充盈压，减轻肺水肿。3.电解质的改变 增加Na+、Mg2+、Ca2+的排出 低K+血症 利尿尿内Na尿液流经远曲小管 和集合管时致NaK交换K分泌。利尿时排Cl-超出排Na+,故可出现低氯碱血症,【临床应用】1.急性肺水肿和脑水肿 利尿血容量及细胞外液 回心血量扩张静脉回心血量 肺水肿减轻利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。2.严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗，其他利尿药治疗无效严重水肿。,3、防治急慢性肾功能衰竭 药物作用 扩张血管 利尿 肾皮质血流量 冲洗肾小管 防止肾小管萎缩和坏死4.高钙血症，抑制Ca2+的重吸收,降低血钙5.加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物如长效巴比妥类，水杨酸类中毒抢救,1.水和电解质紊乱 低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。也可致低血镁,但一般不引起低钙血症.低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者 易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁（Na+K+ATP酶的激活需镁）,不良反应,2.耳毒性表现:耳鸣、听力下降或耳聋特点:剂量依赖性;肾衰时易发生机制:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高注意:避免与有耳毒性的药物联用如与氨基糖苷类抗生素合用常用药耳毒性比较 依他尼酸呋噻米布美他尼,3.高尿酸血症 诱发痛风 呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风 细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。4.其他：胃出血，wbc，过敏反应，,（二）中效利尿药：噻嗪类 thiazides（氢氯噻嗪)效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪 中效利尿药作用温和、持久。,1、利尿作用（1）作用部位 远曲小管近端。（2）作用方式（3）作用特点：较快、温和、持久。,【药理作用】,抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运载体，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度，排出的Na+，Cl-，K+均，促进远曲小管由PTH调节的Na+-Ca2+交换,促进Ca+吸收。,低钠低K低Cl性碱中毒,促进远曲小管对Ca的重吸收。提高甲状腺对PTH的敏感性骨对钙的利用 血Ca,高Ca,原因同高效利尿药。,（4）电解质的改变,2 降压 利尿 血容量 细胞内低钠 3 抗利尿：减少尿崩症患者的尿量机制：-排Na+，血浆渗透压，口渴感，饮水，尿量。,4、特发性高尿钙伴有肾结石者：原因：钙的重吸收,【临床应用】,1、水肿 轻、中度心源性水肿 轻度肾性水肿 肝硬化腹水2、高血压 基础降压药3、尿崩症,肾性尿崩症加压素无效的垂体性尿崩症,注意补钾,【不良反应】1、电解质紊乱 2、高尿酸症 3、代谢变化（1）高血糖（2）高血脂 4、过敏反应磺胺类交叉反应,低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、高钙,细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。,抑制胰岛素的分泌减少组织对葡萄糖的利用,增加血清胆固醇和 LDL-cho，并伴有HDL的减少。,保钾利尿药 醛固酮受体拮抗药：螺内酯 非醛固酮受体拮抗药：氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺,（三）低效利尿药,【药理作用】1、作用部位 远曲小管远端及集合管2、作用方式 与醛固酮竟争醛固酮受体 干扰醛固酮调节的 K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排 出减少留钾利尿药。3、作用特点 慢、弱、持久 仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用4、电解质改变 高钾,螺内脂（安体舒通 antisterone）,【临床应用】1、顽固性水肿 用于伴醛固酮的水肿 肝硬化和肾病综合症水肿效果好。2、充血性心力衰竭 利尿血容量减轻心脏的负荷 防止或减轻心室肥厚（3）抑制地高辛排除3、低血钾的预防【不良反应】高血钾；,氨苯蝶啶阿米洛利（氨氯吡咪）作用与应用在远曲小管和集合管抑制K+-Na+交换，K+分泌，Na+排出。并非醛固酮的竞争性拮抗药,对肾上腺切除的动物也有效。与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水。长期用可引起高血K+。,乙酰唑胺 特点:1.作用部位：近曲小管；2.作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（CA）抑制药-乙酰唑胺(低效利尿药)；3.机制:抑制碳酸酐酶(CA）活性H+生成减少减弱Na+-H+交换产生排Na+利尿作用.4.应用降低眼内压临床主要用于治疗青光眼;,口 诀,利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；中效双克常用到，心性水肿效果好，留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；强中谨防四一症，弱效注意钾过剩。,第二节 脱水药,脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。该类药应具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小管滤过；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢。,20%甘露醇作用与应用1.脱水，颅内压和眼内压。用于脑水肿和青光眼，脑水肿首选。2.利尿，水和电解质的排出。用于预防急性肾功能衰竭。不良反应头痛，头晕，视力模糊，血容量，血Na+,山梨醇,作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。葡萄糖 临床常用的是50%高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。,
