犬急性胰腺炎病因、诊断和治疗.ppt
,宠物疾病诊治,犬急性胰腺炎,概 论,胰腺具有外分泌和内分泌两种功能即是机体内仅次于肝脏的第二大外分泌器官，主要分泌由腺泡细胞和导管型细胞产生的胰 液通过胰管进入十二指肠，参与食物的消化；又是机体内最大的内分泌器官。胰腺的内分泌部分是胰岛，胰岛细胞产生的 胰岛素、胰高血糖素等激素，经过血液循环 作用于多个靶器官,胰腺由于其部位特殊，功能复杂，发生疾病时影响消化和代谢功能因此，出现的临床症状和生理功能的改变，缺乏特异性是一个难以捉摸的疾病,胰腺炎在犬和猫都是特别常见的消化系统疾病之一主要分急性和慢性两种类型，以及胰腺肿瘤无论是急性胰腺炎，还是慢性胰腺炎，临床表现均比较复杂，诊断和分类有时难以统一特别是慢性胰腺炎，临床诊疗难度更大,胰腺肿瘤由于缺乏早期特有的症状和实验室检查数据，其诊疗非常困难，治愈率极低因此，犬猫胰腺炎的诊断和治疗越来越受到兽医师的重视，在兽医临床上有着重要的意义,随着我国人们生活水平的不断提高家庭中饲养犬和猫的人也越来越多，由于不正确的喂养而造成的胰腺炎发病率也日见增多一些急性胰腺炎由于临床症状表现较轻，而往往被忽视而误认为“胃炎”，以致发展成慢性胰腺炎近年来，急性重症胰腺炎的发病也明显增多，其诊疗也非常困难，虽然临床兽医师作了许多努力，但死亡率和并发症较高,病 因,急性胰腺炎通常指胰腺水肿或出血、坏死的一种急性型疾病是一种由于各种原因引起胰腺消化酶在胰腺内被激活，进而发生胰腺自身消化的化学性炎症常见病因为暴饮暴食、摄入过于油腻的食物、冰冻食品、变质食物以及突然改变饲料，胆道疾病、手术或创伤、药物以及各种代谢紊乱等,病 因,胰腺炎症状的轻重随病变程度不同而差异很大轻症者（间质型）预后良好重症质（坏死型）病情严重，可发生多种器官功能衰竭，并出现局部并发症，如胰腺坏死、脓肿等，死亡率较高,病 因,（1）暴饮暴食后由于短时间内有大量食糜进入十二指肠，刺激乳头引起乳头水肿、肝胰壶腹括约肌痉挛，从而引起胰液分泌量增加。（2）由于饮食不当可导致十二指肠疾病而引起急性胰腺炎，如十二指肠潰疡穿透至胰腺，肝胰壶腹周围的十二指肠憩室炎等，均可使肠液反流入胰管并激活胰酶,病 因,（3）胰管结石、胆管炎症、胰头体部肿瘤、肝胰壶腹部括约肌痉挛、十二指肠乳头炎症和水肿等均可造成胰管梗阻而使胰液流出受阻，胰腺腺泡破裂，胰液溢入间质而引起急性胰腺炎（4）手术与创伤也可诱发急性胰腺炎,病 因,（5）药物引起的急性胰腺炎有，如硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂、四环素、肾上腺皮质激素等其主要原因为：药源性损害对胰酶产生原位激活作用；药物的直接毒性作用，从而启动胰腺的自身消化机制，引起急性胰腺炎但不同的药物致病的环节不同，即使同一种药物在不同的个体，其致病的过程和程度也有很大的差异,病 因,（6）急性胰腺炎与代谢有很大的关系由于胰腺组织内兼有内分泌和外分泌两种腺体，它们之间存在着很多功能上的联系，并同时受胃肠道激素和体内其他激素的影响因此，在急性胰腺炎的发病过程中，可出现多种激素代谢紊乱或表现出某些内分泌失常,病 因,患有胰腺炎的犬猫常处于高代谢状态其机体消耗增大、分解代谢旺盛，从而造成犬猫的代谢紊乱如不及时采取正确的营养治疗，可能会延长胰腺炎的病程甚至出现病情反复和病情恶化等情况,病 因,为患急性胰腺炎犬猫的能量和代谢变化，主要包括三个方面：高代谢状态：急性胰腺炎诱导的应激状态可引起能量需求和总代谢需求的增加，以及皮质醇和儿茶酚胺分泌增加；可导致胰高血糖素/胰岛素比率的升高，B细胞功能受损和胰岛素抵抗；也可导致糖异生增加，葡萄糖的利用与氧化减少，最终引起血糖水平的升高和血清乳酸水平的升高,病 因,分解代谢增强：由于皮质醇和儿茶酚胺分泌增多，脂肪组织的分解增强和氧化增加，病畜出现高脂血症，特别是高甘油三酯血症除了脂肪分解代谢外，病畜蛋白质分解代谢亦增强，其结果导致血浆芳香氨基酸水平升高，支链氨基酸水平下降高动力循环:可导致氧耗增加和细胞水平的氧利用障碍（摄氧障碍）,病 因,急性胰腺炎，特别是重症急性胰腺炎犬猫由于胰腺本身和周围组织的出血、坏死，导致腹腔内大量渗液临床上常见的呕吐、腹胀和休克、呼吸功能不全和肾衰竭等并发症禁食、胃液抽吸、腹腔灌洗等各种治疗措施是引起电解质代谢异常的主要原因,病 因,胰腺炎在发病过程中会出现一过性糖代谢异常，通常称之为胰源性糖尿病产生原因可能是因为胰腺炎造成了胰腺的外分泌功能受损，继而引起内分泌功能紊乱在临床上表现为高血糖和尿糖阳性,病 因,脂肪代谢异常可以导致胰腺炎，而胰腺炎又可出现脂肪代谢异常也就是说高脂血症是急性胰腺炎的发病因素之一而急性胰腺炎时可发生暂时性的高脂血症，既高脂血症是急性胰腺炎的一个并发症,病 因,因为在正常情况下胰腺的毛细血管和细胞间质中存在着大量的胰脂肪酶当血液中甘油三脂浓度升高时可为胰脂肪酶提供足够的底物在脂肪酶的催化下，释放出大量有毒的游离脂肪酸，损害了毛细血管内皮，并引起胰腺酶的继续释放，形成一种恶性循环,病 因,进入血液的胰脂肪酶作用于乳糜微粒后促使其凝集以及血粘度的增加均可导致胰腺毛细血管淤塞和微血栓形成进而造成胰腺的血液循环障碍,病 因,低血钙是急性胰腺炎另一种常见的代谢异常，而且与疾病的发展和预后不良有着密切关系持续性的血钙降低常提示胰腺存在坏死、预后不良急性胰腺炎对激素的变化：长期给于大量糖皮质激素可导致胃酸分泌亢进、血脂升高，并改变胰液成分，最终诱发急性胰腺炎而急性胰腺炎时则可出现糖皮质激素和儿茶酚胺分泌过多另一方面，使用适量的糖皮质激素有利于急性胰腺炎的稳定和恢复,症 状,一般来说，急性胰腺炎在犬猫临床上的诊断并不困难病畜通常表现为急性上腹痛症状（但也有相当一部分病例并不表现出腹痛症状），并伴有血清和尿淀粉酶升高,症 状,急性胰腺炎的临床症状主要表现为：食欲减退或废绝，前腹部疼痛、腹壁紧张、敏感，恶心、呕吐、消化道出血，有时拉稀、并带血，黄疸、肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎等症状,诊 断,大多数情况下患急性胰腺炎的犬表现为：弓背腹部疼痛腹壁紧张敏感其原因多为胰腺水肿和炎症致使胰包膜被伸展牵拉而造成,诊 断,急性胰腺炎时恶心和呕吐几乎同时发生病初呕吐较频繁，以后逐渐减少呕吐可能与腹部疼痛及肠道胀气有关（尽管有些犬在临床上急腹症症状不明显）呕吐的程度不严重时，呕吐物多为所摄入的食物和所饮的水当剧烈呕吐时，常呕出胆汁和血液轻症者仅为干呕及呃逆重症者可因肠麻痹而有明显的腹胀并伴有持久性呕吐,诊 断,急性胰腺炎时由于剧烈呕吐、胃粘膜病变、胰液渗漏腐蚀胃肠道粘膜或累及胆道而引起上消化道出血急性胰腺炎发病后的最初几天内有时会出现黄疸症状。这是由于胆道结石（通常为胆管的微小结石和泥沙样结石所引起）、胆道蛔虫或胆道感染导致肝胰壶腹括约肌痉挛，胆汁分泌受阻，并引起反流，从而造成阻塞性黄疸,诊 断,急性胰腺炎常有一过性肠麻痹和肠梗阻发生轻者可看作是急性胰腺炎的症状之一严重的肠梗阻则可列为并发症之一其原因：肠麻痹多为脂肪坏死产生的炎性反应导致出血；肠梗阻多为炎症和缺血所造成从体征上看，肠麻痹和肠梗阻均表现为腹胀、肠腔气体增多，肠鸣音减弱或消失,诊 断,胰液外溢可引起腹膜、肠系膜出血和渗血，最终导致局限性或弥漫性腹膜炎腹水多为血性渗液，腹水内淀粉酶的含量很高,实验室诊断,血液检查1.1血常规检查白细胞计数：大部分患有急性胰腺炎的犬猫在发病的早期就出现白细胞计数增高，通常可高达51010/L嗜中性粒细胞明显增加,并出现核左移现象有胆道感染时白细胞计数的升高更为明显,实验室诊断,1.2红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白：有些急性胰腺炎犬猫的红细胞计数和血红蛋白可下降，并出现贫血1.3血糖急性胰腺炎的早期经常出现暂时性的高血糖持久的空腹血糖高于10mmol/L则反映胰腺坏死严重、坏死范围广泛，预后不良,实验室诊断,1.4血脂急性胰腺炎时血清脂蛋白可升高，主要是血清甘油三酯升高1.5肝功能临床症状较轻的犬，其胆红素升高常为梗阻性黄疸的特点，升高幅度不大，一般数天后恢复正常若总胆红素持续明显升高，说明伴有胆总管梗阻。患重症急性胰腺炎犬，一旦发生了肝损害，就可出现肝细胞性黄疸的各项化验结果，此时如白蛋白的含量降低常提示预后不良,实验室诊断,酶类测定淀粉酶是目前用于诊断急性胰腺炎的基本项目除少数重症急性胰腺炎犬血清淀粉酶可正常或低于正常外，急性胰腺炎时血清淀粉酶几乎都升高因此，只要临床症状与本病相符，淀粉酶升高并超过正常值的2-3倍即可确诊,实验室诊断,2.1血清淀粉酶：一般在发病后6-12小时开始升高，48-72小时开始下降，4-5日恢复正常但重症者持续的时间比较长，检测出的血清淀粉酶高低与病变的严重程度并不一致。水肿型急性胰腺炎的病变较轻，但血清淀粉酶一般均升高；而重症急性胰腺炎由于胰腺腺泡破坏过多，血清淀粉酶并不一定升高，有时明显下降。若血清淀粉酶持续升高，或下降后又升高，常表明胰腺病变有发展、扩大、复发或有并发症存在。血清淀粉酶的升高也可见于其他疾病，如腹部创伤、胃肠穿孔、肠梗阻、肾衰竭等症,实验室诊断,2.2尿淀粉酶：尿淀粉酶在发病后12-24小时开始升高，但下降速度较慢，维持时间较长，1-2周后才降至正常此项测定适用于就诊较晚和血清淀粉酶仅轻度升高或已恢复正常者，但其可靠性不如血清淀粉酶2.3腹水中的淀粉酶：胰源性胰腺炎胰液外溢引起的腹水中的淀粉酶浓度很高，其数值明显高于血清淀粉酶通常认为当腹水中的淀粉酶低于血清淀粉酶时，可排除急性胰腺炎的存在,实验室诊断,影像学检查在临床上影像学检查对急性胰腺炎的诊断起很大作用如急性胰腺炎时各种病因引起胰液的病理性外渗，导致胰腺及其周围组织出现水肿、积液、坏死及出血等病理变化通过影像学检查可以准确地反映这些病理改变,实验室诊断,3.1 X线检查：X射线可见右上腹部密度增加3.2 B超检查：B超是目前诊断胰腺疾病最常用的影像学检查方法其目的在于确定是否存在急性胰腺炎，估计急性胰腺炎的严重程度，是否有局部并发症，观察是否存在胆道结石、胆道蛔虫和胆道感染等当患有急性胰腺炎时胰腺肿大、增厚，B超能显示出胰腺的一些变化 如：,实验室诊断,呈普遍性，均匀性增大，界限模糊，内有稀光点反射而对假性囊肿则显示出液性暗区；若有间隔或坏死组织存在，则在囊性暗区的底部出现带状或散在的光点影像B超对于与急性胰腺炎相关的胆石症和胆道蛔虫的诊断很有临床价值但B超对胰腺的检查也受到诸多因素的影响，最常见的是受小肠气体的干扰B超对急性胰腺炎早期诊断准确率只有30%左右胰腺内的低回声区出现，提示有胰腺水肿、积液、坏死等病变的可能，但B超对此较难确定,治 疗,急性胰腺炎治疗的最终目的就是减少胰液的分泌、抑制胰酶活性及减少并发症的发生其治疗措施就是根据“胰腺自身消化”学说，基于对胰腺的生理变化和对急性胰腺炎发病机制，进行支持疗法、抑制胰腺外分泌、抑制胰酶活性、改善胰腺血液循环、控制感染急性胰腺炎由于缺乏典型的临床症状和可靠的实验室检查数据等方面的有力证据支持所以至今尚未特别的治疗措施来改变急性胰腺炎的临床病程,治 疗,4.1支持疗法当急性胰腺炎的诊断被确立时，胰腺的自身消化往往已经发生，毒性物质也已向全身释放所以目前在临床上针对抑制胰酶和控制自身消化的治疗效果仍较差急性胰腺炎的治疗主要还是靠全身支持疗法、对症疗法和防治并发症,治 疗,通常急性胰腺炎由于呕吐、禁食、胃肠减压和大量体液渗出，体内大量水与电解质丢失然而又无法从胃肠道得到补充，而造成水、电解质紊乱、血容量急剧降低，有时会发生休克若再发生感染、肺功能或肾功能的减退，很容易出现酸碱平衡失调因此，在补液时除补充晶体溶液外，还应酌情补充血浆、白蛋白或全血等胶体溶液因为胶体溶液除可补充血溶量外，还有纠正毛细血管通透性增加、改善微循环等功效,治 疗,补液量应根据犬只的个体大小（体重）、体液的损失量、及正常的生理需要量通常情况下每天每公斤体重为60-130毫升。在治疗中还要特别注意是否发生了低血钾和低血钙当发生低血钾时可补给1/3等张的氯化钾。补钾后低血钾仍未能纠正，应考虑是否同时缺镁，如缺乏则应补充一般将10%硫酸镁溶液2-3毫升加入到10%葡萄糖溶液30毫升中静脉注射。血钙降低时可补充10%葡萄糖酸钙溶液1-3克静脉注射当实验室检查结果显示犬存在代谢性酸中毒时，应补给5%碳酸氢纳溶液予以纠正,治 疗,通常急性胰腺炎的疼痛很严重，并可加重休克和刺激胰腺分泌但犬在临床上有时并不表现疼痛的症状如在临床上有疼痛表现时，应积极采取措施加以控制。可使用喷他佐辛、吲哚美辛等止痛药。同时肌肉注射阿托品，以避免引起肝胰壶腹部括约肌痉挛,治 疗,4.2抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌是治疗急性胰腺炎的传统方法之一，其目的是阻止胰酶的自身消化作用但迄今为止，除禁食有确切的抑制胰腺外分泌作用外，其他方法疗效均不确切,治 疗,患有轻型急性胰腺炎的犬需禁食4-6天，当临床上患畜不表现疼痛、体温正常、白细胞计数和血清淀粉酶、尿淀粉酶降至正常后即可开始进食进食时先给予少量无脂流汁，数日后逐渐改为低脂低蛋白饮食，直至过度到正常饮食最理想的是，禁食后给予特别的胰腺炎处方食品若复发急性胰腺炎时，需再度禁食,治 疗,患有较重急性胰腺炎的犬可放置胃道管进行持续吸引的胃肠减压其目的是防止酸性胃内容物进入十二指肠，以阻止内源性胰腺刺激但是胃肠减压对轻、中度急性胰腺炎犬，只要无肠梗阻和明显的呕吐症状一般不采用,治 疗,4.3抑止胰酶活性具有活性的胰酶不仅可导致胰腺发生水肿与坏死，还可引起多系统器官衰竭因此，设法抑制胰酶的活性可达到控制胰腺病变，减少并发症发生的目的临床上常用的胰蛋白酶抑制剂有：抑肽酶、磷脂酶A2抑制剂、氟尿嘧啶（5-Fu）、异丙肾上腺素等这些胰蛋白酶抑制剂可以防止急性胰腺炎向重症胰腺炎发展，还可缩短病程,治 疗,4.4改善胰腺血液循环 在急性胰腺炎的发病机制中胰腺的血液供应障碍有着重要的意义它可诱发急性胰腺炎或促使急性胰腺炎发展成为重症急性胰腺炎其主要原因在于胰腺缺血而导致胰腺外分泌细胞膜的稳定性下降、细胞内溶酶体酶被释放与激活，从而导致胰酶的激活，并诱发胰腺的自身消化临床上，改善胰腺血液循环的药物有：多巴胺、低分子右旋糖酐、前列腺素、吲哚美辛,治 疗,4.5控制感染 急性胰腺炎一旦并发细菌感染，多较难控制特别是发生胰腺脓肿后死亡率极高对伴有感染的胆源性急性胰腺炎和胰腺脓肿等疾病，及时应用大剂量抗菌素有利于控制感染,治 疗,在抗菌药物的选择上，除了考虑药物能否通过血-胰屏障，在胰液中能否达到治疗水平外，还要考虑药物在血液、胆汁及组织液中的浓度因为感染不仅仅局限于胰腺内，而且还向周围组织扩散，形成败血症等重症另外，急性胰腺炎为多种细菌混合感染，在用药时应兼顾各种病原菌因此，在选用抗菌素时要顾及抗菌谱广、药物对主要病原菌应有强大的杀灭和抑制作用、所选抗菌素必须兼顾到厌氧菌的治疗,谢谢各位,
