烧伤病人的护理.ppt
第二节 烧伤,湖北医药学院护理学院护理四系 张荣华,学习目标,【掌握】烧伤病人面积、深度的评估，烧伤病人的临床表现、急救原则，补液方法和护理措施。【熟悉】烧伤病人的病理生理,学习目标,【重点】烧伤面积、深度的估计；烧伤急救处理、抗休克治疗及创面处理；烧伤病人护理和健康教育。【难点】烧伤面积和深度估计判断、抗休克治疗和护理,烧伤(burn)热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热液、热蒸气、热金属等因素所致的损伤。,一、病因,常见于平时或战时,二、病理生理和临床分期,休克期36-48小时,感染期2-4周,修复期,病理生理,1、急性渗出期（休克期）立即反应是体液渗出，烧伤面积大而深者，体液渗出是逐步的，2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐步缓解，48小时渐趋恢复。最大的危险是发生低血容量性休克.,病理生理,2、急性感染期,皮肤生理屏障破坏,创面渗液利于细菌生长繁殖,组织缺血、代谢障碍,机体防御能力降低,焦痂溶痂烧伤创面脓毒症MODS,病理生理,3、修复期,I烧伤：3-7天脱屑痊愈,浅II烧伤：2周愈合，有色素沉着,深II烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕,烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕,修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,伤势程度？,烧伤面积+烧伤深度+有无合并伤及其程度,三、伤情判断和临床表现,一、伤情判断（一）面积判断1.手掌法2.中国九分法,烧伤面积判断,手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。,烧伤面积判断,中国九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。,3.3.3,5.6.7,13.13.1,5.7.13.21,头颈面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7 小腿大腿13，21（9%*5+1%）,头颈部=9+（12-年龄）双下肢=46-(12-年龄）,儿童烧伤面积估计,举例：,2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,56%,（二）烧伤深度分类,三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤,浅度烧伤,深度烧伤,（二）烧伤深度,仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感,I烧伤,浅烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈局部温度增高,表皮游离、渗液较多大水泡形成,基底红润痛觉敏感,浅烧伤,深烧伤,伤及皮肤的真皮层可有水疱，水泡较小，疱壁厚，水疱剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛痛。局部温度略低,深二度烧伤，基地部红白相间,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失,烧伤,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失，局部温度低,烧伤,表皮,真皮,皮下脂肪,肌肉,骨胳,I,浅深,深和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件,思考题,一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。Q:烧伤总面积是多少？,思考题分析,左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏一度烧伤左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛浅二度烧伤（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛深二度烧伤(3.5+3+6.5)%双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞三度烧伤（5+7）%故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35%,烧伤程度分类,轻度烧伤II烧伤面积10%以下,烧伤程度分类,中度烧伤II面积11%-30%或III面积不足10%,烧伤程度分类,重度烧伤总面积31%-50%或III面积达11%-20%或IIIII烧伤并休克、复合伤、吸入性损伤,烧伤程度分类,特重度烧伤总烧伤面积达50%以上 或III面积达20%以上,（四）吸入性损伤（呼吸道烧伤）,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤,病人死于吸入性窒息,【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现,三、伤情判断和临床表现,二 临床表现 1.疼痛 2.休克 3.发热,四、治疗措施,补液,处理创面,保持呼吸道通畅,防止感染,重视形态、功能的恢复,一 治疗原则,（二）现场急救、转送与初期处理,1.迅速脱离热源 a.小面积烧伤：用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。b.火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。c.热液烧伤：冷水冲淋,2.施行生命救治 a.迅速抢救危及生命的损伤 b.心跳、呼吸停止，实施心肺复苏术 c.头颈部、呼吸道损伤，备好氧气和气管切开包 d.合并CO中毒应通风，氧气吸入,3.保护创面,脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面，避免再污染或损伤避免用有色药物涂抹,4.转送病人,宜尽早转运休克病人，待病情平稳后再转送途中处理：-KTV K：keep air way 保持气道通畅 T:transfusion 输血,输液 V:vital sign 生命体征,5.初期处理,轻度烧伤：创面处理浅烧伤：小水疱皮可保留，大水疱抽去疱内液体深度烧伤：清除水疱皮，涂烧伤软膏选择包扎或暴露疗法，简要评估，备好急救用物，估算烧伤面积和深度，确定下一步治疗计划并做好记录,（三）后续治疗,1.液体疗法补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标,口服淡盐水或烧伤饮料，避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为 烧伤饮料,小面积轻度烧伤,液体疗法迅速建立可靠静脉通道静脉穿刺部位选择：周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉静脉穿刺针选择头皮针、静脉留置针、中心静脉导管,什么时候从哪儿输液？,液体疗法,液体疗法,液体疗法-输液量第1个24小时输液总量（+）面积kg体重（电解质和胶体溶液）1.5+2000ml生理需要量第2个24小时输液总量 电解质和胶体液为伤后第一个24小时的一半+生理需要量,例如烧伤面积50（+）体重60kg 第1个24小时输液总量 50601.5+2000=6500ml第2个24小时输液总量（50601.5）+2000ml=4250ml,输液多少？,烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml，儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg,液体疗法,液体疗法-输液种类电解质溶液-平衡盐溶液、林格氏液胶体-血浆、白蛋白、全血、血浆代用品生理需要量-5%GS或10%GS电解质溶液胶体为1:0.5（特重烧伤0.75:0.75）,例如：第1个24小时输入6500ml液体电解质溶液 50601.03000ml 胶体溶液50600.51500ml生理需要量 2000ml,输什么液体？,液体疗法,液体疗法合理安排输液速度和顺序 第一个24小时输液总量的一半在伤后8小时输完，剩下一半在以后16小时输完。延迟复苏患者在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时总量的一半，并根据病情变化调整速度,例如：第1个24小时液体总量6500ml，在伤后8小时内输入3250ml，剩余量在16小时输完。,怎么输液？,补液原则,先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾,液体疗法观察液体复苏效果,尿量观察成人：30-50ml/小时 小儿：20ml/小时 吸入性损伤20ml/小时,液体疗法,输液效果怎么样？,液体疗法观察液体复苏效果,脉搏心跳有力，脉搏在120次/分以下呼吸平稳患者安静，无烦躁不安无明显口渴收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上中心静脉压正常6-12cmHO,液体疗法,输液效果怎么样？,2.处理创面,创面处理,无需特殊处理,创面处理,3.防治感染感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中51.8%都是死于烧伤后感染。防治感染的关键：及时纠正休克，正确处理创面，尽早使用抗生素，加强支持治疗。,五、护理评估,健康史及相关因素生理状况（局部、全身）辅助检查心理社会状况,六、护理诊断,疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关,七、护理措施,1.一般护理 a.温度维持在28-32,湿度40%-60%；b.迅速建立静脉通道 c.吸氧 d.定时翻身拍背变换体位 e.营养支持与护理 f.心理护理,七、护理措施,2.病情观察与护理a.病情观察：生命体征.尿量.中心静脉压、补液量、呼吸功能b.呼吸机辅助呼吸的护理管理：定时吸痰.湿气道.加强呼吸机管道的管理,七、护理措施,3.创面护理（1）包扎疗法护理（2）暴露疗法的护理（3）特殊部位烧伤护理,（1）包扎疗法的护理,【适应症】：四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱 厚敷料,【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低,【缺点】：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动保持创面清洁干燥，抬高患肢,（2）暴露疗法的护理,【适应症】：不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节省敷料,【缺点】：护理工作繁重 对环境条件要求高【护理要点】：注意隔离，控制室温于2832，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；痂下感染积脓，及时去痂引流；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床,创面可暴露于空气或施以药膏,七、护理措施,（3）特殊部位烧伤护理眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润口唇烧伤：保持湿润，口腔护理会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁,七、护理措施,4.药物治疗的护理 a.合理使用抗生素 b.应急性溃疡，药物止血 c.观察用药效果及不良反应,感染,创面护理,翻身叩背,加强营养,消毒隔离,寒战,白细胞、中性粒细胞,高热,脓性分泌物,5、并发症的观察和护理,5、并发症的观察和护理,应激性溃疡：指在严重应激反应情况下发生的胃、十二指肠黏膜急性病变。,健康教育,提供防火、灭火和自救等安全教育制定康复计划并予以指导鼓励患者自理，提高生活质量手术矫形疤痕,思考题,某工厂库房发生火灾，其库房的工作人员被烧伤，病人口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑，呼吸困难，有碳末痰咳出，听诊肺部可闻及哮鸣音。Q：该伤员存在什么问题？依据是什么？目前的护理措施有哪些？,谢谢！,
