漂浮体位治疗胫骨平台骨折.ppt
漂浮体位治疗胫骨平台骨折,股骨机械轴,胫骨机械轴,股骨解剖轴,胫股角,胫骨解剖轴与股骨解剖轴之间外侧的夹角被称为胫股角,正常膝关节有轻度外翻,胫股角大小受众多因素影响，最佳胫股角角度的讨论持续存在，但有一点达成共识,矫正到外翻位置5-14度最为有效,力学指标,胫骨平台一胫骨干角,胫骨平台切线与胫骨解剖轴所构成的内侧夹角,中国人男性的胫骨平台一胫骨干角为85.1度，女性为84.6度，平均85 度,胫股角受胫骨轴向对线的影响比股骨更大，很大程度上取决于胫骨平台一胫骨干角的大小,在复杂胫骨平台骨折治疗中，推荐使用加强后内侧的钢板以恢复胫骨平台一胫骨干角，从而预防膝关节内翻。,Terauchi M，Shirakura K，Kobuna Y，et a1CIin Orthop，1995；317：141149,由于胫骨平台后倾角的个体差异和地区差异较大。因此术前一定要测量患者对侧的胫骨平台后倾角,胫骨平台前后缘连线与胫骨中上段前侧骨皮质切线的垂线之间的夹角,胫骨平台前后缘连线与胫骨中上段轴线的垂线之间的夹角,胫骨平台前后缘连线与胫骨中上段后侧骨皮质切线的垂线之间的夹角,最常用,后倾角,Schatzker分型,分型,三柱分型,外侧髁单纯劈裂骨折，楔形非粉碎骨折块向外下方移位。,此型常见无骨质疏松的年轻患者,Schatzker I,Schatzker II,外侧髁劈裂压缩骨折，侧方劈裂骨块分离，关节面压缩陷入干骺端。,最常见于老年患者,Schatzker III,外侧髁单纯压缩骨折，关节面压缩陷入，外侧皮质完整,易发生于骨质疏松患者,Schatzker IV,内侧髁骨折,单纯的楔形劈裂，或粉碎、压缩骨折，常累及胫骨棘，可伴有脱位。,要评估血管、神经情况。高能量损伤,Schatzker IV,内侧平台关节面塌陷,少见Schatzker IV骨折,Schatzker V,双髁骨折,骨折累及双侧胫骨平台，但干骺端和骨干完整,Schatzker VI,双髁骨折,骨折累及双侧胫骨平台，伴干骺端和骨干骨折,Schatzker分型建立在X线片上的分型，为大部分胫骨平台骨折提供了指导，但它没有评估胫骨平台后侧骨折，因此具有一定局限性。,上海第六人民医院的罗从风教授，提出了基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型。,Schatzker分型局限性,基于CT的分型,三柱分型,三柱分型,外侧柱,内侧柱,后柱,三柱分型,将累及相应区域的皮质破裂,单纯关节面的塌陷,相应区域的皮质破裂+独立关节面的塌陷,柱骨折,0柱骨折,独立柱骨折,三柱分型,三柱分型,形态学与损伤机制相结合,伸膝外翻,伸膝内翻,屈膝,0柱骨折,损伤机制,伸膝或屈膝时轻度内外翻暴力,患者体位,仰卧位,手术方式,微创翘頂技术复位关节面,内侧柱骨折,损伤机制,伸膝时内翻暴力,患者体位,仰卧位,手术入路,后内侧入路或改良正中入路,外侧柱骨折,损伤机制,伸膝时外翻暴力,患者体位,仰卧位,手术入路,前外侧入路,后侧柱骨折,损伤机制,屈膝时垂直暴力或内外翻暴力,患者体位,漂浮体位,手术入路,倒L形切口,内侧+外侧柱骨折,损伤机制,伸膝时垂直暴力,患者体位,仰卧位,手术入路,前外侧+后内侧切口,内侧+后侧柱骨折,损伤机制,屈膝时内翻暴力,患者体位,漂浮体位或仰卧位,手术入路,倒L形切口；正中入路+后内侧切口,外侧+后侧柱骨折,损伤机制,屈膝时外翻暴力,患者体位,漂浮体位,手术入路,倒L形切口+前外侧切口,三柱骨折,损伤机制,可以伸膝，也可以屈膝，往往垂直暴力较大，可伴有内外翻暴力。,患者体位,漂浮体位,手术入路,倒L形切口+前外侧切口,按三柱分型选择手术入路的原则,对独立柱骨折采用支撑固定（Buttress）,各柱对应切口,切口必须有利关键关节面的暴露,多柱骨折尽量合并切口,漂浮体位,倒L形切口,沿半腱肌、半膜肌肌健与腓肠肌内侧头之间进入,将半腱肌、半膜肌肌健向内侧拉开；腓肠肌内侧头拉向外侧,可以看到位于腓肠肌下方的腘肌和比目鱼肌,将腘肌、比目鱼肌胫骨附着处部分切开，骨膜下剥离后拉向外侧,将腘肉、比目鱼肌、腓肠肌内侧头、跖肌与其外侧深面的腘血管、胫神经以及腓肠内侧皮神经一起向外侧牵拉。,后侧平台,腓肠内侧动静脉和肌支、膝下内侧动脉,4,1,2,3,倒“L”入路,解剖学评估,胫前血管,小隐静脉和腓肠内侧皮神经,隐神经和大隐静脉,腓肠内侧动静脉和肌支,腓肠内侧动脉发出部位位于关节面近侧、距关节面距离45 cm左右,该血管神经束行径过程主要集中于腓肠肌内侧头上部外侧13深面,避免将Hoffrnann拉钩或其他显露器械集中放置于腓肠肌内侧头近端，或术中向近端用力牵拉。在显露视野不变的情况下如果牵拉力量或组织张力过大则有损伤该血管神经束的风险,建议放置显露器械时偏腓肠肌内侧头远端，尤以腓肠肌内侧头肌腹为“保护垫”,膝下内侧动脉,该血管与关节囊关系紧密且膝关节周围血管交通支丰富,术中打开膝关节后内侧关节囊前应先分离结扎该血管，以减少术中出血,胫前血管,约95%的腘动脉在腘肌下缘发出胫前血管分支,俞光荣经测量，胫前血管分叉在腓骨头最高点下方约4 cm处由腘动脉发出穿骨间膜到小腿前区,后外侧平台暴露中，向远端最好不要超过平台下方5cm；钢板需斜向内侧放置,胫前血管,5%的腘动脉在腘肌下缘以上发出分支,小隐静脉与腓肠内侧皮神经,在驱血状态下，小隐静脉与腓肠内侧皮神经有时不易识别，腓肠内侧皮神经位于小隐静脉外侧,隐神经及大隐静脉,本径路皮肤切开时未涉及隐神经及大隐静脉，可能因为这两种结构位置较浅偏前内，通常位于切口垂直部前内侧的浅筋膜内,典型病例,患者，男，外伤致右膝肿痛、活动不利1小时。,分型,后侧和外侧柱,损伤机制,屈膝外翻,手术体位,漂浮体位,手术切口,倒L和前外侧,钢板选择,外侧选用锁定板，后内侧选用LC-DCP，后外侧选用桡骨远端钢板,一般固定顺序,先做前外侧切口，初步复位，克氏针临时固定,做倒L切口，初步复位后外侧，克氏针临时固定,钢板固定后内侧，钢板固定后外侧，最后钢板固定前外侧,
