陶国才＿临床麻醉新进展0100718重庆临床麻醉印刷.ppt
有关临床麻醉新进展的思考,第三军医大学西南医院麻醉科 陶国才,心理治疗：催眠术、宗教仪式植物：鸦片、莨菪、曼陀罗花。酒精:中医：针炙、拔火罐、刮痧其他：放血、二氧化碳,古代镇痛术,曼陀罗花,曼陀罗花:天仙子碱强效镇静效果，治疗癫痫、气喘、麻醉镇痛。剂量太大，就会精神错乱、意识模糊产生幻觉、昏迷麻痹等等的中毒反应，甚至呼吸衰竭以及死亡。“詹姆斯镇草”：1676年，英国士兵，维吉尼亚的詹姆斯镇“蒙汗药”：丧失反抗能力、失忆,1772年，Joseph Priestley发明了氧化亚氮气体。1799年,Humphry Davy发现笑气令人心醉神迷，建议“笑气”可用于手术镇痛。1942年3月30日美国乔治亚州Crawford W.Long成功实施乙醚麻醉并成功作了三次小手术，可惜没有公开他的发现。1945年Wells演示笑气麻醉失败。,麻醉学发展的主要事件,Humphry Davy,Horace Wells（1813-1848）,Crawford W.Long,1842年3月30日美国Georgia医生Crawford.W.Long 为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了第一例乙醚全麻。他的妻子为了纪念这一成功，以3月30日作为庆祝日，延续使用下来。美国为他发行了一枚纪念邮票。1993年美国国会通过，老布什总统签署总统令，这一天成为美国的国家医生节。,国际医生节（National Doctors Day）,Crawford W.Long,1953年哥伦比亚大学首名女教授Apgar发表的Apgar评分是全球最广泛使用的新生儿评估方法，此法大幅减少了婴儿死亡率。此法一经提出，即得到产科医师的认可，还使新生儿学从诞生之日起就有了一个非常可靠的科学基础。1994年10月，美国发行了印有Apgar头像的邮票。,Apgar评分,Virginia Apgar(1909.6.71974.8.7）,第一位麻醉医师,John Snow，牙医,维多利亚女王,氯仿及其他麻醉用品(1858年),1957年心内手术 西南医院.梁正煊凌天华,1957年低温麻醉 西南医院 梁正煊,1996年,2004年2月,2004年11月,2004年11月,保命（古老的麻醉）,止痛（乙醚的应用,1846-10-16）,肌松（箭毒的应用，1942-6-23）,安全（监护仪器、麻醉机的发展）,舒适（超短效平衡麻醉）,麻醉学的发展,电脑自动化控制,保命（古老的麻醉）,止痛（乙醚的应用,1846-10-16）,肌松（箭毒的应用，1942-6-23）,安全（监护仪器、麻醉机的发展）,舒适（超短效平衡麻醉）,国内麻醉学的发展,电脑自动化控制,椎管内麻醉 普鲁卡因静脉麻醉,普金,迈克尔杰克逊（Michael Jackson，1958.8.292009.6.25），被誉为流行音乐之王（King of Pop）,长达五页的尸检报告显示，杰克逊是在健康状态下，注射过量异丙酚死亡。俗称“失忆牛奶”的异丙酚，只应该在专业的医疗环境中使用，因为它会抑制呼吸。一位麻醉师表示，注射高剂量异丙酚时，通常都会给病人输氧以便辅助呼吸。而穆雷的证词表明，在事发当时他并未安排相应的安全举措。他告诉警方，上午11点之前他还在照看杰克逊，随后他离开房间去了卫生间，从卫生间返回后，他看到杰克逊停止呼吸。穆雷过了47分钟才第一次打出电话，这期间穆雷做了什么，他没说，也没有人知道。,丙泊酚说明书,手术有大小、麻醉无大小,临床麻醉学的发展,麻醉技术：内涵发展麻醉药品：历史性进步麻醉材料：飞跃式发展监测与监护：从普及到完善服务模式：机遇与挑战,当前临床麻醉的特点（以大型医院为例）,手术量逐年增加麻醉人员短缺：劳动负荷大，工作范围增加麻醉人员素质急待提高麻醉科与手术科室矛盾突出老年病人和危重病人骤增，相应并发症增多医患关系紧张，沟通难度加大,手术量和麻醉量,2009年完成手术30088例（同比增加12）2009年完成麻醉25654例（同比增加15.6）,临床麻醉已经发生或即将发生的重要变化,麻醉前访视方式的变化诱导方式的变化建立人工气道方式的变化术中控制血管张力和循环血容量的变化拮抗与恢复的变化监测进展麻醉全程舒适化要求所带来的变化,于布为,临床麻醉的变化（以西南医院为例）,麻醉模式的改变麻醉门诊的建立（2007年8月1日）麻醉苏醒室（PACU）（2005年2月25日）专人术后镇痛管理（2007年5月1日）专人无痛分娩与深静脉穿刺（2007年9月1日）无痛胃肠镜、无痛人流程序化、简便易行困难气道不再是拦路虎硬膜外镇痛是首选超短效平衡麻醉正在被广泛接受无痛医院的理念正在被普及,麻醉门诊,工作内容随访前一日手术病人和个别特殊病例术前访视、术前谈话与签字工作人员高年资麻醉医师：相对固定半年以上麻醉护士,超短效平衡麻醉（唤醒麻醉）硬腰联合麻醉电刺激（超声）引导下神经阻滞困难气道的处理容量治疗血液保护（自体血液回收、血液麻醉）,麻醉技术的进步,超短效平衡麻醉的理想的麻醉药物,起效快半衰期短，易控制药物代谢快，无蓄积安全性好不良反应轻微或能够被迅速对抗,无痛胃肠镜、无痛人流,麻醉医师专业化术前谈话、签字程序化、简单化麻醉流程规范化,无痛人流,无痛胃肠镜,“办公室麻醉”,无痛胃镜,无痛胃镜(2002-2007,147,094 cases),Anesthesia：57,287cases,Non-anesthesia：89,807 cases,无痛肠镜,无痛肠镜(2002-2007,27,616 cases),Anesthesia：7,585 cases,Non-anesthesia：20,031 cases,麻醉苏醒室为保证降低麻醉并发症功不可没,教训床位数不足缺乏专业的麻醉护士需要建立不同等级的苏醒室,麻醉恢复室,恢复室留观病人,2033例 5521例 7984例8052例8748例,2008年无痛分娩1505例,分娩镇痛专人管理可显著提高医疗质量,2007年1190例2008年1505例,专人进行外出深静脉穿刺有助于展示麻醉医师的风采,1872例,2261例,术后镇痛需要专人管理,PCA术后巡视,手术量与镇痛量（西南医院）,手术量（不含短小手术）与镇痛量,硬膜外镇痛应成为首选,在疼痛消除、呼吸功能和意识状况方面PCEA优于 PCIA，PCEA在防止血栓形成和心肌缺血方面也有优势 在术后N&V、早期活动和早期出院等方面，虽然没有得到所有文献的支持，但硬膜外优势也是显而易见的（起码不比PCIA差）所以，硬膜外镇痛是心肺疾患病人及下肢手术后镇痛的首选,俞卫锋,西南医院术后镇痛方式,术中唤醒,“超短效平衡麻醉”的精彩体现,镇静：丙泊酚、七氟烷镇痛：瑞芬太尼肌肉松驰：罗库溴铵（需拮抗药）无 应 急：长托宁、艾司络尔，乌斯他丁,当前接近理想的麻醉药,持续静脉输注敏感半衰期（context-sensitive half time,t1/2CS）,持续静脉输注敏感半衰期（context-sensitive half time,t1/2CS）,Ke0与效应室浓度的变化TCI,t1/2Ke0=10min,t1/2Ke0=5min,t1/2Ke0=1min,可以看出，不管Ke0的值是多少，均可维持稳定的血药浓度，随意调节麻醉深度，并保持血浆浓度和效应室浓度的平衡。,红线为血浆药物浓度黄线为效应室药物浓度,困难气道的处理靶控输注（TCI）神经刺激器定位硬腰联合麻醉术中保温措施麻醉信息系统,其他麻醉技术的进步,困难气道的处理,喉罩,第一代喉罩,第三代喉罩,第二代喉罩,必要条件神经刺激器神经刺激针特制连续镇痛导管,神经刺激器定位,无绝缘,针斜面不绝缘,针尖点状不绝缘,外周神经刺激器定位,超声引导下定位,手术前一定要作皮试吗？术前用药需要改进吗？全身麻醉后还需要不断唤醒病人8小时吗？为什么全身麻醉要联合硬膜外麻醉？超前镇痛有作用吗？为什么采用腰硬联合麻醉？麻醉后一定要去枕平卧8小时吗？,临床麻醉进步带来的观念改变,对“术中知晓”的重视,麻醉深度监测,术中保暖设备,主要麻醉耗材,全身麻醉：气管导管、双腔支气管导管、加固气管导管、异型气管导管、气管切开导管、喉罩、牙垫、吸痰管椎管内麻醉：穿刺针（联合）、导管神经阻滞：穿刺针、导管有创监测：中心静脉导管、漂浮导管、漂浮导管鞘、临时心脏起搏导管、传感器病人自控镇痛：镇痛泵其他：呼吸过滤器、保温装置、,目前主要的困难与困惑,围术期认知功能障碍围术期恶心、呕吐对无痛医院认识的误区人员数量与质量仪器设备,No anaesthetists in the ORAll anaesthesia will be remotely controlled via computerized monitoring-feedback systemsICUs managed by pulmonary medicine critical care physiciansNo internal medicine in hospitalAll blood given is synthetic手术室内不再有麻醉医生所有的麻醉均由计算机控制的监测-反馈系统进行遥控。由呼吸内科重症监护医生管理ICU医院不再有内科科室所有的输血均为人工合成,2025年,Hospitals will be ICUs and surgeryExcept for surgery,anaesthesia will provide all patient care in the hospitalAnaesthesia is a dominant specialty,because it controls hospitals,critical care units,pain management,and bioterrorism protectionPreoperative evaluation will be via ATM machines医院将由ICU和外科科室组成医院中，麻醉医师将完成除手术以外其它所有的病人管理工作麻醉学科成为重要专业，因为它掌控着整个医院、ICU病房、疼痛治疗和生物武器恐怖行动的防护工作通过ATM机进行术前评估,2025年,谢谢,
