脑血管疾病ppt课件.ppt
脑血管疾病,cerebrovascular disease(CVD),概述,脑血管疾病:由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。发病率高:120-180/10万致残率高:75%死亡率高:100万/年给家庭和社会带来沉重负担,脑血管疾病的分类,按起病缓急:急性和慢性脑血管疾病。按性质,出血性,缺血性,蛛网膜下腔出血,脑出血,TIA,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,复习脑血液循环,脑血液供应,复习脑血液循环,脑底动脉环,复习脑血液循环,颈内动脉:,椎基底动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,大脑血管结构特点,脑动脉:内膜层厚,有较发达的弹力膜,中层和外层壁较薄,没有弹力膜,脑动脉几乎没有搏动,这样可避免因血管波动影响脑功能。脑静脉:腔大壁薄弹性差;无静脉瓣;大多不与动脉伴行;静脉窦,静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点:1、长、弯曲度大,缺乏弹性搏动,不易推动和排出随血液来的栓子,故易患脑栓塞。2、因脑动脉壁薄,当血压突然升高时,又容易导致脑出血。,脑的血流及其调节,正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的23,脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg可自动调节,脑血管疾病的危险因素,可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他:肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预年龄性别种族遗传因素,脑血管疾病的病因,基本病因1、血管壁病变1)高血压性脑细小动脉硬化2)脑动脉粥样硬化为最常见3)血管先天性发育异常和遗传性疾病4)各种感染和非感染性动、静脉炎5)中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病:风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因:血管内异物如空气、脂肪等,脑血管疾病的病因,促发因素1、血液动力学因素:1)血压过高或过低:如高血压、低血压、血压的急骤波动。2)血容量的改变:血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。3)心脏疾病:如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。2、血液成分改变:如血液粘稠度增高、凝血机制异常。,脑血管病三级预防,一级预防二级预防三级预防,短暂性脑缺血发作,transient ischemic attack,TIA,TIA概述,概念:颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍,导致供血区局限性神经功能缺失症状。一般每次发作持续数分钟至数小时,24小时内完全恢复。短暂性脑缺血发作好发于5070岁,男性多于女性。TIA患病率为180/10万。,TIA病因和发病机制,微栓子学说脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素血液成分改变,TIA临床表现,TIA基本临床特征 发作性 短暂性,症状24小时内完全缓解;可逆性,症状可完全恢复,一般不留 神经功能缺损 反复性,每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上,TIA临床表现,颈内动脉系统:病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪,对侧感觉障碍.眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语,椎基底动脉系统:以眩晕为常见症状 一般不伴耳鸣 特征性的症状:跌倒发作 短暂性全面遗忘症,治 疗,病因治疗药物治疗:抗血小板聚集药:阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶 抗凝药物:肝素 钙通道阻滞剂:血管扩张剂 外科治疗,护理诊断及措施,知识缺乏1疾病知识指导:积极治疗原发病 释疾病知识,帮助病人消除的恐惧心理。生活规律,根据身体情况适当参加体育锻炼。戒烟少饮酒,定期门诊复查。应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素,如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等,以防诱发脑血栓形成。2饮食指导:给予低脂、低胆固醇、低盐饮食,忌刺激性及辛辣食物,避免暴饮暴食3用药指导:在抗凝药物治疗期间,应密切观察有无出血倾向,及时测定出凝血时间及凝血酶原时间,一旦出现情况及时给予相应的处理。坚持按医嘱服药,不可随意停药或换药,,脑 梗 死,cerebral infarction,CI,概述,是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见,占6090%。临床最常见的类型:脑血栓形成 脑栓塞,脑 血 栓 形 成,cerebral thrombosis,CT,概 念,指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞,在此基础上形成血栓,引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死,出现相应的神经系统症状和体征。,病 因,脑动脉粥样硬化,高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等,发病机制,血栓形成机制,动脉粥样硬化动脉内膜炎,血管内皮损伤,血小板黏附,白色血栓,TXA2、5-HT、PAF,红色血栓,管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止,发病机制,脑梗死形成机制 脑血流障碍 脑血流降至20ml/(100g脑组织*min)时,脑细胞电活动停止。脑血流降至10ml/(100g脑组织*min)时,神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断5-10min,神经细胞膜则发生不可逆损害。因此,要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。,发病机制,脑梗死形成机制脑血流障碍神经细胞缺血性损害 能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等,发病机制,临床表现,好发于中年以后,多见于5060岁以上的病人起病:较缓,常在安静或休息状态下发病,1-3天达高峰先兆:部分病人在发作前有前驱症状(头痛、头晕等)约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变,临床表现,颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍失语、失认等,临床表现,椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、共济失调 交叉性瘫痪等。,临床表现(分型),1、可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)时间超过24小时,但在1-3周内恢复,不留任何后遗症。2、完全型:起病6小时症状即达到高峰,为完全性偏瘫,病情重,甚至出现昏迷,多见于血栓-栓塞。3、进展型:局灶性脑缺血症状逐渐进展,阶梯式加重,可持续6小时至数日。4、缓慢进展型:症状在2周以后仍逐渐发展,多见于颈内动脉颅外段血栓形成。,实验室和其他检查,脑脊液CT和MRI 脑CT扫描:在2448小时后可见低密度梗死灶;MRI:可在数小时内检出脑梗死病灶。,实验室和其他检查,诊断要点,年龄、病史发病情况:在安静休息的情况下起病症状、体征CT、脑血管造影等,治疗要点,一、防止血栓进展及溶栓治疗1.抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.抗凝防止凝血酶原变为凝血酶 肝素:50-100mg静点,3天左右,用于进展性卒中,有出血倾向者禁用,随时观察凝血酶原时间和凝血时间 速避凝、法安明、立迈青等3.降纤使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等4.溶栓促进纤溶系统活性,治疗要点,一、防止血栓进展及溶栓治疗4、溶栓 适应症:年龄小于70岁 无意识障碍 CT排除出血且无低密度病灶 血压低于200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史 非出血体质 溶栓时间窗:6小时内 常用制剂:尿激酶、东菱克栓酶、链激酶、t-PA等 用法:50-150万单位冲击治疗,监测凝血相,治疗要点,二、增加局部脑血流,改善微循环1.调整血压、扩容:使血压维持在临界高血压水平,避免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。2.扩张血管:急性期不宜使用血管扩张剂 原因:1)引起颅内盗血 2)加重脑水肿使颅内压增高 3)易导致出血性梗塞 4)使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用,治疗要点,二、增加局部脑血流,改善微循环3.血液稀释:可降低血液黏度,改善血流速度4.降低血液黏度:1)血液稀释 2)抗血小板聚集 3)降低红细胞聚集性:低右、潘生丁等 4)增加红细胞的变形能力:ATP、Co-A 5)降低血浆黏度,治疗要点,三、保护脑组织1.抗自由基:V-E、V-C、甘露醇、激素等2.抑制脑代谢急性期时应降低脑代谢,减少脑细胞耗氧量,使缺血区血流量增加3.钙离子拮抗剂:西比灵、尼莫地平等4.亚低温5.胰岛素维持血糖正常低限水平四、控制脑水肿,降低颅内压 甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水,治疗要点,五、改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后 B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧、能量合剂等六、血疗 自血光量子疗法、氦-氖激光血管内照射七、中医中药八、防止并发症,治疗要点,恢复期治疗目的 促进神经功能恢复措施:功能锻炼、理疗、体疗、针灸等,主要护理诊断,躯体移动障碍:与脑血管闭塞,脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 自理能力缺陷综合征:与肢体瘫痪,肢体活动能力丧失有关 有废用综合征的危险:与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关,护理措施,防止脑部血流量减少 急性期病人绝对卧床休息,取平卧位,避免搬动,以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷,以免血管收缩,血流缓慢而使脑血流量减少监测血压,使血压维持在略高于病前水平,以免血压过低而导致脑灌注量减少,使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理,护理措施,饮食护理 低盐低脂饮食,如有吞咽困难、呛咳者,可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食,必要时给予鼻饲。心理护理 关心尊重病人,避免刺激和损伤病人自尊 克服急躁和悲观情绪,避免过度依赖 增强病人自我照顾能力和信心,护理措施,用药护理 1、低分子右旋糖酐应用时,可出现发热、荨麻疹等过敏 反应,应注意观察,必要时须做过敏试验;2、服用阿司匹林后注意有无黑便3、使用抗凝剂和溶栓剂:有无全身皮肤粘膜出血,并 定时测出凝血时间,还需备维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等,以便于出血并发症的处理。4、甘露醇:溶解、速度应快,30min内输完,护理措施,促进瘫痪肢体功能的恢复 1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2、起坐锻炼:抬头仰卧起坐床边坐位,双腿下垂稳坐3060分站立 3、步行锻炼 扶助站立稳站1530分不疲劳迈步训练4、增进日常生活自理能力 鼓励病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后,训练手的功能 经顽强训练,13年内肢体功能可基本恢复。,护理措施,安全护理 防止窒息 防止跌伤 防止烫伤,保健指导,告知病人及家属应积极治疗原发病 生活有规律,平时保持适量体力活动,促进心血管功能,改善脑血液循环 老年人防体位性低血压致脑血栓形成 病人及家属学会康复功能训练的基本方法 定期到医院复查,出血性脑血管疾病,脑 出 血,intracerebral hemorrhage,ICH,概 述,是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万,年发病率为81/10万,高致死率和高致残率,死亡的主要原因:脑水肿 颅内压增高 脑疝形成,病 因,高血压和动脉粥样硬化:最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形 其他:脑动脉炎、血液病等,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,临床表现,高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征,临床表现,壳核出血(内囊外侧型出血):最常见头和眼转向出血病灶侧,呈双眼“凝视病灶”侧三偏:出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 出血灶在优势半球,可伴有失语,临床表现,脑桥出血小量出血:交叉性瘫痪、凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室 昏迷 死亡,临床表现,小脑出血 枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍,但无肢体瘫痪。,辅助检查,常规检查:血尿常规、血糖、肾功等头部 CT:发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿:慎重进行,脑脊液压力增高,多呈血性血管造影:寻找出血原因,蛛网膜下腔出血,subarachnoid hemorrhage,SAH,概述,概念:是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂,血液直接进入蛛网膜下腔,又称原发性蛛网膜下腔出血。以先天性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于3060岁,临床特点,突然发病,剧烈头痛最具特征体征:脑膜刺激征最具特征性检查:腰穿血性脑脊液,辅助检查,腰穿:脑脊液压力增高,外观呈均匀一致的血性CT:脑沟、脑池内高密度灶血管造影:明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小,决定能否手术,脑血管疾病鉴别表,治疗,治疗原则:制止继续出血,防治继发性血管痉挛,去除出血的原因和防止复发1.绝对卧床46周,避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药:抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂:防止血管痉挛。尼莫地平等4.脱水,减轻脑水肿5.对症 6.手术,治疗,急性期治疗原则:防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗恢复期治疗:促进神经机能恢复,主要护理诊断,疼痛:头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 急性意识障碍 与脑出血有关 躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 潜在并发症:脑疝、上消化道出血,护理措施,避免颅内压升高 1绝对卧床休息46周,避免搬动,保持环境安静2避免各种刺激,并限制亲友探视 3患者取侧卧位、颈部抬高1530,以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5进行各项诊疗操作(吸痰、鼻饲、导尿等)均需动作轻柔6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便,护理措施,观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化 T 发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损,应物理降温、吸氧,减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热-感染 体温下降或不升-病情危重 R:早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损 呼吸停止先检查是否痰液阻塞,并迅速排除,护理措施,观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化 P和BP:早期血压代偿性升高,脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化,或血压急剧下降延髓血管中枢受损,病情危重。,护理措施,观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变 意识:意识障碍进行性加重颅内有进行性出血 瞳孔:两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大脑疝早期,护理措施,脑疝观察:,脑疝前驱症状:烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则,急救:迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包 保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素,护理措施,饮食急性脑出血病人在发病24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入;一般每日不超过15002000ml,护理措施,用药护理脱水剂:20%甘露醇250ml(30分钟内滴注完成),限制每天液体摄入量(一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜)降压药:根据血压情况调整滴数,血压不能过低,护理措施,皮肤护理1向家属解释发生压疮的危险因素,协调做好预防皮肤损伤的措施。2每12小时给病人变换体位,操作过程中避免拖、拉、推等动作。3受压部位给予局部按摩,用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4勤换尿垫,保持皮肤清洁,被褥平整干燥。5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食,以增强机体抵抗力。6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体,避免烫伤、冻伤,保健指导,告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性 避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素,指导病人自我控制情绪、保持乐观心态 教会病人家属测量血压 饮食宜清淡,摄取低盐、低胆固醇食物,避免刺激性食物及饱餐,多吃新鲜蔬菜和水果,矫正不良的生活方式,戒除烟酒,提问:,出血性脑血管疾病和缺血性脑血管疾病的临床表现有何区别?两者的治疗有何区别?如何护理出血性脑血管疾病的病人?,