母婴保健质量与安全管理.ppt

,孕期保健质量与安全管理,我国的糖尿病呈现快速上升趋势,相关数据显示我国的糖尿病呈现快速上升和年轻化趋势2013年，中国约1.14亿人已经确诊为糖尿病患者，其中18岁 及以上成人发病率约11.6%。五年前2008年中国糖尿病患者是9240万，四年间多出2200 万人平均以每年550万例的速度增长。,GDM管理可有效降低临床风险,高危人群 筛查,妊娠期 规范管理,杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713.赵云,邹丽,金惠方,等.孕中期孕妇血清标志物联合B超检测在产前筛查和产前诊断中的应用.中国优 生与遗传杂志,2006,14:66-67.,早期筛查并行系统管理有效改善妊娠期糖尿病妇女的结局,妊高征,羊水过多酮症酸中毒,产后出血3,P0.05,P0.05,P0.05P0.05,产后 长期管理,基因,糖尿病、心脏病等代谢综合征相关疾病神经性、精神性疾病,成年后的生活方式,生命早期影响因素,吸烟、缺乏运动、暴饮暴食,孕期营养不良、超重肥胖等母体处于应激环境、糖皮质激素暴露胎儿生长受限婴幼儿期生长发育迟缓、快速追赶生长,生命早期不良因素，通过影响基因序列的表达，导致成年后健康和疾病风险增加。成年后的某些不良生活方式会激活或加重这种不良基因序列的表达，进一步增加疾病风险。,DOHaD理论,生命最初的1000天,其它社会因素:非营养因素慢性非传染性疾病风险,高龄二胎面临的相关问题,产科并发症,瘢痕子宫 前置胎盘妊娠期高血压疾病 产后出血,内外科合并症,妊娠合并心脏病 妊娠合并免疫系统疾病妊娠合并肾脏疾病妊娠合并肝脏疾病,出生缺陷,先天性心脏病 脑积水总唇裂 神经管缺陷,孕期保健-风险来源,孕产妇的特殊性，不可预测的因素多。产前咨询与产前诊断方法（羊水穿刺、脐带穿刺、超声检查等）的 风险胎儿自身发育异常妊娠期合并症及并发症产科用药风险,特点：客观性、损失性和不确定性,孕期保健-风险管理“二八法则”,风险管理:将风险降到可接受范围而采取的一系列措施的行为做产科医生，不能有侥幸心理。要有不求有功，但求无过的 底线思维母婴安全的风险部门：急诊室,产房,手术室“二八法则”：管好20%的部位（DONER）、20%的医护和20%的病人就等于管住了80%的风险。,守住底线/关口前移/做好保健 重视孕期保健质量与安全管理,主要内容,9,孕期保健,医学伦理与 知情同意,服务过程质量 和安全管理,支持孕妇 自我管理,案例分析,组织管理与资 格认证,一、组织管理与资格认证,10,组织管理与资格认证,质量与管理 小组,医务人员基 本资格认证,医师分级能 力评估,（一）孕期保健质量与安全管理小组-职责,修订、完善门诊工作制度、流程每月召开孕期保健质量分析讨论会，按照孕期保健工作评价指标，统计指标完成情况如早孕建卡率、产前筛查率、高危妊娠追访率等 用鱼骨图及PDCA方法分析存在问题，提出改进措施并有相应记录。,11,（二）医务人员基本资格认证-依法执业,医师执业资格证母婴保健技术考核合格证符合从事产前诊断卫生专业技术人员的 基本条件（产前诊断门诊）,护士执业资格证,产科门诊医生,产科门诊护士,12,（三）孕期保健门诊人员岗位资质及职能,13,一、组织管理与资格认证小结落实孕期保健门诊医师职责及资质、职能评估，避免超范围超能力 的执业。定期培训，不断提高业务技能（重点：低年资、外聘、退休人员）完善门诊高危妊娠筛查随访及科内转诊制度加强医务人员之间的沟通，落实首诊医师负责制。,强调,16,主要内容,16,孕期保健,医学伦理与 知情同意,服务过程质量 和安全管理,支持孕妇 自我管理,案例分析,组织管理与资 格认证,二、医学伦理和知情同意,17,医学伦理知情同意,医学伦理要求,知情选择 遗传咨询,多学科会诊 制度,孕期保健医学伦理要求,孕期进行的检查治疗涉及母体与胎儿-有利不伤害尊重患者的知情选择权-公正勿歧视告知医学技术的局限性及风险-建议勿决策新技术新业务提交医学伦理委员会-符合伦理,特殊检查治疗-知情同意书,血清学筛查绒毛活检羊水穿刺系统超声脐带血穿刺告知医学技术的局限性,19,有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰,多学科会诊制度,目的：对有先天疾病胎儿的诊断与处理，相关科室从不同专业角度 对胎儿生长发育情况及疾病的预后和早期干预等效果进行评估相关科室：产科、遗传科、新生儿科、小儿外科、医学影像科等结论：给孕妇及其家属一个合适的 诊治意见-继续妊娠及注意事项？终止妊娠？,医学伦理和知情同意举例-胎儿畸形遗传咨询,主要内容,22,孕期保健,医学伦理与 知情同意,服务过程质量 和安全管理,支持孕妇 自我管理,案例分析,组织管理与资 格认证,三、孕期服务过程质量和安全管理,孕期服务过程质量,孕期各阶段保健,重点疾病 的筛查工具,急救流程 及急救药品,急救演练剧本,诊疗服务 过程管理,23,诊疗服务 过程管理,高危妊娠 管理,（一）诊疗服务过程管理,多胎妊娠,24,危重孕产妇 急救管理,孕妇学校,孕妇学校,人员：专职或兼职课程内容：孕期营养与体重管理，孕期心理保健，分娩方 式选择，母乳喂养，新生儿护理等形式：大课、小课，孕妇瑜伽体操，网络，微信平台提高依从性：免费，优先加号，优先床位，优先单间考核：小测试，听课率,高危妊娠筛查,固定因素,孕妇个人因素：年龄、身高、体重不良孕产史：流产、死胎、死产、畸形儿、不孕妊娠期接触有害物质者：药物、毒物、放射线盆腔肿瘤或曾有手术史者：子宫肌瘤、剖宫产史低社会层面：低文化层面、低经济收入动态因素各种妊娠并发症：妊高征、胆淤、前置胎盘，胎儿窘迫、FGR、胎位异常，羊水量异常各种妊娠合并症：心脏病、糖尿病、肝炎、甲亢、肾脏病可能发生分娩异常者：头盆不称、巨大儿,高危妊娠的范畴与评估,妊娠风险预警分类,疾病,橙色预警 三级医院 产检,1.心脏病变较严重，心功能-级，心肌炎后遗症，较严重的心律失常,2.胸廓畸形伴轻度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全；3.肾炎伴肾功能不全；4.需用胰岛素治疗的糖尿病，病情未稳定的甲状腺疾病5.血小板减少（PLT50109/L），重度贫血；6.癫痫；7.自身免疫性疾病；8.智力障碍；9.妊娠期并发症：三胎妊娠、RH血型不合、前置胎盘、子痫前期、羊水过 多,高危妊娠管理,高危评分（初诊、孕中期、孕晚期）,高危妊娠标记专册登记转入高危/专科门诊专人随访,32,超出本医疗保健机构救治能力的危重 孕产妇，应当及时转至上级医疗保 健机构诊治。,多胎妊娠的孕期管理,。,早孕期明确诊断，明确绒毛膜性，必要时选择性减胎。积极 治疗妊娠剧吐、预防流产。中孕期行超声检查排除胎儿畸形，必要时进行产前诊断做好孕期保健，及时识别与防治母体并发症晚孕期做好早产预防 及监测胎儿宫内安全,产科之王,危重孕产妇急救管理,落实18项核心制度，尤其是首诊负责制和急诊会诊制度（10分钟内 到达现场），相关记录完整建立重点病种（产科出血、子痫、心衰、失血性休克等）急诊服务 流程与规范，保障患者及时获得连贯性医疗服务有产科常见孕产妇急危重症的诊疗及抢救流程建立危重孕产妇紧急救治的绿色通道和应急预案设立抢救小组：由多学科专家组成指挥/监测/行动/外勤,危重孕产妇急救管理,对需要紧急抢救的危重患者先抢救后付费对高危孕产妇如严重的产科出血、子宫破裂、子痫、心衰等产科急危重症等重点病种有服务时限规定已确诊需紧急手术患者应在30分钟内进入手术室急诊服务相关部门责任明确，各司其职把握转诊时机，联系转诊机构,孕期保健诊疗服务过程管理小结,强调孕期健康教育与指导-孕妇学校高危妊娠筛查评估与系统管理-高危追访按照孕前及孕期保健指南做好产前筛查与产前诊断-出生缺陷及时发现及时治疗合并症及并发症-绿色通道高危妊娠“无处不在”（每一次产检都要筛查高危因素）,强调,（二）孕期不同阶段保健质量与安全管理,37,孕早期健康管理,38,健康教育与指导：远离致畸因素，提高自我保健及自我 监测意识。孕期用药者：明确药物种类、使用时间，除了明确致畸 药物，医生不做出终止妊娠的建议B超NT监测，甲状腺功能筛查话到嘴边留三分,妊娠挑战试验,对孕早期检查结果有异常者应重点了解并予以复查重要的筛查：唐氏、系统超声、妊娠期糖尿病筛查常规产前检查、规范管理高危妊娠,40,孕中期健康管理,孕妇自我检测,做好自我检测胎动及分娩相关知识宣教及时发现预防合并症及并发症，给予相应的医疗保健干预掌握孕晚期需及时入院的关键指标,41,孕晚期健康管理,孕晚期需及时入院的关键指标,月经周期（2830天）规律，妊娠达41周未临产者；妊娠满38-39周，合并明显头盆不称，胎位异常、瘢痕子宫等；GDM 使用胰岛素治疗或血糖控制不满意者。妊娠40周，GDM血糖控制满意者、妊娠期高血压，轻度胆汁淤积症并发症：胎膜早破、脐带脱垂，产前出血（胎盘早期剥离、前置胎盘 等），重度子痫前期或子痫，羊水过少等。多胎妊娠：三胎妊娠及单绒毛膜单羊膜囊双胎32-34周；单绒毛膜双羊 膜囊双胎35-37周，双绒毛膜双羊膜囊双胎37-39周。严重内外科疾病继续妊娠风险大。,（三）重点疾病的筛查工具,1.唐氏综合征筛查2.地中海贫血筛查3.妊娠期糖尿病筛查4.早产筛查5.甲状腺疾病筛查6.凶险性前置胎盘筛查7.剖宫产术后再次妊娠阴道试产筛查,43,（四）产科急诊“绿色通道”程序,患者来院就诊,直接将患者送入抢救室，同时通 知医生、护士,护士在5分钟内完成患者合适 体位的摆放、吸氧、进行生命 体征监护、建立静脉通道、采 取血液标本,建立抢救记 录,急诊分诊护士判断是 否为急危重症,一般急诊处理,否,是,医生抢救患者，决定是否 进入绿色通道,一般抢救,否,是,请相关专科医生行急会诊及协同抢救,有家属，与家属 谈话，签署相关 知情同意书,无家属，通知医 务科或行政总值 寻找家属,病情稳定后转入病房,急诊手术,瘢痕子宫妊娠阴道试产管理流程,（五）门诊急救药品器械,专人管理，做好交接存放有序，定期检查药品质量抢救结束后，应及时清点、补齐药品，以备后用备有不同病种的急救包，以便快速启用,49,（六）产前子痫并发胎盘早剥的急救演练剧本,场景1：孕妇，32岁，孕1产0，34周妊娠，孕期在外院建卡，产前 不定期检查3次，基础血压正常，既往无癫痫病史，因头疼头晕2小 时，于当日来院检查，大厅候诊期间突然倒地出现四肢强直性抽搐，面色青紫，口吐白沫，呼之不应。,51,分析：当务之急是防止抽搐本身给患者造成的伤害，同时明确诊断。处理：门诊护士立即通知产科医师到场，同时帮助患者头侧一边，取出假牙，从急救车中取来开口器放于两臼齿之间，保持呼吸道通 畅，给予氧气吸入，平车就近推送急诊室。,场景2：医生查体:心电监护提示p:118次/分,BP:168/109mmHg,心肺 听诊未闻及明显异常，腹部膨隆，水肿+。产检：宫高脐上3指，LOA，胎心124次/分，行胎心监护。,53,分析：结合病史查体初步诊断为子痫，给予解痉、镇静、降压对症 急救，稳定病情，同时向上级医师报告并呼救。处理：通知产科抢救小组到场。同时急查各项化验及备血，建立双 静脉通道，一路静脉给予5%GS 100ml+25%硫酸镁20ml快速静脉 滴注解痉，另一路给予地西泮10mg静脉缓慢推注（2分钟）镇静，继之5%GS 250ml+柳胺苄心定50mg静脉滴注降压治疗。通知留置 尿管记出入量。通知急诊超声了解胎儿情况。通知急诊心电图，下 病危通知。,场景3：经上述处理仍烦躁不安，查体：p:120次/分,BP:90/60mmHg，腹部触及宫缩，阴道流血水30ml，尿量50ml，色淡红。急诊超声提示胎儿小于孕周，胎盘后血肿，胎心110次/分。阴道检查：宫口2cm，先露头，-2，已破膜，羊水血性。急诊血常规回报：血色素60g/l，红细胞压积24.5l/l，血小板80109/l。急 诊凝血功能：PT及APTT明显延长，FIB 1.2g/l。,55,分析：病情变化快，并发胎盘早剥及DIC，需立即调整抢救方案。处理：抢救小组成员已到场，立即停降压药物，静滴代血浆，立即 停硫酸镁，立即配红细胞悬液4u，新鲜冰冻血浆4u。再次病危通知，做好术前准备，立即通知产科手术室。,场景4：心电监护示p:130次/分,BP:70/50mmHg，加快输液速度，给予5%GS 250ml+多巴胺20mg静滴升压治疗后血压上升至100/60mmhg，胎心96次/分。,57,分析：失血性休克明显，胎儿窘迫，维持血压稳定的同时行剖宫产 终止妊娠。处理：送手术室急诊手术,急救模拟演练有剧本有动作有流程,注意三个问题哪个环节运行顺利？经验哪个环节运行不顺利？不足下一次，我们应该作何改变？改进措施,模拟训练-点评,脐带脱垂门诊手术室紧急转运,孕期服务过程质量和安全管理小结急救设备、药品处于备用状态医护人员具备心肺复苏及新生儿急救技术加强急诊医护人员配备与培训，定期组织急救演练急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整医患沟通及时、充分,强调,四、支持孕妇自我管理,提供有针对性的健康教育服务做好孕期健康教育：普遍教育和个体化指导，举办孕妇学校课程、网络 课程、孕妇俱乐部及发放宣传资料。指导孕妇做好自我监护:自数胎动,自我体重管理。关注孕期的心理护理鼓励孕妇及家属参与孕期保健服务过程针对孕妇所患疾病，协助孕妇对诊疗方案的理解与选择。妊娠继续与否，胎儿的去留，接受手术（或有创性操作）和药物治疗时,在家实时监测,医生工作站,图文/语音/视频咨询,围产期远程胎心监护,移动互联网-围产期健康远程监护管理系统,医院远程监护工作站,五、医疗保健诊疗信息管理,按照孕期保健质量与安全管理要求，建立孕期保健质量与安全监测，定期收集、分析孕期保健质量与安全监测指标，发现问题，采取措 施，持续改进。应用统计软件,专职统计人员多途径统计：门诊、检验、药房、急诊、产科及新生儿病房数据分析总结,66,六、案例分析,案例1：胎儿窘迫处理-经验分享（一）案由：孕34周，主诉晨起胎动减少，听诊胎心正常，产科医生 开单行胎心监护，胎心监护结果NST无反应伴基线变异缺失，护士立 即通知产科门诊医生到场，给予吸氧、静滴平衡液处理的同时护送患 者到住院部，急诊剖宫产娩出胎儿，术中证实胎儿脐带绕颈2周，脐 带真结1个，羊水三度污染，新生儿轻度窒息。,67,（二）经验总结：,（1）在胎心监护结果异常情况下，门诊护士能够及时报告产科医生，这是争取抢救时间的关键。（2）门诊医生严格履行了门诊首诊医师负责制，在得到NST结果异常后对患者负责到底，积极处理，避免了严重不良结局的发生。,案例2子痫-前车之鉴,（一）案由：孕妇既往无高血压病史，定期产检，孕28周起血压 升高达130/90mmhg，尿蛋白阴性，未特殊处理。孕30周产检B超 未提示明显异常，门诊测血压150/90mmhg，休息后复测血压130/90mmhg，尿蛋白可疑，无自觉不适回家。孕32周在家感头晕，突发抽搐伴意识丧失，呼叫120测血压170/110mmhg，急诊送入院，以“子痫”收住。,69,（二）原因分析-鱼骨图,找出真因：头脑风暴法(人机料法环测)基本步骤：把要解决的问题写在鱼骨的头上-子痫讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；把相同的问题分组，在鱼骨上标出；根据不同问题汇总意见，拿出任何一个问题，研究为什么会产生 这样的问题，针对问题的答案再问为什么？总结出正确的原因,举例：鱼骨图-原因分析,子痫,患者方面,医生方面,未遵医嘱,出现早期症状未重视,专业知识欠缺,未充分告知,随访不到位,未进行高危登记,就诊延误,孕期保健意识不强医院高危妊娠管理,家庭方面,（三）改进措施,门诊医师应提高高危妊娠的识别能力，充分履行高危孕妇的病情告 知义务，详细告知潜在风险及注意事项。适当增加高危孕妇的产检频率，落实高危随访制度。,72,总结,普及孕期健康教育-孕妇学校-医患沟通加强高危妊娠筛查、预警、管理与追访-关口前移。提高孕期保健人员业务水平及设备设施，确保绿色通道畅通高效支持孕妇自我管理-自数胎动，远程监护孕期保健质量与安全管理,学习质量改进工具-鱼骨图PDCA,组织管理与资格认证医学伦理与知情同意服务过程质量和安全管理支持孕妇自我管理案例分析73,“当目标（患者安全）确定后，出发地就不 重要了。因为总能寻找到通往目的地的道路,