第36章非住院病人的麻醉000002.ppt

1,非住院病人的麻醉 OUTPATIENT ANESTHESIA,2,一、概述 1、概念：非住院手术（Outpatient Surgery or Ambulatory Surgery）即一日手术(Day Care or Day Surgery)。2、理想的非住院手术麻醉 起效和恢复均迅速、完全。能尽快离院。,3,二、病人的选择 1、首要条件：择期的短小手术并且病情稳定者。2、具体选择 全身状态属ASA级及一些病情稳定的ASA 级患者。麻醉手术时间在2小时以内者。,4,术中无需输血、术后不会出血、无 体液明显丢失者。不会发生并发症如呼吸道梗阻、排尿困难、呕吐、肢体血运不佳 能早期起床活动的手术。非高龄病人、非6个月以内的早产儿,小儿无先天性疾患的体表手术。,5,三、麻醉前准备（Preanesthetic Preparation)1、术前准备：告知病人手术及禁食时间，完善必需的实验室检查，后者包括三大常规，凝血功能，对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病的患者需行胸片、ECG检查,对一些特殊病例还应测定电介质、肝、肾功能等。2、常规禁饮禁食,6,小儿术前禁食标准（小时）,成人则至少禁食812小时，禁饮4小时。,7,3、麻醉前用药（Premedication）因人而异，小手术可不用。较大手术、情绪紧张、恐惧者给予镇静药（Sedative）,小儿给予短效安定类药物与糖浆混合使用。全麻患者术前应给予适量的抗胆碱药物（Anticholinergic drug）。,8,4、应具备监测及抢救条件，以防意外。包括：监测仪、上氧设备、急救插管设备、麻醉机、抽吸 设备，最好还要配备心电除颤仪。,9,四、麻醉选择 原则：方法简单有效，药物作用时间短、起效快、苏醒迅速，能尽快离院。1、首选局部麻醉：表面麻醉(Surface Anesthesia)、局部浸润(Local Infiltration Anesthesia)、区域阻滞(Regional Block)、神经阻滞(Nerve Block)。,10,2、基础麻醉(Basal Anesthesia)：氯胺酮(Ketamine)口服或肌注，如有氯胺酮禁忌，也可给予硫喷妥钠(Thiopental Sodium)肌注，用于手术小、术时短而不合作的小儿。3、低位（腰、骶段）硬膜外麻醉(Epidural Anesthesia)，常用药物为利多卡因(Lidocaine)。,11,4、蛛网膜下腔阻滞(Spinal Block)：起效快，效果好，可用于腹部以下手术。但术后头痛发生率为510%，尿潴留（膀胱张力的恢复较运动和感觉功能恢复晚1-2小时）。一般不主张用于门诊手术。,12,5、全身麻醉(General Anesthesia)：选用起效快、消退迅速、无不良作用的全麻药。常用麻醉药：异丙酚(Propofol)、氯胺酮(Ketamine)、安氟醚(Enflurane)、异氟醚(Isoflurane)、七氟醚(Sevoflurane)、地氟醚(Desflurane)、笑气（Nitrous oxide）。,13,复合静脉麻醉(Combined Intravenous Anesthesia)：气道控制可根据手术部位、手术时间长短及病人气道情况选择鼻导管上O2、面罩、喉罩或气管插管。,14,静吸复合麻醉(Intravenous combined with Inhalational Anesthesia)：对于需行气管插管者，首选静吸复合麻醉。,15,对于手术时间短者常用琥珀胆碱(Succinylcholine)作气管插管（Endotracheal intubation），预先应用小剂量(12mg)的非去极化肌松药（Nondepolarizing muscle relaxant）可减轻应用琥珀胆碱后引起的术后肌痛。,16,对于手术时间较长者，可选用作用时间短的插管剂量的非去极化肌松药，如维库溴铵(Vecuronium)、阿曲库铵(Atracurium)等。麻醉维持可泵注异丙酚复合笑气或异、地、七氟醚吸入。,17,吸入麻醉(Inhalational Anesthesia)五、术后管理 所有病人术后均应进行观察，待其达到离院标准后方能离开医院。“适于陪伴回家”1、离院标准（Discharge Criteria）,18,具体要求 病人重要器官功能恢复稳定、正常。能口服饮食而无明显恶心、呕 吐。手术部位无明显渗血、肿胀。神智完全清醒，能下地行走。,19,能以口服镇痛药控制疼痛。能自行排尿。2、需特殊处理的问题 疼痛：给予止痛药(Anodyne)，如 哌替啶(Pethidine)、曲马多(Tramadol)等。,20,恶心（Nausea）、呕吐(Vomit)：给予吸O2，止呕药物。3、出院医嘱 饮食：从流质逐步过渡到正常饮食。用药医嘱。,21,联系电话、随访时间、可能出现的并发症及处理。对存在肢体阻滞残余作用的病人，应给予小心保护、直至功能完全恢复。,22,4、意外住院(Unanticipated Admission)：非住院手术的意外住院率为0.1%5.0%，其中因恶心、呕吐，疼痛者占50%，其它原因包括药物的不良反应，以及与麻醉、手术相关的并发症。,23,第三十五 麻 醉 恢 复 室,徐医附院麻醉科,24,麻醉恢复室(recovery room):任务：收治当日全麻病人术后未苏醒者和非全麻后病人情况未稳定，或神经功能未恢复者；保障病人麻醉恢复期间的安全，监护和治疗生理功能紊乱。转归：1 回病房 2 陪伴人护送下回家 3 进入ICU与ICU的区别：一般性的麻醉恢复，短时间的 留置观察配备：人员的配备 器具及药物的配备,25,第一节 麻醉苏醒期麻醉苏醒期(emergence)始于终止麻醉药物的给予分四个时相：1 麻醉深度减浅，感觉和运动功能的逐步恢复2 出现自主呼吸，并能逐渐自行调控3 呼吸道反射恢复4 清醒,26,麻醉恢复的程度取决于麻醉药和肌松药的血药浓度下降的程度1 吸入麻醉的苏醒程度 取决于吸入麻醉药在肺泡内分压的下降程度 决定于病人肺泡通气量，麻醉药物的脂溶性和麻醉持续时间 MAC清醒值：0.4或0.5MAC时，病人对外界言语刺激有反应2 静脉麻醉的苏醒时间：取决于决定于给药剂量和时间，麻醉药物的脂溶性，药物在体内的灭活或排泄3 肌肉收缩恢复的程度 取决于肌松药在体内的灭活或排出体外速度,27,处理 1 交接 2 监测及记录 3 异常情况的处理第二节 在恢复室的监测和治疗一呼吸系统的监测和治疗监测：呼吸频率，潮气量，分钟通气量，血氧饱和度，血气分析，呼吸的通畅程度，病人的皮肤黏膜的颜色可能并发症（一）呼吸道梗阻,28,1上呼吸道梗阻 舌后坠 分泌物聚集 咽喉梗阻 喉头水肿 强调 迅速诊断和治疗 雾化吸入肾上腺素 糖皮质激素的使用 严重时气管造口,29,2 下呼吸道梗阻 处理：抽吸 支气管痉挛 去除病因，解除痉挛（二）通气不足 查明病因予以处理 呼吸支持 拮抗药的使用(三)低氧血症 去除病因 氧疗 呼吸支持,30,二循环系统的监测和治疗监测:血压,ECG 必要时监测有创血压,中心静脉压,心功能(一)低血压原因:低血容量和低心排出量治疗:病因治疗 严重低血压者适当使用血管活性药(二)高血压治疗:病因治疗 适当使用血管扩张药,宜选择可控性好的药物(三)心律失常,31,治疗:首先病因治疗 对影响循环功能的及时给予相应治疗三体温监测四神志观察观察:病人的瞳孔,各种反射的恢复程度,对语言的反应,回答问题的准确程度,定向能力治疗:去除病因 适当使用毒扁豆碱治疗躁动苏醒延迟:全麻术后超过2小时意识未恢复 处理:立即查明病因,及时处理,32,第三节 离开恢复室的标准离室标准 第四节 恢复室设置和管理,33,腔镜手术的麻醉,徐医附院麻醉科,34,第一节 腹腔镜手术的麻醉麻醉特点：1 对呼吸、循环影响显著 2 麻醉处理的特殊 3 重视并发症的防治一.腹腔镜手术对生理的影响特点：人工气腹：二氧化碳生理影响因素：人工气腹的速度、压力、二氧化碳的吸收，体位变化,35,（一）对心血管的影响 1.气腹压力的影响（1）腹内压 20mmHg，SVR，CVP CO，MAP 下腔静脉及腹 腔内脏血管受阻，血液回流。（3）胸腔内压改变 腹内压胸内压，回心血量，肺 内分流。（4）腹内压 迷走神经，心律失常。,36,2.体位改变的影响 1)头高足低位：回心血量减少 CVP MAP、CI LVESW 头低足高位 回心血量因此：体位改变加重或减轻循环紊乱，对体位的过度倾斜对老年伴心脏疾患的病人是不利3.CO2溶解吸收的影响 CO2 PaCO2 高CO2血症 直接抑制心肌，扩张末梢血管 刺激中枢神经系统 增加交感活性，间接 兴奋心血管,37,4.麻醉方式，药物，手术操作，通气技术，内分泌及代谢因素，病人年龄及并存疾病二、对呼吸系统的影响（一）肺容量 肺容量下降，气道阻力升高，低氧血症，高二氧化碳血症（二）肺动力 腹式呼吸运动受限，呼吸频率加快，（三）V/Q失调 通气障碍,38,（四）CO2吸收 持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒 注意：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障碍的病人影响更显著三、其他 肝、肾血流（P 20 mmHg）胃内压升高 胃液返流 内分泌及代谢变化,39,二 腹腔镜手术的麻醉及处理一、麻醉前准备和评估 麻醉前评估重点评估呼吸循环功能，能否耐受腹 腔镜手术；必要时施行破腹手术 麻醉前准备术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管；不用使奥的氏括约肌收缩的麻醉性镇痛药；静脉通路选择上肢静脉。,40,二、麻醉选择 原则：快速，短效，安全，解除人工气腹的不适 麻醉方法：全麻 硬膜外麻醉及局麻1.全麻：适宜各种腹腔镜手术的麻醉2.硬膜外麻醉：适用于非气腹腹腔镜手术的麻醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉,41,注意：1严重呼吸抑制的危险2寒战及肩部放射性疼痛3.全麻复合硬膜外麻醉4.局麻三、术中监测 1.循环和呼吸功能 2.尿量 3.神经肌肉传递功能监测,42,四、麻醉中注意事项 1.避免胃充气 2.注意气腹压力及其影响 3.注意体位的改变 4.加强术中呼吸管理 5.掌握好肌松药的应用 6.手术意外的配合,43,7.硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻 醉范围对呼吸循环的综合影响8.手术结束后注意：1腹腔内气体充分排出 2病人完全清醒，呼吸循环完全恢 复 3术后一段时间氧气吸入 4胃内容物返流误吸,44,第三节 并发症及其处理一、心血管系统并发症 1.高血压 2.低血压 3.心律失常二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒三、CO2栓塞四、反流误吸、恶心呕吐五 其他,45,第二节 胸腔镜手术的麻醉麻醉的关键：应用双腔支气管插管在手术过程中进行单肺通气使手术侧的肺完全萎陷是施行胸腔镜手术的关键一.麻醉前的准备与评估麻醉前的准备：吸烟、肥胖、高龄、冠心病、肺功能受损的病人应充分准备与适当的治疗麻醉前的评估 肺功能的测定二.麻醉的选择,46,麻醉方法的选择1局麻2肋间神经阻滞3全麻麻醉药物的选择1 作用时间短，苏醒快的药物2 HPV的影响：麻醉药物的影响 避免应用扩血管药物3 肌松药的应用 三 手术中的监测,47,对呼吸循环的影响较大监测的项目：1.连续有创测压2.监测动脉血氧饱和度，呼气末二氧化碳浓度四 麻醉中注意的问题1 手术前了解胸腔内情况并进行处理2 避免影响HPV3 单肺通气时,吸入高浓度的氧4 手术开始前即行单肺通气5 缓慢分次膨胀萎陷肺,避免复张性肺水肿及术后肺不张,48,五,并发症及处理一 低氧血症二复张性肺水肿三心律紊乱,49,第三节 经尿道腔镜手术的麻醉一麻醉选择1.局麻2.硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉 保持清醒3.全身麻醉二 监测三麻醉中应注意的问题1.灌洗液种类的选择2.灌洗液的吸收,50,TURP综合症1.)灌洗压的高低2.)手术的时间3.)手术中前列腺静脉窦的开放数量4.)前列腺包膜或膀胱穿孔的部位与程度3.闭孔神经反射4.体位的影响四并发症及处理一经尿道前列腺电切综合症,51,原因:稀释性低钠血症,电切的过程中前列 腺静脉窦破裂,灌洗液大量吸收入血主要因素:手术时间长,灌洗压力高表现:神志改变,循环改变,呼吸改变检查:低血红蛋白,低钠血症,酸中毒紧急处理:1.呼吸支持 2.快速输入高滲生理盐水 3.利尿 4.强心药物的应用 5.利尿药物的应用 6.激素药物的应用,52,预防:1.低压灌洗,或放置引流管 2.手术时间尽可能的短 3.尽量避免损伤静脉窦和前列腺包 膜 4.密切观察,及早处理二穿孔,53,第三十二章常见器官移植手术的 麻 醉,徐医附院麻醉科,54,第一节肾移植手术的麻醉处理一、病理生理变化（一）循环系统1.高血压 处理 1)透析 2)抗高血压药物治疗 2.尿毒症性心脏病（心肌炎，心包炎）3.潜在的充血性心力衰竭、肺水肿 4.心律失常、传导阻滞,55,（二）血液系统1.贫血 常见并发症 一般可满足氧供需要 2.凝血障碍 表现:出血时间延长,56,（三）水电解质与酸碱平衡失常1.水代谢障碍水中毒 表现；心衰、肺水肿、脑水肿 注意 肾移植前必须接受透析治疗2.高血钾与低血钾 严重时室颤3.低钠血症和高钠血症 低钠血症：低血压 高钠血症：高血压4.低钙、高镁、高磷5.代谢性酸中毒,57,（三）其他系统改变 1.胃肠道功能紊乱 2.免疫功能下降 易并发感染 3.低蛋白血症与高血糖,58,二、麻醉前评估和准备（一）评估 估计患者对手术的耐受性 重点考虑：肾衰引起的病理生理变化的纠正情况重要器官的并存疾病免疫抑制状态与感染,59,（二）准备 1.供肾 2.纠正水电失常 1）充分透析 最重要 目标：血钾5.5mmol/L 尿素氮7mmol/L 肌酐133mmol/L 透析出血的治疗：改善透析技术停用抗血小板功能药物冷沉淀物、血管加压素结合雌激素综合治疗,60,3.控制感染无菌操作 必要时使用对肾功能影响最小的抗生素4.纠正严重的贫血应用叶酸、维生素及促红细胞生成素必要时间断输新鲜血 目标：血红蛋白70g/L,61,5.控制高血压、改善心功能1）控制高血压 术前2周抗高血压治疗，术前不停药2）改善心功能 减轻心脏前后负荷 加强心肌收缩力（洋地黄毒甙）6.禁食 适当延长禁食时间 7.麻醉前用药 保护动静脉瘘,62,三、麻醉处理原则（一）药物代谢和排泄不经肾或主要不 依赖肾（二）无肾毒性（三）药物作用时间短,63,1 静脉麻醉药 注意：血清蛋白结合率高的静脉麻醉药静 脉注射时应适当减量并缓慢注射2 吸入麻醉药 禁用甲氧氟烷3 肌肉松弛药 首选：不依赖于肝肾功能代谢 或排泄的药物阿曲库胺 首选罗库溴胺 维库溴胺 注意蓄积琥珀胆碱 注意血钾4局麻药 不加肾上腺素 注意局麻药中毒5 术后镇痛药 PCA,64,（一）麻醉方法的选择原则1.全麻 对机体生理干扰相对较大注意 诱导 维持 通气：维持轻度过度通气 术后不用肌松剂拮抗剂，尽早拔管,65,2.连续硬膜外麻醉 禁忌症：凝血功能障碍、严重贫血、低血容量、肾衰未透析以及急诊的患者禁用 穿刺点：两点穿刺麻醉平面；T 10 S5,66,（二）麻醉管理的要点1.维持循环稳定 术中一般保持血压在相对较高水平 血管吻合完毕开放血管前 1）快速补液 2）多巴胺的使用 2.血电解质监测 高钾血症的监测与处理 3.尿量、CVP监测 4.特殊用药 甲基泼尼松龙、速尿、甘露醇、环磷酰胺的使用,67,四 术中监测重点注意：体温 循环 酸碱平衡 五 术后监测治疗,68,第二节肝移植术的麻醉处理一.肝移植病人的病理生理（一）神经系统 神经学损害 表现为：颅内压升高、脑疝,69,（二）心血管系统1.慢性肝病：机理：高动力循环状态及体循环血管阻力降低 指标：心输出量和心脏充盈压评价血管内容积 的更好的指标 腹水：不利于心脏充盈，CO 放腹水有利于静脉回流，CO2.急性爆发性肝衰合并肝性脑病：心血管不稳定 低血压、心律失常,70,（三）呼吸系统 低氧血症 肺血管系统紊乱合并肺实质病变引起（四）凝血系统 凝血功能不良,71,（五）肾功能 急性肾功能衰竭 功能性衰竭 肾小管坏死 肝肾综合症（六）代谢代谢紊乱：低钠，低钾或高钾、低镁、低钙、低血糖、水中毒（七）其他门脉高压,72,二 麻 醉 前 准 备（一）麻醉前评估1.一般情况 选择合适的供体要求：组织配型ABO血型相配 2.肝脏和胆道系统 明确肝脏的原发病变，排除恶性肿瘤3.心血管系统，呼吸系统、肾功能、血液系统、胃肠功能的检查和禁忌症的排除,73,（二）麻醉前准备 目的：纠正生理紊乱改善营养抗感染抗排斥药的应用,74,三.麻醉处理要点原 则 麻醉用药和方法对肝脏影响较小或无影响（一）麻醉方法的选择（二）术中管理1.无肝前期：1）出血和渗血的处理 输血、输液（GLU）抑酞酶的使用 凝血因子，钙的补充 2）少尿的处理 补充容量 多巴胺的使用 利尿剂的使用,75,2.无肝期：注意 从上肢静脉输新鲜血液，维持循环 多巴胺的使用 纠酸 纠正低血糖 低温及凝血功能障碍的处理,76,3.新肝期：抗可能高血钾、酸血症，维持循环稳定（1）高血容量利尿、扩血管（2）凝血障碍纤维蛋白原、冷沉淀（3）再灌注综合征（循环抑制）支持4.保温5.抑酞酶的使用 抗排斥药的应用,77,四监测五术后监测及处理呼吸支持 镇痛肾功能的维护抗感染治疗 加强营养支持免疫抑制治疗,78,79,80,81,82,83,84,