椎管内麻醉的解剖及生理.ppt
椎管内麻醉的解剖及生理 新疆医科大学临床医学院麻醉医学系 二一年八月,教学要求：,掌握 蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外麻醉对机体 生理机能的影响。,概念:,将局部麻醉药注入椎管内,阻滞脊神经的传导，使其所支配区域的感觉、运动、反射功能暂时性障碍，称为椎管内麻醉。根据药物注入椎管内不同的腔隙，又可将其分为硬脊膜外麻醉、骶管麻醉、蛛网膜下隙麻醉（简称脊麻）。,分类：,蛛网膜下隙麻醉，简称“腰麻”,硬脊膜外麻醉,蛛网膜下隙与硬脊膜外联合麻醉,骶管麻醉,椎管内麻醉相关的解剖、生理学基础:,脊柱 脊柱的生理弯曲 硬脊膜外间隙 蛛网膜下隙 脑脊液 脊神经根 脊神经的体表分布,椎管内麻醉解剖-脊柱和椎管:,脊柱的构成：椎体、椎弓及它们 的椎孔；脊柱骨骼双C型 分为颈，胸，腰，骶和尾五段;骨性标志点：C7 T12 L3-4,椎管（spinal canal）由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构，由枕骨大孔至骶骨裂孔。四个生理弯曲:颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。,颈曲,胸曲,骶曲,腰曲,椎管内麻醉解剖-韧带：,三条韧带（Ligament）1.棘上韧带:质地较坚韧 2.棘间韧带:质地较疏松 3.黄韧带:组织致密厚实,三层被膜 软膜（pia mater）蛛网膜（arachnoid mater）硬膜（dural mater）,脊髓的末端止点 成人-L1椎体下缘或L2椎体上缘 儿童-位置较低，2岁以后达成人水平 新生儿-L3下缘 意义：成人作蛛网膜下腔穿刺时，应在L2以下的椎间隙，儿童则应在L3以下的椎间隙。,椎管内麻醉解剖-脊髓：,位置：位于硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜之间）；内容物：脂肪、疏松的结缔组织、血管、淋巴管；止点：头端-闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通；尾端-于骶裂孔。,椎管内麻醉解剖硬膜外间隙：,30对脊神经在此经过，是硬脊膜外麻醉的主要注药部位,椎管内麻醉解剖蛛网膜下隙：,位置：蛛网膜与软膜之间的腔隙；内容物：脑脊液，脊髓，神经；止点：上-脑室相通，下-第2骶椎平面，最宽处位于，称为终池，为腰麻穿刺最佳穿刺点,腰部蛛网膜下隙的直径约为15mm，穿刺较为容易且无伤害脊髓的危险。,脑 脊 液,是局部麻醉药作用于脊髓和神经根的载体物质,脊髓腔容积的大小决定蛛网膜下隙阻滞平面的高低,其容量与蛛网膜下隙麻醉有着密不可分的关系,椎管内麻醉解剖生理学-脑脊液的生理：,脑脊液的性质:,性状 澄亮透明，似淋巴液，但淋巴细胞少，每mm仅 38个，无红细胞；PH 7.4 比重1.0031.009葡萄糖 2.54.5mmol/L左右蛋白质 0.100.25g/L,平 卧100mmH2O侧卧位70170cmH2O坐 位200300cmH2O（1.962.94Kpa）,脑脊液的压力:,脑脊液的容量:,成人的脑脊液约为100150ml 脑室6070ml 蛛网膜下隙 3540ml 脊髓腔2535ml,脑脊液在脊髓腔中的量:,自硬脊膜终止部起（相当于第2骶椎)第1骶椎部位约为23ml 第1腰椎部约为46ml 第9胸椎部位约为69ml 第6胸椎部位约为1219ml 第6颈椎部位约为1625ml 枕骨大孔约为2035ml,利用核磁共振（MRI）技术发现：,腰部脑脊液容积存在很大的个体差异，2881ml，肥胖者 可小于10ml，可能与椎管内受挤压有关。使用重比重利多卡因或布比卡因的局麻药液，腰麻效果、平面高低、感觉运动阻滞作用消退明显受脑脊液的影响（80左右）。,新进展,脑脊液随静脉搏动而振动，并非静止状态，脑脊液波形 运动是腰麻药液分布和清除的又一个重要因素，对防治 局麻药的神经毒性可能有一定的作用。体重与脑脊液的容量呈正相关。,新进展,椎管内麻醉解剖-脊神经：,数量：31对 颈神经（C）为8对 胸部脊神经（T）为12对 腰部（L）脊神经为5对 骶神经（S）为5对 尾神经 为1对,组成：前根、后根前根（腹根）由运动神经纤维和交感神经传出纤维（骶段副交感神经传出纤维）组成；后根（背根）由感觉神经纤维和交感神经传入纤维（骶段有副交感神经纤维）组成。,椎管内麻醉解剖-脊神经：,各种神经纤维粗细不一，交感和副交感神经最细，而运动神经最粗，感觉神经居中。,脊神经在体表分布范围的解剖标志：,椎管内麻醉的机制及对生理的影响：,药物作用部位 麻醉平面与阻滞作用 椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响 对循环的影响 对其他系统的影响,主要作用部位脊神经根,药物作用部位：,可能机制,经根蛛网膜绒毛 阻滞脊神经根,椎旁阻滞：药物由硬膜外间隙经椎间孔渗出，在椎旁阻滞脊神经,局麻药直接弥散过硬膜进入蛛网膜下腔，直接作用于及神经根和脊髓表面,局麻药直接弥散过硬膜进入脊髓,脊神经阻滞特点：交感神经阻滞较感觉神经阻滞高24个神经节段 运动神经阻滞较感觉神经阻滞低14个节段。脊神经阻滞顺序：血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感对不同温度的辨 别慢痛快痛触觉运动麻痹压力感本体感,椎管内麻醉对生理的影响心血管系统,交感神经阻滞,血管扩张,Bp,回心血量,肌肉麻痹,肌纤维收缩对 微血管的挤压 作用,静脉血流,肾上腺神经阻滞,对刺激引起的 儿茶酚胺释放 能力显著减弱,机体代偿能力被削弱,CO,椎管内麻醉对生理的影响呼吸系统,取决于支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度；肋间肌大部或全部阻滞 胸式呼吸会减弱或消失膈神经（颈35脊神经）阻滞 严重通气不足或呼吸停止,运动神经纤维较粗，使用浓度较低的局麻药难以 使其完全阻滞，对呼吸功能的影响也较轻,椎管内麻醉对生理的影响消化系统,交感神经阻滞,迷走神经相对亢进,胃肠蠕动增强,手术牵拉腹腔内脏,阻滞平面较广,血压下降迅速幅度大,中枢缺血缺氧,兴奋呕吐中抠,恶心、呕吐,椎管内麻醉对生理的影响泌尿系统,腰骶段的交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，而逼尿肌松弛，可产生尿潴留。,思考题：,1.常用椎管内麻醉的局麻药物有哪几种？2.椎管内麻醉最重要的并发症是什么？如何处理及避免？,谢谢！,
