高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.ppt

高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,北京大学第三医院 郭静萱,共识 目的和背景,目的：为增进广大医生对MAU筛查干预重要性 的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平 聚集三大学科权威专家，广泛征集临床意见：中国医师协会高血压专业委员会 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华高血压杂志 2011年12月开始筹备，经专家委员会多次讨论，征询2000多名临床医生意见。2012年5月正式发表,共识目录,引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗 5.1 治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降压治疗 5.3.3 降糖治疗 5.3.4 调脂治疗6.临床建议,MAU的定义和中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为18.6%DEMAND研究*中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41%MAPS研究：MAU Prevalence in Asia*中国2466例2型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率为43%,1.中华内科杂志,2007,46(3):184-188 2.Diabetologia,2005,48(1):17-26 3.Kidney Int,2006,69(11),2057-2063.,基线和1年后UACR均高于平均数 基线UACR低于平均数，1年后UACR高于平均数基线UACR高于平均数，1年后UACR低于平均数 基线和1年后UACR均低于平均数,6.Hypertension 2005;45:198-202,一级复合终点比率(%),降低MAU可显著降低心血管事件风险,LIFE研究结果显示：ARB治疗降低高血压患者MAU，可显著降低心血管患病率和死亡率复合终点（即心血管死亡、心梗和脑卒中）,MAU检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。,7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,共识目录,引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗 5.1 治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降压治疗 5.3.3 降糖治疗 5.3.4 调脂治疗6.临床建议,MAU的治疗原则:多因素综合防治,9.Tu ST et al.Arch Intern Med.2010;170(2):155-161,中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险,HbA1c7%,SBP130mmHg,HDL-C 50mg/dL(F)HDL-C 40mg/dL(M),27%*,35%*,28%*,*MAU发生风险降低,最重要,积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调 尿蛋白排泄量的达标。,血压、血糖、MAU均达标,7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,1.尿蛋白排泄量减少至正常水平(UACR30mg/g或24小时尿蛋白定量30 mg)2.在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平,经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可 使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高。在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。,7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,IRMA-2研究MAU降低越显著，肾病发生和进展风险越低,10.Diabetes Care 2011 34:2078-2083,MAU强化达标：The Lower The Better,Response media(11mmHg),Response media(11mmHg),eGFR decline(mL/min/yr),Hazard ratio for overt nephrophathy,11.Rachmani.Diab Res(2000)49:187,蛋白尿(mg/24h),相关风险,MAU强化达标：The Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内MAU降低越显著，心血管风险越低,0-10 1 110-202.34 1.920-3012.4 9.8,进展为大量蛋白尿,心血管终点,共识目录,引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗 5.1 治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降压治疗 5.3.3 降糖治疗 5.3.4 调脂治疗6.临床建议,对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，应首选ARB 或ACEI治疗。以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2试验）为代表的多项随机化临床试验，均有力证实了ARB对于 高血压与糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用。,高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,控制MAU：首选ARB或ACEI,7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,厄贝沙坦治疗24周,基线,*P0.01 vs 基线,尿白蛋白排泄率(g/min),14.宗文漪等，中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58,厄贝沙坦治疗12周,厄贝沙坦治疗4周,*,*,*,PRIME China研究（高血压组）：安博维300mg可有效降低患者UAER,为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量的ARB或ACEI治疗。我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高，用药过程中需予注意。与之相比，ARB类药物具有更佳的安全性与耐受性。参照多项临床研究方案，可以在34周内增加ARB用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。,控制MAU：ARB足量是关键,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,治疗MAU的临床研究中使用的ARB剂量,第3-4周增加剂量，实现MAU早期达标,IRMA-2研究：2-4周内，安博维加量至300mg尿白蛋白恢复正常的患者比例显著 提高,安博维300mg:MAU达标患者比例更高,17.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8,17.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8,随访时间(月),糖尿病肾病发生率(%),P0.001,70%,安博维300mg：更显著降低糖尿病肾病风险,安慰剂,安博维150mg,安博维300mg,IRMA-2研究结果显示：厄贝沙坦治疗伴MAU的高血压伴糖尿病患者，可显著降低MAU，降低糖尿病肾病发生率达70%,对于血压正常的糖尿病伴MAU患者，蛋白尿的减少是治疗靶目标之一，也应考虑给予ACEI/ARB治疗。自肾脏病早期阶段（MAU阶段），不论有无高血压，均应首选RAS抑制剂治疗。,7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,*与安慰剂相比，P=0.030,*与安慰剂相比，P=0.019,几何均数（g/min）,PRIME China研究（非高血压组）：厄贝沙坦300mg同样有效降低 UAER水平,（ITT分析）,（PP分析）,蛋白尿水平的下降与血压水平变化无关,Data on file,共识目录,引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗 5.1 治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降压治疗 5.3.3 降糖治疗 5.3.4 调脂治疗6.临床建议,RAS在MAU与肾脏损害的发生发展中具有关键作用，故此类患者应优先选择ARB或ACEI类药物单药治疗血压不能达标时，可在此基础上加用噻嗪类利尿剂或 钙通道阻滞剂，必要时还可继续加用其他药物。对伴MAU的高血压患者，如高于目标血压20/10 mmHg或心血管高危患者，起始即可采用2种药物小剂量联合治疗，或用固定复方制剂。联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。,7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,糖尿病患者血压130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI+噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐：SBP高于目标血压20mmHg的糖尿病患者首选ARB作为初始治疗,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,19.George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,糖尿病患者血压130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI+噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,19.George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH推荐：SBP高于目标血压20mmHg的糖尿病患者首选ARB+利尿剂作为初始治疗,INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高,26.Sowers JR,et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480,达标率(),肥胖,糖尿病,中国人群使用安博诺低血钾发生率仅0.4,28.孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.,安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道,低血钾发生率 0.4%,发生率,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,头痛,消化道反应,低血钾/血钾异常,皮疹/皮肤瘙痒,下肢水肿,共识目录,引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗 5.1 治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降压治疗 5.3.3 降糖治疗 5.3.4 调脂治疗6.临床建议,高血压和(或)糖尿病患者MAU筛查与治疗流程图,7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,对于伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者，既要强调血压和(或)血糖 达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。MAU达标：将尿白蛋白排泄量控制到正常水平，应首选ARB 或 ACEI治疗。可以在34周内增加ARB用药剂量，以期获取最佳的 治疗效果。降压达标：在患者能够耐受情况下，可血压降至130/80 mm Hg ARB或ACEI类药物是基础降压药物安博维更强阻断更强降压，显著降低微量白蛋白尿，全面降低 心肾终点事件，是SBP高于目标血压20mmHg的高血压伴 糖尿病患者降压治疗核心用药。安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪)配伍优良协同增效 更强降压，糖尿病 患者降压达标率高，安全耐受性价比高，是SBP高于目标血压20mmHg的糖尿病患者起始和维持治疗的首选.,总 结,谢谢大家！,