第八章消化系统疾病.ppt

1,消化系统疾病,慢性胃炎消化性溃疡病毒性肝炎肝硬化消化系统肿瘤,2,消化系统组织结构、功能,组织结构消化管黏膜层 两端-复层扁平上皮，保护功能 其余-单层柱状上皮，吸收消化功能黏膜下层肌层外膜消化腺腺器官 涎腺、肝、胰黏膜腺体,3,消化系统组织结构、功能,功能消化、吸收、排泄、解毒唾液、胃酸、免疫球蛋白（sIgA）的杀菌作用强大的代偿功能及储备功能胃黏膜的防御屏障：粘液-碳酸氢盐屏障,4,慢性胃炎,概念由不同病因引起的胃黏膜慢性非特异性炎症。,5,慢性胃炎,病因和发病机制幽门螺杆菌感染长期慢性刺激自身免疫十二指肠液返流年，澳大利亚学者巴里马歇尔和罗宾沃伦发现了幽门螺杆菌，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一成果打破了当时流行的医学教条，并最终于多年后帮助两位科学家赢取了年诺贝尔医学奖。,6,慢性胃炎,类型慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎（A型、B型）慢性肥厚性胃炎慢性疣状胃炎,7,慢性浅表单纯性胃炎,病理变化胃镜观胃窦部最为常见，多灶性或弥漫性胃黏膜充血、水肿,8,慢性浅表单纯性胃炎,病理变化镜下观（黏膜浅层炎细胞浸润，固有层腺体完整）炎症表浅淋巴细胞和浆细胞浸润为主,9,慢性浅表单纯性胃炎,结局大多经治疗或合理饮食而痊愈少数转变为慢性萎缩性胃炎,10,慢性萎缩性胃炎,病理变化胃镜观胃黏膜薄而平滑，皱襞变浅甚至消失正常胃黏膜的橘红色 灰白或灰黄色萎缩处因黏膜变薄，黏膜下血管分支清晰可见,11,病理变化镜下观 特点：粘膜固有层腺体萎缩 肠上皮化生,慢性萎缩性胃炎,12,慢性萎缩性胃炎,A型 自身免疫 抗内因子抗体 抗壁细胞抗体 胃体、胃底 低 有 降低 降低或正常,B型 HP感染 胃窦 高 无,病因,病变部位,胃酸分泌,恶性贫血,血清VitB12水平,13,临床病理联系 消化不良、食欲不振、上腹部不适恶性贫血癌变,慢性萎缩性胃炎,14,慢性肥厚性胃炎,好发部位：胃体、胃底病理变化胃镜观黏膜皱襞粗大加深变宽呈脑回状镜下观腺体肥大增生、腺管延长，可穿过黏膜肌层 粘液分泌细胞增多，分泌增多黏膜固有层炎细胞浸润不显著,15,疣状胃炎,好发部位：胃窦病理变化胃镜观结节状、痘疹状突起镜下观病灶中心凹陷处胃黏膜上皮变性坏死并脱落，伴有急性炎性渗出物覆盖病变修复时可见上皮再生或伴有不典型增生,第二节 消化性溃疡病,gastric and duodenal ulcer,17,消化性溃疡病,概述以胃或十二指肠黏膜形成慢性溃疡为特征是常见病之一，多见于成人患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状本病易反复发作，呈慢性经过,18,消化性溃疡病,溃疡病的病因及发病机理胃黏膜防御屏障受损幽门螺杆菌感染吸烟、服用水杨酸类药物精神神经因素自主神经功能紊乱胃泌素瘤（卓-艾氏综合征）等,19,胃溃疡病,病理变化大体部位：胃小弯近幽门部数目：多单发大小：较小，直径多在2厘米以下形态：边缘整齐、底部平坦、黏膜皱壁放射状集中,20,胃溃疡病,病理变化镜下 四层结构渗出层坏死层肉芽组织层瘢痕层：小A增殖性动脉内膜炎 有利有弊溃疡底部的神经节细胞及神经纤维常发生变性和断裂，有时神经纤维断端呈小球状增生,21,十二指肠溃疡,形态：与胃溃疡相似部位多发生在十二指肠起始部（球部）大小溃疡较小，较表浅，直径小于1cm,22,消化性溃疡病,结局及并发症愈合幽门狭窄（幽门梗阻）后果胃内容物通过困难胃扩张、胃壁肥厚。梗阻症状：呕吐频繁水电解质紊乱、营养不良出血大便潜血（+）大出血,23,消化性溃疡病,结局及并发症穿孔 十二指肠溃疡多见癌变 胃溃疡癌变机会约十二指肠溃疡几乎不癌变,24,阑尾炎,急性阑尾炎慢性阑尾炎,25,阑尾炎,临床表现转移性右下腹痛、发热、呕吐、血WBC升高病因及发病机制细菌感染+管腔堵塞,26,阑尾炎,急性阑尾炎急性单纯性阑尾炎急性蜂窝织性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎慢性阑尾炎,27,急性阑尾炎,病理变化：急性单纯性阑尾炎炎症局限于粘膜层或粘膜下层急性蜂窝织性阑尾炎炎症弥漫于阑尾壁各层急性坏疽性阑尾炎血运障碍 阑尾壁缺血性坏死,28,急性阑尾炎,结局治愈急性 慢性并发症腹膜炎阑尾周围脓肿血栓性静脉炎阑尾粘液囊肿 腹膜假粘液瘤,29,慢性阑尾炎,急性 慢性 开始即为慢性病理变化：阑尾壁纤维化 慢性炎细胞浸润,30,病毒性肝炎,31,肝脏正常组织学概念由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一种传染病临床表现消化不良、乏力；肝大、疼；转氨酶升高；黄疸、血浆蛋白异常；出血；肝昏迷,病毒性肝炎,32,病毒性肝炎,病因及传播途径,33,发病机制（乙肝为例）,病毒性肝炎,34,肝损害的程度与病毒毒力和机体免疫力有关,病毒性肝炎,35,基本病变变质变性肝细胞水肿胞浆疏松化、气球样变脂肪变性嗜酸性变坏死溶解坏死点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死、大片坏死嗜酸性坏死,病毒性肝炎,36,基本病变渗出炎细胞浸润淋巴细胞、单核细胞为主部位：小叶内坏死区、汇管区增生肝细胞再生：体积，核大，深染，双核间质反应性增生小胆管增生：立方上皮柱状上皮,病毒性肝炎,37,临床病理类型,病毒性肝炎,38,急性普通型肝炎（最常见）,病理变化大体体积增大、被膜紧张、质地较软、表面光滑镜下肝细胞变性较重：水变性肝细胞坏死较轻：点状坏死、嗜酸性坏死轻度炎细胞浸润增生、再生不明显,39,临床肝肿大、肝区疼痛、压痛腹胀，食欲谷丙转氨酶，白蛋白，黄疸指数（胆红素）结局多数可以完全修复转化为慢性肝炎（丙型）转化为爆发性肝炎,急性普通型肝炎,40,慢性普通型肝炎,轻度慢性肝炎病理变化大体肝稍大，表面平滑镜下肝细胞坏死较轻：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死汇管区周围少量纤维增生 肝小叶轮廓清楚，小叶界板无破坏,41,中度慢性肝炎病理变化镜下肝细胞坏死明显：除点状坏死外，有中度碎片状坏死及桥接坏死小叶内桥形纤维带形成 肝小叶结构大部分保存,慢性普通型肝炎,42,重度慢性肝炎病理变化大体表面呈颗粒状，质硬镜下坏死广泛而严重：重度碎片状坏死及大范围桥接坏死肝细胞不规则再生纤维间隔分割肝小叶晚期有假小叶形成预后：较差,慢性普通型肝炎,43,毛玻璃样肝细胞HBsAg携带者和慢性肝炎患者的肝组织内常可见到部分肝细胞胞浆内充满嗜酸性细颗粒物质，胞浆不透明呈毛玻璃样。,慢性普通型肝炎,44,急性重型爆发型肝炎,病理变化大体体积显著缩小、被膜皱缩、质地柔软，切面呈黄色或红褐色，部分区域呈红黄相间斑纹状急性黄色肝萎缩急性红色肝萎缩,45,急性重型爆发型肝炎,病理变化镜下：肝实质迅速而广泛的坏死弥漫性大片状坏死，自小叶中心向四周扩散，肝窦扩张充血、出血，Kupffer细胞增生肥大残留肝细胞无明显再生现象,46,临床：起病急，发展迅猛，病死率高A、肝细胞性黄疸B、出血倾向C、消化道大出血D、肝性脑病E、肝肾综合征预后大多数短期内死亡：肝衰，肾衰，消化道大出血，DIC少数转为亚急性重型肝炎,急性重型爆发型肝炎,47,病理变化大体亚急性黄色肝萎缩：不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，质略硬，病程长者见再生结节，切面黄绿色镜下肝细胞既有大片状坏死，又有结节状再生，失去原有小叶结构小叶周边部小胆管增生，胆汁淤积纤维组织增生,亚急性重型肝炎,48,预后病程迁延坏死后性肝硬变,亚急性重型肝炎,49,肝 硬 化,（liver cirrhosis）,50,肝硬化,概念肝细胞广泛变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞的结节状再生，三者反复交错进行，结果使得肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝脏体积缩小，质地变硬，表面及切面均呈结节状，称为肝硬化。,51,肝硬化,类型根据形态：小结节型、大结节型、大小结节混合型、不全分割型根据病因：病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性、淤血性、寄生虫性根据病因、病变及临床表现：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性,52,门脉性肝硬化,病因和发病机制病毒性肝炎慢性酒精中毒营养不良药物及毒物中毒上述因素可引起肝脏进行性纤维化来源：网状支架塌陷，胶原化储脂细胞转变为成纤维细胞，产生胶原纤维 胶原纤维增生汇管区成纤维细胞增生，分泌胶原纤维,53,门脉性肝硬化,假小叶形成,54,门脉性肝硬化,病理变化大体早中期肝体积可正常或略增大，质地稍硬晚期肝体积明显缩小，质硬；表面及切面弥漫分布的小结节。,55,门脉性肝硬化,病理变化镜下假小叶形成假小叶 正常肝小叶结构被破环，增生纤维组织分割包绕原有肝小叶或肝细胞再生结节，形成大小不一，圆形或类圆形的肝细胞团假小叶特点：假小叶内肝细胞排列紊乱，肝细胞体积大，核染色深，多双核假小叶内中央V偏位，缺如，或多个纤维间隔宽窄较一致，炎细胞浸润、淤胆,56,门脉性肝硬化,临床病理联系门脉高压症原因窦性阻塞窦后性阻塞窦前性阻塞肝内血液循环 门静脉 小叶间静脉 终末门微静脉 汇入中央静脉 小叶下静脉 下腔静脉,与肝血窦相通,（肝动脉）,（小叶间动脉）,（终末肝微动脉）,57,门脉性肝硬化,门脉高压症临床表现淤血性脾肿大胃肠淤血水肿腹水 门静脉高压低蛋白血症 醛固酮、抗利尿激素灭活减少侧支循环形成食管下段静脉丛曲张直肠静脉丛曲张脐周浅静脉扩张“海蛇头”,58,门脉性肝硬化,临床病理联系肝功能不全蛋白质合成障碍出血倾向激素代谢失调黄疸肝性脑病 肠道的毒性代谢产物未被肝解毒，直接进入体循环，经血脑屏障入脑，引起大脑功能紊乱,59,门脉性肝硬化,并发症上消化道出血肝肾综合症 腹水 血容量不足、肾内血液重分布 肾血管收缩 少尿、无尿、氮质血症原发性肝癌感染,60,坏死后性肝硬化,病因病毒性肝炎：多为亚急性重型肝炎药物、化学品中毒 病理变化大体小、轻、硬；大大小结节混合型；镜下假小叶 形态不规则纤维间隔宽且厚薄不均，伴炎细胞浸润和小胆管增生肝细胞变性、胆色素沉着预后较差，肝功能障碍明显、较早，易癌变,61,胆汁性肝硬化,原发性胆汁性肝硬化病因可能与自身免疫有关病理变化早期-小叶间胆管上皮细胞变性坏死后期-假小叶呈不全分割型临床表现长期梗阻性黄疸、肝大、皮肤瘙痒,62,继发性胆汁性肝硬化病因胆管阻塞病理变化大体不全分割型镜下羽毛状坏死、假小叶形成,63,消化系统肿瘤,食管癌胃癌大肠癌肝癌,64,食管癌,病因饮食因素过热、过硬、过粗糙的饮食、腌制食品环境因素钼缺乏遗传因素HPV感染河南林县为食管癌高发区,65,食管癌,病理变化好发部位：中段下段上段分类早期癌中晚期癌,66,食管癌,病理变化早期癌：多为原位癌或黏膜内癌大体：癌变处黏膜轻度糜烂或表面呈颗粒状，钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬诊断：食管拉网 食管镜,67,食管癌,病理变化中晚期癌：癌侵犯食管肌层或外膜层，和（或）有淋巴道转移大体分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型组织学分型：鳞癌腺癌（Barrett食管腺癌）腺鳞癌、小细胞癌（少见）什么是Barrett食管？,68,食管癌,扩散直接蔓延淋巴道转移血道转移 肝、肺临床病理联系早期：症状不明显中晚期：进行性吞咽困难,69,胃癌,病因环境因素饮食生活习惯HP感染起源胃腺颈部或胃小凹底部干细胞,70,病理变化好发部位：小弯侧胃窦部分类早期癌中晚期/进展期癌,胃癌,71,病理变化早期癌：癌组织仅限于黏膜层或黏膜下层，未浸润至肌层，也称为黏膜内癌或表浅扩散性癌特殊类型一点癌点状癌微小癌 d0.5cm小胃癌 d：0.6-1.0cm,胃癌,72,病理变化早期癌大体分型隆起型表浅型表浅隆起型表浅平坦型表浅凹陷型癌性糜烂凹陷型 最多见组织学分型管状腺癌乳头状腺癌未分化癌,胃癌,73,病理变化进展期胃癌：癌组织浸润到黏膜下层以下者大体分型息肉型或蕈伞型溃疡型良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别 浸润型局限浸润弥漫浸润:革囊胃（linitis plastica）,胃癌,74,病理变化进展期胃癌：癌组织浸润到黏膜下层以下者组织学分型乳头状腺癌管状腺癌黏液癌/胶样癌印戒细胞癌未分化癌腺鳞癌、鳞癌等,胃癌,75,扩散直接蔓延转移淋巴道转移 局部淋巴结 腹主动脉旁、肝门、肠系膜淋巴结Virchow淋巴结血道转移种植性转移Krukenberg瘤,胃癌,76,大肠癌,病因饮食习惯高脂低纤维饮食遗传因素家族性腺瘤性息肉病 APC基因遗传性非息肉病性大肠癌 错配修复基因癌前病变管状腺瘤绒毛状腺瘤家族性腺瘤性息肉病,77,大肠癌,病理变化好发部位：直肠、乙状结肠分类早期癌中晚期/进展期癌,78,病理变化早期癌：癌组织限于黏膜下层，未浸润至肌层，无淋巴结转移进展期癌：癌组织累及肠壁肌层者,大肠癌,79,病理变化进展期癌大体分型隆起型溃疡型浸润型胶样型大肠癌的大体形态在左、右侧结肠略有不同左侧多为浸润型，引起肠壁环形狭窄，早期出现梗阻症状右侧多为隆起息肉型，沿盲肠及升结肠的一侧壁生长、蔓延。一般无梗阻症状,大肠癌,80,病理变化进展期癌组织学分型腺癌乳头状腺癌 管状腺癌 高、中、低分化粘液腺癌印戒细胞癌 未分化癌鳞状细胞癌腺鳞癌,大肠癌,81,扩散直接蔓延转移淋巴道转移血道转移种植性转移,大肠癌,82,临床病理联系贫血、消瘦大便规律及性状改变：次数增多、变形，并有粘液血便；便泌与腹泻交替等腹部肿块肠梗阻梗阻常见于左半结肠癌CEA,大肠癌,83,大肠癌,Dukes分期及预后,84,病因病毒性肝炎肝硬变化学性因素真菌及其毒素寄生虫感染,原发性肝癌,85,病理变化大体形态分型早期肝癌/小肝癌单个癌结节直径在3cm以下结节数目不超过2个且其直径总和在3cm以下无临床症状AFP阳性,原发性肝癌,86,病理变化大体形态分型中晚期肝癌巨块型多结节型弥漫型,原发性肝癌,87,病理变化组织学分型肝细胞癌 最多见条索状（索状型）、腺管样（假腺管型）或实体状（未分化型）胆管细胞癌混合细胞癌,原发性肝癌,88,扩散肝内肝癌首先在肝内直接蔓延和转移肝外淋巴道转移血道转移 肺、肾上腺、脑种植性转移,原发性肝癌,89,临床病理联系肝硬变病史进行性消瘦肝迅速增大、肝区疼痛黄疸、腹水癌结节自发性破裂或侵破大血管而引起腹腔内大出血甲胎蛋白（AFP）,原发性肝癌,90,正常胃,91,胃底腺模式图,92,正常小肠腺,93,胃 粘液-碳酸氢盐屏障,94,螺旋状鞭毛、黏附素尿素酶、蛋白酶、磷酸酯酶细胞空泡毒素（VacA）、细胞毒素相关蛋白（CagA）趋化中性粒细胞细菌型血小板激活因子促进G细胞增生，胃泌素分泌增加,95,慢性浅表性胃炎,96,慢性萎缩性胃炎,正常胃黏膜,97,慢性萎缩性胃炎/慢性浅表性胃炎胃黏膜一部分红白相间，以白为主，粗糙不平，血管透露（萎缩）；另一部分充血发红，伴有水肿（浅表）。两者边界十分明显。,98,慢性萎缩性胃炎,正常胃黏膜,99,慢性萎缩性胃炎胃黏膜腺体减少；被覆上皮和腺体内出现多数杯状细胞，称为肠上皮化生；间质内大量浆细胞、淋巴细胞浸润。,100,慢性肥厚性胃炎,101,胃消化性溃疡,102,胃消化性溃疡左边为正常的胃黏膜，右边可见一溃疡灶，病灶边缘清楚，底部见坏死组织，炎细胞浸润及动脉破裂出血。,103,胃消化性溃疡渗出层：为一薄层炎性渗出物附着。坏死层：为坏死的肉芽组织，红染无结构。,渗出层,坏死层,肉芽组织层,104,胃消化性溃疡肉芽层：由梭形的纤维母细胞及新生毛细血管组成，其中可见大量炎细胞，嗜酸粒细胞较明显。,105,胃消化性溃疡瘢痕层：大量纤维组织增生，可见厚壁血管及增生的神经纤维及炎细胞。,106,急性蜂窝织性阑尾炎,107,急性坏疽性阑尾炎,108,109,肝细胞胞浆疏松化,肝细胞气球样变,110,肝细胞脂肪变性,111,肝细胞嗜酸性变,112,肝细胞点状坏死，炎细胞聚集。,113,肝细胞碎片坏死,114,肝细胞大片坏死,115,肝细胞嗜酸性坏死,116,117,毛玻璃样肝细胞,118,急性重型肝炎 肝体积缩小，边缘锐利，结构模糊呈土黄色。,119,急性重型肝炎肝细胞弥漫性大片坏死，小叶周边部残留少数变性的肝细胞。,120,亚急性重症肝炎 片状红染无结构的肝细胞坏死，中性粒细胞浸润、胆栓。,121,亚急性重症肝炎 除明显肝细胞坏死外有明显的再生,122,小结节型肝硬化 结节大小相仿,大结节型肝硬化,123,124,慢性淤血性脾肿大,125,慢性淤血性脾肿大,126,腹水,127,128,129,130,坏死后性肝硬变肝脏体积明显缩小，表面呈粗颗粒状，切面肝组织被分隔成大小不等的岛屿状，属大结节性肝硬变。,131,坏死后性肝硬变纤维结缔组织增生将肝细胞分割为大小不等的假小叶。假小叶内肝细胞排列紊乱，中央静脉偏位或消失。周围增生的结缔组织间隔厚薄不均。小胆管灶性增生。,132,坏死后性肝硬变 假小叶内肝细胞无排列，无中央静脉。新生肝细胞体积大，双核。细胞内大量褐色胆色素聚集。部分细胞胞浆内出现脂肪变性的小空泡。大量纤维组织增生，淋巴细胞浸润。,133,原发性胆汁性肝硬化小叶间胆管上皮坏死，胆管周围有淋巴、浆、嗜酸粒细胞浸润，纤维组织增生，非特异性肉芽肿形成（），肝细胞碎片状坏死。,134,135,食管鳞状细胞癌,136,溃疡型，Barrett食管腺癌,137,胃息肉状腺癌,138,溃疡性胃癌胃窦部小弯侧不规则形肿块，边界不清。肿瘤中央坏死脱落形成溃疡，周边隆起。,139,良恶性溃疡的肉眼形态鉴别,140,慢性胃溃疡,溃疡性胃癌,141,弥漫性胃癌胃壁弥漫性增厚，僵硬。黏膜粗糙，皱襞平坦。,142,143,144,145,146,大肠癌乙状结肠黏膜溃疡型大肿物。溃疡周边明显隆起，与正常组织分界尚清。溃疡底部坏死组织较多。,147,肠腺癌,148,149,150,胆管细胞癌,