脓耳变证幻灯片.ppt

1,脓耳变证,要求1.掌握几种常见脓耳变症的概念2.熟悉几种常见脓耳变症的临床表现及现代医学治疗3.了解几种常见脓耳变症的中医辨证治疗,2,含义：脓耳变症，是指由脓耳变生的病证。多因脓耳邪毒炽盛，或治疗不当，邪毒扩散而致，病情更为复杂、严重，甚至可以危及生命。常见的脓耳变证有耳后附骨痈、脓耳面瘫及黄耳伤寒等。急、慢性化脓性中耳炎及乳突炎均可引起并发症，其中最容易引起并发症是胆脂瘤型中耳炎，骨疡型次之，单纯性中耳炎较少引起。,3,致病菌毒力强或对抗生素不敏感，年幼或年老体弱、营养不良或患全身慢性疾病，机体抵抗力差，以及脓液引流不畅时，容易发生并发症。感染主要循破坏缺损的骨壁、血行途径或相邻解剖途径与未闭骨缝蔓延扩散。并发症一般分为两大类，即颅外并发症和颅内并发症。,4,较常见的颅外并发症有耳后骨膜下脓肿、迷路炎、耳源性面瘫等，颅内并发症有乙状窦血栓性静脉炎、硬脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。,5,一、耳后附骨痈（耳根毒）耳后附骨痈（er hou fu gu yong）是指脓耳邪毒炽盛侵蚀耳后完骨，溃腐成痈。以耳内流脓、耳后完骨部红肿疼痛或溃破流脓为特征，因其痈深附完骨而称之，患者以儿童为多见。西医学的化脓性中耳炎及乳突炎并发耳后骨膜下脓肿可参考本病进行辨证施治。,6,【病因病理】,现代乳突气房的炎症向外扩展，穿破乳突外侧骨壁，在耳后骨膜下形成脓肿。中医本病在脓耳的基础上发生。急者多因脓耳火毒壅盛，缓者病程缠绵，多有气血亏虚。1热毒壅盛，灼腐完骨2气血亏虚，余毒滞耳,7,【诊断】,诊断要点（1）病史：有脓耳病史。（2）临床症状：脓耳耳痛较剧，流脓黄稠，耳后红肿疼痛，伴高热头痛和全身不适。（3）检查：耳后完骨红肿压痛，并有波动感，耳廓向前下方耸起，肿起处穿刺可抽出脓液。脓肿穿破骨膜和皮肤，可形成窦道和瘘管。外耳道可见肿胀，外耳道后上壁骨质塌陷，鼓膜穿孔，有黄稠或污秽脓液。乳突X线或CT扫描有骨质破坏。,8,现代医学治疗,1抗生素2切开引流：痈肿表面波动成脓者，应予切开排脓，并放置引流条，每日换药；对已自行溃破者，应予扩创引流，每日换药。3手术：可行中耳乳突手术清理脓耳乳突病灶，有耳后瘘道者，一并切除。4耳局部处理同脓耳,9,【辨证及治疗】,（1）热毒壅盛，灼腐完骨 治法：泻火解毒，祛腐排脓。方药：初起可用用龙胆泻肝汤加味，若痈肿溃破脓出，宜用仙方活命饮加减，促其排脓消肿。（2）气血亏虚，余毒滞耳 治法：补益气血，托毒排脓。方药：托里消毒散加味。,10,二、脓耳面瘫（脓耳口眼口呙斜）脓耳面瘫（nong er mian tan）是指因脓耳失治，邪毒侵蚀耳内脉络而发生的面瘫。西医学的化脓性中耳炎及乳突炎并发面瘫可参考本病进行辨证施治。急性化脓性中耳炎占1%。慢性化脓性中耳炎因胆脂瘤或骨炎压迫破坏，致使面神经部分坏死离断而引起面瘫。占56%。,11,【病因病理】,现代 鼓室粘膜肿胀压迫，或毒素使面神经鼓室乳突段受损。中医面部脉络循行耳中及耳之前后，若脓耳失治，日久病深，邪毒潜伏于里，灼腐耳内脉络，致使脉络闭阻不通，则可导致面瘫。1热毒壅盛，蒸灼脉络 2气血亏虚，湿毒阻络,12,【诊断】,诊断要点（1）病史：有脓耳病史。（2）临床症状：患者面肌运动减退或丧失，不能提额皱眉、闭眼，患侧鼻唇沟变浅或消失；嘴角歪向健侧，患侧口角下垂，鼓腮、吹口哨漏气；口涎外流，不能自收；在说话、发笑、闭眼、露齿时面容不对称。,13,（3）检查：鼓膜穿孔多位于松弛部或紧张部边缘，鼓室内有污秽粘脓及豆腐渣样物或肉芽，味臭。X线或CT扫描示乳突有骨质破坏。听力检查呈传导性聋或混合性聋。泪腺分泌试验、味觉试验、面神经电图、面肌电图等检查有助于判断面神经损害部位及程度。,14,现代建议手术治疗1急性中耳炎引起面神经水肿，尽早作鼓膜切开术或单纯乳突凿开术。2慢性化脓性中耳炎：胆脂瘤侵及面神经骨管所致（腐骨压迫腐蚀面神经），尽早施行乳突手术、面神经减压术、面神经移植术。,15,中医1分型论治（1）热毒壅盛，蒸灼脉络治法：清热解毒，活血通络。方药：龙胆泻肝汤加减。本方清肝胆火热而解毒。可加桃仁、红花、全蝎活血通络，亦可加牵正散祛风通络。,16,（2）气血亏虚，湿毒阻络治法：托毒排脓，祛瘀通络。方药：托里消毒散合牵正散。若面瘫日久，气血亏虚，脉络瘀阻，可用补阳还五汤。,17,2外治法（1）耳局部处理同“脓耳”。（2）乳突手术：行根治性中耳乳突手术，清理脓耳病灶。（3）面神经探查减压术：如面神经肿胀而未离断，可行局部或全程减压术；如探查面神经已离断，可行面神经改道吻合术，如缺损较多者可行耳大神经移植术。（4）筋膜悬吊术：如各种治疗无效，面肌已有萎缩，可行筋膜悬吊术改善面部不对称的畸形并弥补部分功能。,18,三、脓耳眩晕,脓耳眩晕（nong er xuan yun）是指因脓耳失治，邪毒流窜内耳引起的眩晕。可反复发作，病情有轻重不等。西医学的化脓性中耳炎并发迷路炎可参考本病进行辨证施治。按病变范围及病理改变可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎、化脓性迷路炎三个类型,19,局限性迷路炎多发生于外半规管，局限于局部迷路，又称迷路瘘管。浆液性迷路炎是内耳非化脓性的弥漫性浆液性炎症，是最轻型的迷路炎症化脓性迷路炎是内耳弥漫性化脓性炎症，可导致内耳终器被破坏，功能全部丧失，并有可能使感染通过耳蜗导管和听神经鞘向颅内扩散，其眩晕持续而重，最终结果为永久性的听觉和前庭功能丧失（死迷路）。,20,1诊断要点（1）病史：有脓耳病史。（2）临床症状：眩晕阵发性发作，感觉自身及外物旋转，恶心呕吐，喜闭目静卧，稍事活动眩晕更甚；眩晕可由转身、行车、低头屈体、挖耳、压耳屏等动作时激发；脓耳发作期症状加重；听力下降。（3）检查：鼓膜穿孔多位于松弛部或边缘，鼓室内有污秽粘脓及豆腐渣样物或肉芽，味臭；听力检查为传导性或混合性耳聋，瘘管试验阳性；眩晕发作时可见自发性水平性眼震，早期快相向患侧，当病变进展至内耳损毁时，眼震快相变向健侧。,21,2.鉴别诊断与耳眩晕相鉴别,后者多为突发性眩晕,常有反复发作病史,一般无耳流脓病史,外耳、中耳检查正常。,22,治疗：应在大剂量、有效抗生素控制下行乳突手术，清除病灶，酌情进行迷路瘘管的修补，对化脓性迷路炎，则应切开迷路以利引流。,23,四、黄耳伤寒黄耳伤寒（huang er shang han）是指由于脓耳邪毒壅盛，深入营血，内陷心包，引动肝风而致的疾病。临床以寒战高热、头痛神昏、项强抽搐等危重症状为特征，是脓耳变症的重候。本病类似于化脓性中耳炎颅内并发症的危重阶段，若治之不及时，可危及生命。常见的颅内并发症有：硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿。,24,乙状窦血栓性静脉炎感染途径：中耳乳突化脓性炎症侵入乙状窦周围，形成乙状窦周围炎或周围脓肿，由于窦壁受累形成乙状窦血栓性静脉炎或脓肿，带菌的栓子可随血流引起全身脓毒败血症。,25,临床表现：有弛张热或稽留热，耳后疼痛，患侧枕部及颈部疼痛，有时有条索状肿块，压痛明显。血中白细胞明显增多，血培养可有致病菌，脑脊液常规检查多正常。Tobey-Ayer试验阳性，眼底检查可有患侧视乳头水肿。乳突X片或CT片可发现乙状窦骨板破坏缺损，必要时可行静脉窦造影术。本病若为弛张热，应通过血液涂片查疟原虫，或肥达氏反应等实验室检查与疟疾、伤寒鉴别。,26,治疗：主要是手术清除病灶，探查乙状窦，通畅引流，如有乙状窦脓肿，应将病变组织全部清除，并行脓液培养，根据培养选择有效抗生素，注意支持疗法和水电解质平衡，颅内压增高时可给脱水治疗。,27,耳源性脑膜炎 耳源性脑膜炎指中耳乳突炎症所并发的软脑膜、蛛网膜的急性化脓性炎症。临床表现以高热、头痛、呕吐为主要症状，体温高达3940，头痛剧烈，部位不定，常以后枕部重，呕吐呈喷射状，可有烦躁不安、抽搐、嗜睡、谵妄、昏迷等症状。小儿可有腹泻、惊厥。,28,脑膜刺激征阳性，浅反射（腹壁反射，提睾反射）减弱，深反射（膝反射、跟腱反射）亢进，可引出病理反射。脑脊液检查压力增高，细胞数增多，蛋白含量增高，糖含量和氯化物减少，细菌培养阳性且致病菌与耳内相同。,29,治疗原则应在足量广谱抗生素控制下行乳突手术，清除病灶，通畅引流，注意支持疗法和水电解质平衡，适当应用激素以减轻脑水肿。,30,脑脓肿脑脓肿是化脓性中耳乳突炎的严重并发症，重者危及生命。脓肿多发生于大脑颞叶，其次为小脑，一般为单发，多发性脓肿少见，致病菌以变形杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、溶血性链球菌为常见。脑脓肿的典型临床表现可分为4期：起病期 潜伏期（静止期）显症期 终末期,31,颞叶脓肿可出现对侧肢体偏瘫，对侧中枢性面瘫，同侧偏盲，失语症等；小脑脓肿可出现中枢性眼震，眩晕，同侧肢体肌张力减弱或消失，共济失调和尺度障碍等。颅脑CT或MRI扫描可显示脓肿的大小、位置、数目及脑室受压情况，；腰椎穿刺抽取脑脊液检查可反映颅内压力和感染情况。,32,治疗应急行乳突病灶清除及脓肿穿刺引流术，有脑疝危象者，可先钻颅穿刺抽脓，或作侧脑室引流术，待颅内压降低后再作乳突手术。用足量、有效的抗生素联合用药控制感染，用脱水剂和激素降低颅内压，减轻脑水肿。支持疗法，保持水电解质平衡也都是必要的治疗。,33,【病因病机】,1热在营血脓耳火热炽盛，病势发展，热毒深伏于里，内陷营血，心神受扰而致病。2热入心包脓耳热毒深陷，困郁于内，耗血伤津，痰热闭阻心包而致病。3热盛动风脓耳热毒炽盛，引动肝风，上扰神明，痰阻脉络而为病。,34,【诊断】,诊断要点（1）病史：有脓耳病史，近期有急性发作史。（2）临床症状：脓耳病程中出现剧烈耳痛及头痛，喷射状呕吐，寒战高热，项强，神志不清，甚至抽搐、肢瘫等症状。,35,（3）检查：耳内流脓不畅，脓液污秽味臭，鼓膜松弛部或边缘性穿孔，透过穿孔或可见豆腐渣样物。乳突X线照片或CT扫描有骨质破坏，颅脑MRI有助于诊断颅内并发症。脑脊液检查、颅内压测定、眼底检查、血培养、定位体征对分析发生变症的部位及类型有参考价值。,36,【辨证与治疗】,分型论治（1）热在营血 治法：清营凉血，泄热解毒。方药：清营汤加减。（2）热入心包治法：清心开窍。方药：清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。,37,3热盛动风 治法：清热解毒，凉肝息风。方药：羚羊钩藤汤加减。,