孕产妇健康管理4261375916.ppt

孕产妇健康管理,湖南省妇幼保健院妇女保健科刘建建,“儿童优先、母亲安全”已经成为国际社会的共识 评价卫生工作质量的三大指标:孕产妇死亡率 婴儿死亡率 平均期望寿命,孕产期保健中应该并可能承担的任务是孕早、中期与产后保健基本服务和及早发现有健康问题的孕产妇。,孕产期是生命形成与发展的关键时期，孕产期保健服务的好坏在一定程度上决定着未来生命的质量。,从受精卵 胚胎 胎儿的发育过程,胎儿生长发育,妊娠期母体变化,生殖系统 血液和循环系统 消化系统 泌尿系统 皮肤 乳房 体重,生殖系统的变化,以子宫的变化最为明显。整个孕期，子宫体积由非孕时的7厘米5厘米3厘米逐渐增大至足月时的35厘米25厘米22厘米。子宫峡部逐渐变软拉长，扩展成宫腔的一部分，形成子宫下段。宫颈充血肥大、着色变软，粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液塞，保护宫腔免受外来感染侵袭。,血液和循环系统,妊娠第6周起血容量逐渐增多，孕3234周时达高峰，比孕前约增加3540%。血浆约增加1000毫升，红细胞容量约增加500毫升，血液变得稀释。故孕妇容易发生生理性贫血。由于子宫增大使膈肌上升，心脏向上、向左、并向前方移位。心率每分钟增加1015次。心搏量和每分钟心排出量在孕3234周时达高峰。,消化系统,孕早期常有食欲不振、恶心、呕吐、偏食等症状，孕中期后可逐渐消失。胃肠道平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内食物返流可产生“烧心”感。胃排空时间延长，肠蠕动减弱，容易出现上腹部饱胀感和便秘。受雌激素影响，牙龈肥厚，易致牙齿松动和牙龈出血。,泌尿系统,由于母儿代谢产物增多，致使肾脏负担加重。受孕激素影响，泌尿道平滑肌张力减低，孕中期后肾盂和输尿管轻度扩张、增粗和蠕动减弱，使尿流缓慢，故孕妇易患急性肾盂肾炎。早孕时增大的子宫和孕末期下降的胎头压迫膀胱，可引起孕妇尿频。,皮肤,由于激素影响，使黑色素增加，故孕妇乳头、乳晕、外阴等处出现色素沉着。面颊部呈蝶状褐色斑（妊娠斑），产后可消退。随着子宫的增大，孕妇腹壁皮肤张力加大，使皮肤弹力纤维断裂，呈紫色或淡红色不规则平行裂纹，称妊娠纹。,乳房变化,乳腺管和腺体增生，脂肪沉积，孕妇可感觉乳房发胀，或有触痛及刺痛感，孕8周以后乳房明显增大。乳头乳晕着色，出现散在的皮脂腺肥大隆起。,体重,早期因妊娠反应及食欲不振，孕妇体重可稍有下降或无变化。随着孕月增长，由于胎儿的发育、血容量的增加、体内水分储留以及营养物质在体内的储存，孕妇体重逐渐增加。从孕20周开始，每周增加约0.5公斤，至足月时正常体重增加1012.5公斤。,妊娠期孕妇的心理变化,生活上的依赖、健忘等表现抑郁焦虑,一、孕产期常见并发症（一）妊娠期高血压疾病（二）早产（三）妊娠剧吐（四）孕产期出血,二、妊娠合并内科疾病心脏病糖尿病肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症 慢性肾炎贫血甲状腺功能亢进症系统性红斑狼疮,流产异位妊娠前置胎盘胎盘早剥,孕产期保健各期工作中主要的任务,做好基本保健 及早发现问题,基本保健的内容一般检查：病史、身体检查、妇科检查、实验室检查保健指导：一般卫生保健，心理，营养，丈夫、家庭、社会支持,及早发现问题通过掌握孕产妇常见并发症和合并症的表现特征和危急征象；通过询问、观察和检查，及早发现问题，及时转诊。,孕产妇健康信息管理工作制度,孕产妇健康信息的收集、整理、分析是孕产妇保健工作中的一个重要环节，它不但能够反映出当前的孕产妇的健康水平，而且也为指导、改进孕产妇保健工作提供科学依据。由于孕产妇保健服务涉及到妇幼保健三级网的各有关机构，因此信息收集、报告必须有严密的管理工作制度，才能保证它的准确性、完整性和科学性。台账：孕产妇保健手册、孕产妇保健服务登记本报表：孕产妇系统保健报表,登记本的健康管理指导作用：可以通过翻阅登记本了解孕产妇的各个时期健康管理的落实情况，如发现孕产妇未能按时接受产前保健服务、或转院未及时落实、或未接受产后访视或健康产后检查者，都可以及时联系并督促落实。,健康教育,广泛开展健康教育，是社区对孕产妇进行健康管理的第一步。首先需要联系公安、民政、计划生育、妇联各个部门掌握准备生育的夫妇（已婚未育和新婚夫妇等）的名单，特别要关注流动人口。提高群众的自我保健意识，主动进入孕产妇系统保健。,孕前保健的适宜技术,时间-孕前保健服务是为准备怀孕的夫妇在怀孕前至少6个月提供教育、咨询、信息和技术服务，进行必要的检查治疗和干预目的-使妇女在最佳的身体、心理和环境状态下有计划、有准备地受孕，减少和预防影响妇女健康和妊娠的不利因素，减少出生缺陷和先天疾病的发生,孕前保健内容孕前一般检查和健康评估分类和处理保健指导,一、询问基本情况（年龄、现病史、既往史、月经史、婚育史、生殖道异常和手术史）；夫妇双方家族史和遗传史；不良因素暴露史（职业状况及工作环境）；个人生活习惯等重要信息。二、观察观察妇女的体态体型、营养状况、精神状态等,三、一般体检包括身高和体重、测量血压、心肺听诊、妇科检查体重指数（BMI）=体重（公斤）/身高（米）2 体重过低BMI18.5 正常体重BMI=18.523.9 超重BMI=24.027.9 肥胖BMI28心肺听诊注意有无杂音和啰音,评估分类依据年龄35岁有不良因素暴露史本人有不良生育史双方有遗传病或家族史体格检查或妇科检查发现异常的,分类处理对未发现问题的妇女 进行孕前保健指导对发现有问题的妇女转至上级医院的 孕前咨询门诊 遗传咨询门诊 或有关专科门诊,孕前保健指导-1建立健康生活方式调整避孕措施叶酸补充指导口腔检查与矫治牙病指导有关疫苗接种。,孕前保健指导-2孕前营养指导营养评估营养指导孕前心理保健指导丈夫参与和家庭社会支持,孕前保健服务流程图,询问-本人基本情况（年龄、现病史、既往史、月经史、婚育史、生殖道异常和手术史）-夫妇双方家族史和遗传史-不良因素暴露史（职业状况及工作环境）观察体态体型营养状况精神状态等,一般体检身高和体重测量血压心肺听诊妇科检查实验室检查血常规尿常规肝肾功能白带自愿咨询检查梅毒筛查HIV必要时建议进行心理量表测定宫颈涂片精液检查,未发现问题的妇女,发现问题的妇女：有不良因素暴露史(接触有毒有害物质)35岁本人有不良生育史有遗传病、家族史发现有重要脏器疾病和传染性疾病的症状（贫血、营养不良、心、肝、肺、肾等内科疾病、精神病及STIs、RTIs等）,转至上级医院：明确诊断、进行治疗和指导，提出是否能妊娠的意见,评估,分类,处理,孕前保健指导建立健康生活方式、调整避孕措施、叶酸补充指导、口腔检查与矫治牙病、指导有关疫苗接种。,暂缓生育转至上级医院孕前咨询门诊遗传咨询门诊转至上级医院有关专科门诊,对暂缓生育夫妇的随访、指导：督促调离不良的生活、工作环境,产前保健服务的适宜技术孕早期的特点怀孕的最初12周内，孕妇会出现恶心、呕吐或全身不适等现象，子宫逐渐增大，子宫内的新生命从单细胞的受精卵发育成具有人形的胚胎。6周时形成脑、脊柱及中枢神经系统；8周时面部已能辨认五官；9周后至分娩称为胎儿，12周时所有内脏器官形成，四肢长出。环境中的不良因素会影响胚胎的正常发育，影响器官的分化和致畸，特别在孕6-8周时，最为敏感。,早孕诊断技术1、根据停经史，推算予产期和孕周 2、妇科检查3、尿妊娠试验 4、B超检查（有条件和必要时进行）,预产期的计算方法,自末次月经开始之日起，月份减去3或加上9，日期加上7；例如：末次月经是2006年7月1日，月份减3等于4，日期加7等于8，孕妇的预产期是2007年4月8日。,孕周推算表,身高和体重,测量身高、体重并计算体重指数（Body Mass Index，BMI）测量身高须脱鞋，测量体重时，尽可能的使孕妇不受凉的原则下，脱掉其外面的棉衣或绒衫，穿单衣测量，以保证准确。,测量血压,测量血压时，应该采取坐位，双足平放在地面上，右臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上。测量时应排除焦虑、紧张、过冷、过热、疲劳、疼痛等影响血压的因素，测量时血压如有升高，需休息一小时或半小时后复测。孕12周前测得的血压可作为基础血压，对日后随访血压有参考意义。虽然基础血压升高30/15mmHg已不作为诊断妊娠高血压疾病的依据，但从保健角度要加强注意。,孕早期常见的并发症,1、妊娠剧吐2、流产3、宫外孕 孕早期需注意的合并症心、肝、肾等主要脏器疾病,妊娠剧吐 频繁恶心、呕吐，不能进食，以至发生体液失衡，代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等，甚至危及生命，称妊娠剧吐。,临床表现恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁，或咖啡色出血物。尿量明显减少。消瘦明显，体重下降尿常规中尿酮体阳性。,生化检查特征尿酮体阳性，有无蛋白尿、管型尿血电解质、血气分析、血粘度肝肾功能：血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。ALT升高，但200U/L，极少超过1000U/L。,危急征象面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。体温升高至38以上，脉搏增快至120次/分钟以上，血压下降。呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血倾向增加，发生角膜下出血，视网膜出血。,治 疗纠正电解质紊乱，补充水分，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。纠正酸中毒静脉补充必需氨基酸、脂肪乳积极的保肝治疗,流 产,妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000克以下。早期流产和晚期流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产,流产的处理1.先兆流产 多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?2.不全流产 超声检查时,如果子宫内容物厚度超过5mm,一定有组织残留,但并不是所有的人都需要刮宫.3.难免流产,异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。,输卵管妊娠最常见：异位妊娠中输卵管壶腹部占55%60%，峡部占20%25%，伞端占17%，间质部占2%4%，其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。,临床表现症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查,初筛分类表,初筛分类表（续）,孕产妇保健手册,孕产妇保健手册包括：孕早、中、晚期保健要点、产前检查、孕期营养、胎教、体操、胎动计数、自然分娩、母乳喂养、产褥期保健等知识。该手册能教给孕产妇如何自我观察、自我记录，及时地发现问题，解决问题；帮助孕产妇增强信心提高自我保健能力，提高生命准备质量，以保证母婴的安全与健康，顺利地度过孕产期。本手册除最后的折页由有关医务人员填写并于产后出院时回收外，其余均由孕产妇自己记录和保管，还将是一份珍贵的留念。,孕早期保健一般指导一、避免环境中不良因素对胚胎的影响（一）环境因素包括：1.生物学因素：如引起感染的各种病原体；2.化学因素：如各种药物、环境中各种有毒物质(铅、苯、汞及农药等)；3.物理因素：各种射线、噪声、振动、高温、极低温、微波等。,（二）为避免接触以上不良因素，在孕早期要注意做到：不到拥挤的公共场所，避免感染疾病；不接触猫狗，不吃未经煮熟的鱼、肉、虾、蟹等；避免接触放射线及有毒有害物质；妇女怀孕后，原则上应少服药或不服药，某些可用可不用的药物应尽量不用；如果患病确实需要用药治疗，应遵医嘱认真服药，不要延误不治；不抽烟、不喝酒；不要洗桑拿或长时间浸泡热水澡。,二、卫生保健注意个人卫生。孕妇的新陈代谢旺盛，特别容易出汗，因此必须勤洗澡、勤换衣。洗澡应采用淋浴，不宜盆浴。孕妇的阴道分泌物增多，应每日用清水清洗外阴，并换内裤。分泌物多时，可使用卫生护垫，保持外阴干燥。注意口腔卫生与保健，早晚应刷牙，进食后应漱口，防止牙周病。定期口腔检查与适时的口腔治疗。注意休息，避免重体力劳动及剧烈活动。怀孕的前三个月避免性生活，预防流产。有发热、阴道见红、剧烈呕吐、腹痛等异常情况，应当马上到医院检查，并告知医生已经怀孕。有心肝肾等主要脏器疾病或病史者，应尽早转院全面检查，以确定是否继续妊娠。,孕早期营养指导,一、孕早期膳食营养原则。不喝或少喝含酒精饮料。食物清淡爽口、烹调多样化。少量多餐。摄入容易消化食物。,(二)、孕早期膳食构成（每日摄入食物量）主粮（稻米、面）200-250g杂粮（小米、玉米、燕麦、豆类）25-50g蛋类（鸡蛋、鸭蛋、松花蛋）50g牛奶 250g动物类食品（畜禽类及内脏、水产品)150-200g蔬菜（其中绿叶或绿色蔬菜占2/3）200-400g水果 50-100g植物油 20g,孕早期心理保健指导,一、孕早期常见的心理问题过分担心妊娠反应而致的焦虑紧张不安二、心理保健指导要点 让孕妇加强自身修养，学会自我心理调节，善于控制和缓解不健康的情绪，保持稳定、乐观、愉快的心境。,第二、三次产前保健服务的适宜技术,孕中期的特点孕中期（13-27周）是孕妇感到最舒服的时期，此时早孕反应已过，食欲渐增；由于胎儿的生长发育，腹部隆起并迅速增大，腰部变粗，可出现妊娠纹。皮肤色素沉着，面部出现蝴蝶斑；乳头及乳晕皮肤颜色变黑，乳房增大；孕18-20周经腹壁可听到胎心音；孕20周开始自觉胎动。由于体型的变化还不十分明显，体力的负担还不太重，孕妇的情绪乐观、稳定。,孕晚期的特点,孕32周起，胎儿生长迅速，头与身体比例与足月儿相仿。孕妇腹部增大迅速，下腹部及大腿感觉沉重，体重增长明显。由于增大子宫的压迫，孕妇常有上腹部饱胀感，胃部“烧心”感。36 周后，胎头入盆后，膀胱受压，常出现尿频及尿失禁；胃部不适及气急会减轻；乳房丰满，挤压时有少量乳汁溢出。,产前保健服务的适宜技术,一、遵循循证医学的原则二、从单纯的医疗处理到生理、心理、社会的全面支持三、以保健为前提，以教育、信息、咨 询为主，提高孕产妇的自我保健能力,孕中、晚期保健服务,时间：孕妇在孕1620周、2024周去社区卫生服务机构接受孕中期的两次产前保健服务。目的：进行孕产期保健指导，提高孕妇的自我保健能力；随访孕妇的健康情况和胎儿的生长发育情况，及时发现问题进行处理。服务内容与方式：通过询问、观察、产科检查、实验室检查，对孕妇健康状况进行评估分类。,第二、三次产前保健服务流程图,第二次产前保健服务(孕16-20周)询问生理、心理情况有无异常感觉及特殊情况了解胎动出现时间观察体态、步态、营养、精神状态腹部大小、形状,第三次产前保健服务（孕20-24周）询问（关注产前筛查B超大畸形筛查结果）观察一般体检实验室检查（同第二次）,一般体检和产科检查测体重、量血压测量宫高、听胎心实验室检查尿蛋白识别需要作产前筛查和产前诊断的孕妇必要时作心理量表测定,未发现问题的孕妇,唐氏筛查知情选择者有产前诊断指征者发现有问题的孕妇体重和宫高增长过快;腹痛，不规则宫缩;阴道出血;日常体力活动 即出现疲劳、心慌、气急;上腹痛肝功能异常;高血压、水肿、蛋白尿;皮肤瘙痒、轻度黄疸,出现危急征象的孕妇胎动不正常或消失阴道大出血或伴休克胸闷、气急、不能平卧上腹痛或伴黄疸高血压伴头昏眼花视物不清、无原因的恶心或咳嗽、抽搐和昏迷,孕期保健指导除生活保健、营养和心理指导、丈夫和家庭参与外第二次服务时加：孕妇体操、胎教第三次服务时再加：自我监护、母乳喂养和分娩准备教育填写孕产妇手册、健康档案和登记本转诊预约：1624周 去上级指定医院B超大畸形筛查；2428周 上级医院糖尿病筛查告知28周转上级医院，落实分娩地点,转上级医院产科门诊及相关专题门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导,排除异常,异常者门诊或住院监测治疗,急诊转上级医疗机构,孕期保健指导和填写手册、健康档案和登记本（同上）分别抽血样送到和把孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构,评估,分类,处理,产科检查观察腹部的大小、形状是否与孕期相符合，是否有浮肿及手术疤痕等。测量宫高用软尺沿腹部皮肤测量自耻骨联合上缘至子宫底的高度（以公分计）。腹部过大或增大过快，要注意有无羊水过多或多胎。,触诊孕妇取平卧位，排空膀胱，两腿屈曲，腹部放松。医生两手须温暖轻柔，切不可用力压迫孕中期可通过检查宫底高度来了解胎儿的发育情况。可以通过四步触诊手法判断胎先露、胎方位。,四步触诊法触摸子宫底部，触摸宫底高度，并判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬且有浮球感；若为胎臀则大而软且形状略不规则。触摸腹壁左右两侧，确定胎背和肢体。判断胎先露是头或臀，左右推动以确定是否衔接。进一步确诊胎先露及胎先露部入盆的程度。,听诊使用木质的胎心听筒或Doppler胎心仪。靠近胎背上方的母体腹壁上胎心音听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐左（右）下方；臀先露时，胎心音在脐左（右）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。正常的胎心率为120160次/分钟。,画妊娠图,如果低于或高于设定的警戒区，则提示孕妇或胎儿有异常情况。如增长曲线持平，提示胎儿发育迟缓；增长曲线过高，提示羊水过多、多胎、巨大儿等。出现异常情况时要进一步经过B超检查等确诊。,产前诊断一、有条件的需对所有孕妇进行唐氏筛查，可以在知情选择后抽血，样本送至有资质的定点医院进行检查。二、凡有以下情况之一者，应转诊到有资质的医疗机构进行产前诊断：高龄孕妇（35岁）；羊水过多或过少者；胎儿发育异常者；孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质者；有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷儿者；曾经有两次以上不明原因的流产、死胎或者新生儿死亡者。,孕中、晚期常见并发症1、妊娠期高血压疾病2、早产3、妊娠晚期出血,孕中、晚期需注意的合并症贫血妊娠合并心脏病妊娠合并慢性肾炎妊娠合并肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠糖尿病妊娠合并甲状腺功能亢进症妊娠合并系统性红斑狼疮,一、妊娠期高血压疾病,概念2003年以来，逐渐改变沿用20多年的PIH分类和诊断标准，与国际接轨，有利于科研和学术交流。妊娠期高血压疾病：是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。,危急征象,头痛、眼花、胸闷、视物不清。无原因的恶心，右上腹疼痛。夜间不能平卧。抽搐或昏迷。,治 疗,目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压：休息、镇静、密切监护母儿状态、间断吸氧、饮食。子痫前期：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠子痫。控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血压、抽搐控制后终止妊娠、加强护理、密切观察病情变化。,二、早产,中国：妊娠满28周至不满37足（196-258天）间分娩者，此时娩出的新生儿体重1000-2499 克。国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周,早产是围产儿死亡的主要原因之一。早产儿存活率相对较低，并发症多，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。防治早产是降低围产儿死亡的关键。,三、胎盘早剥孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。,临床表现,症状：腹痛阴道出血（可有、可无）。出血有内出血和外出血体征：腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴别贫血程度与阴道出血量不相符宫底随胎盘后血肿增大而升高胎位扪不清，胎心消失,四、前置胎盘,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。,五、妊娠合并心脏病,妊娠合并心脏病对孕妇的影响三段危险时期：全身血液循环变化最大、心脏负担最重，有器质性心脏病的孕产妇极易诱发心衰，临床上应予高度重视。妊娠32-34周分娩期产褥期最初三天内,妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流。心脏负担最重，特别是2nd 产程产褥期：前负荷（组织间液回流）增多,妊娠合并心脏病的种类,1975年以前，风湿性心脏病最多 先天性心脏病次之 妊娠期高血压疾病再次 贫血性心脏病第四近20年，先天性心脏病占35%-50%跃居首位风湿热减少，经济发达地区下降尤为明显。,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、胎儿生长受限、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息等。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。,心功能分级,I级：一般体力活动不受限级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻 度气短，休息时无症状。级：一般体力活动显著受限，休息时无不 适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼 吸困难，或既往有心衰史。IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心 悸、呼吸困难等心衰表现。,心脏病患者可否妊娠的判断,适宜妊娠：心脏病变轻微，心功能-级，无心衰史及其它并发症，无紫绀、无肺动脉高压者，手术矫治术后。不宜妊娠：心脏病变较重，心功能-级，有心衰史、有肺动脉高压、左室射血分数0.6、心博量指数每分钟3.0L/m2、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、联合瓣膜病、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎的患者，孕期极易发生心衰。35岁以上，心脏病病史较长者。若已妊娠，应在妊娠早期行治疗性人工流产,妊娠期心衰心脏病孕产妇的主要死亡原因是 心力衰竭。早期心衰的诊断（1）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。（2）休息状态时心率110次/分,呼吸20次/分。（3）夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新 鲜空气。（4）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失,七、妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病:妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。占80%以上糖尿病合并妊娠:在原有糖尿病的基础上合并妊娠。不足20%,妊娠合并糖尿病对母儿健康的影响,妊娠合并糖尿病往往因机体代谢紊乱导致高血糖，对母儿危害较大，孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、难产、产后出血、产褥期感染等。胎儿容易发生先天畸形、巨大儿、胎儿窘迫和围产儿死亡。,高危因素肥胖糖尿病家族史多囊卵巢综合征GDM史巨大儿分娩史早孕期空腹尿糖阳性死胎、胎儿畸形、无明显原因多次自然流产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史,糖尿病患者可否妊娠的判断可以妊娠：器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量1g，肾功能正常者；增生性视网膜病变已接受治疗者不宜妊娠：并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者(D、F、R级)应避孕，若已妊娠，应尽早终止妊娠。,八、急性病毒性肝炎病毒性肝炎对母体的影响妊娠早期-加重早孕反应妊娠晚期-妊娠高血压疾病发病率增加分娩时-易发生产后出血,对胎儿的影响 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡。肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达 46 妊娠早期患病，胎儿畸形发生率约高2倍。,诊断,病史密切接触史半年内曾接受输血、注射血制品史临床表现消化系统症状：不能用早孕反应等解释皮肤巩膜黄染、尿色深黄孕早、中期肝肿大，并有肝区叩击痛,辅助检查1、实验室检查：血清ALT增高，数值很高（大于正常10倍以上），持续时间较长；血清胆红素在17mol/L（1mg/dl）以上，尿胆红素阳性，凝血酶原时间延长等。2、血清学及病原学检查 相应肝炎病毒血清学或病原学检测出现阳性。,九、妊娠期肝内胆汁淤积症 临床表现 全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增高。,处理原则,1.缓解瘙痒，恢复肝功能，降低血清胆酸浓度，减少因高胆酸血症引起的胎儿宫内窘迫综合征，早产和死胎的发生率，改善产科结局。2.ICP易引起胎儿宫内窘迫，早产、死胎和死产。孕34周开始每周做NST。,处理原则,3.对孕32周前发病，有黄疸，双胎妊娠，合并高血压，或以往有ICP所致的死胎和死产史的中、重度ICP患者应住院治疗至分娩。4.对妊娠3638周，如胆汁淤积严重，黄疸和血清总胆汁酸进行性升高，或出现胎儿宫内窘迫时，宜剖宫产终止妊娠，确保母婴安全。,十、慢性肾炎,慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是原发于肾小球的一组免疫性疾病。临床特征为程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压。随着病情进展，后期出现贫血及肾功能损害。,妊娠与慢性肾炎的相互影响,妊娠可加重肾脏缺血性改变和肾功能障碍，尤其是合并高血压者，严重可发生肾功能衰竭或肾皮质坏死；慢性肾炎对妊娠影响大小取决于肾脏病变损害程度。严重者可发生流产、死胎、死产、胎儿宫内生长发育受限等。,诊断,既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿、血尿或管型尿、浮肿、贫血、血压高和肾功能不全者，均应考虑。,慢性肾炎患者计划妊娠前的咨询,可以妊娠：血压正常，肾功能正常或轻度肾功能不全者，一般可以耐受妊娠。不宜妊娠：伴高血压及中、重度肾功能不全者，应避免妊娠。,十一、贫血,妊娠合并贫血是妊娠期最常见的一种合并症。约50%以上孕妇合并贫血。诊断标准 WHO：血红蛋白110g/L及红细胞比容0.33；我国:血红蛋白(Hb)100g/L，红细胞计数(RBC)3.51012/L或血细胞比容(Hct)0.30。,缺铁性贫血对孕妇的影响,重度贫血(RBC1.51012/L,Hb50g/L,Hct0.13)：贫血性心脏病妊娠高血压疾病或其所致心脏病对失血耐受性降低，易发生失血性休克易并发产褥感染,缺铁性贫血对胎儿的影响,重度贫血(RBC1.51012/L,Hb50g/L,Hct0.13)：胎儿宫内生长受限胎儿窘迫早产死胎,缺铁性贫血的预防,1、妊娠前应积极治疗失血性疾病。2、孕期加强营养。3、妊娠4个月起常规补充铁剂 4、在产前检查时，每个孕妇必须检查血常规，尤其在妊娠后期应重复检查。,治 疗,1、补充铁剂 2、输血 当Hb70g/L时，或接近预产期或短期内需要手术，应少量多次输血。3、预防产时并发症:出血、感染。,十二、甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指体内甲状腺素过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢紊乱的内分泌疾病。甲亢多见于生育年龄妇女，妊娠合并甲亢发病率约为0.1%0.2%，但近年来其发病率呈上升趋势，在诊断、治疗上与非孕期不尽相同，故需引起重视。,妊娠合并甲亢者大部分于孕前已得到明确诊断与恰当的治疗。亦有部分患者于妊娠期首次发病，若未经过早期合理诊治，则对母婴健康影响较大：例如胎儿较易发生流产、早产、宫内生长受限、先天性甲亢或甲状腺功能减退症（简称甲减）、围产儿死亡等，孕妇亦常发生心动过速、甲亢病情加重甚至发生甲状腺危象。,临床表现与诊断心悸、休息时心率大于100次/分，怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高；脉压50mmHg食欲亢进而体重不增或下降；甲状腺肿大、突眼、手震颤。实验室检查是诊断甲亢的重要方法。,孕中、晚期常见的并发症和合并症的表现特征及提示疾病表,孕中晚期危急征象及提示疾病表,对轻度子痫前期孕妇的指导必须及时转院处理，转出后一定要随访落实；定期做产前检查，严密随访病情；左侧卧位休息，每天要左侧卧位休息10-12小时；高蛋白、低盐饮食，但不严格限盐；如果血压进一步升高，水肿和蛋白尿加重，则需及早住院治疗。一旦出现头痛、眼花、胸闷、视物不清，无原因的恶心，右上腹疼痛，夜间不能平卧，甚至抽搐和昏迷等危急症状，需急诊转院。,对早产孕妇的指导 孕妇左侧卧位休息，减少自发性宫缩，必要时给予宫缩抑制剂，如：舒喘灵2.44.8mg每日三次口服，必要时予安定2.5mg每日三次口服。症状不缓解者，立即落实转院。,对贫血孕妇的指导孕期应多食含铁量高，富含蛋白质和维生素的食物。药物治疗一般建议孕4个月后，每日应用100-200mg二价铁。硫酸亚铁或琥珀酸亚铁0.3g，每日3次。中重度贫血应当及时转院。,对妊娠合并心脏病孕妇的指导有心脏病史或心脏病症状的，必须立即转院，并落实诊治医院，督促其定期随访，妊娠20周前每2周一次，20周后尤其32周后每周一次。指导孕妇避免体力劳动和情绪激动，保证睡眠时间、充分休息，需高蛋白、高维生素、低盐低脂肪饮食，预防体重增加过多。,对妊娠合并慢性肾炎孕妇的指导孕前及孕早期发现有慢性肾炎病史，以及出现水肿、颜面浮肿、贫血、夜尿、尿频者都应转院。对已经妊娠的，应该配合医院的诊治做好家庭随访和保健指导。指导孕妇，不要紧张忧虑，要注意休养。左侧卧位，积极防治妊娠期高血压疾病。,对妊娠合并肝炎孕妇的指导除注意饮食、饮水卫生外，重点在防止通过血液和体液的传播，加强消毒隔离，防止医源性传播。孕妇需加强营养，饮食要富含蛋白质、糖和维生素（C、K）。发现疾病后要马上转院。出现消化道症状或者黄疸者需急诊转院。,对肝内胆汁淤积症孕妇的指导适当的卧床休息，尤其左侧卧位以增加胎盘的血流量。采用胎动计数的方法加强自我监测，以便及早发现胎儿异常。按医嘱服用茵陈冲剂等中药治疗。,对妊娠糖尿病孕妇的指导凡糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病及糖耐量减低者，均需转院。要督促孕妇按照医嘱认真进行饮食疗法和胰岛素治疗（妊娠期糖尿病80%左右经饮食疗法有效），有效控制血糖，可以减少并发症的发生，保护母婴健康。按时产前检查，及时了解孕妇病情，监测血糖，判断有无并发症等。指导孕妇在孕晚期采用胎动计数的方法加强自我监测，以便及早发现胎儿异常。,孕中、晚期一般保健指导生活中要注意的问题衣着要质地柔软、宽松；勿穿化纤内裤，不要束胸、佩戴宽大的乳罩；穿坡跟鞋或23公分高的低跟鞋。尽量少化妆；避免染发和烫发。要注意个人卫生。早晚刷牙，预防龋齿。避免盆浴，孕晚期禁止性生活。保证足够的睡眠。,用胎动计数进行自我监护 孕妇自我监护是观察胎儿在子宫内安危情况的重要手段。数胎动则是较常用的监护方法。数胎动可以从孕30周起进行，每天早、中、晚固定时间测3次。孕妇在安静的状态下，取卧位或坐位，注意力集中，双手置于腹部，以钮扣为标记，胎动一次放一粒钮扣在盒子中，如连续动几下也算一次。1小时完毕后，盒子中的钮扣数即为1小时胎动数。将早、中、晚 3 次胎动数相加，再乘以4，即为12小时的胎动数，正常值应为30次或30次以上。如果少于20次，说明胎儿在子宫内可能有异常；如果少于10次，则提示胎儿在子宫内明显缺氧。如无法做到每日数三次，则可以每晚数一次，每小时应有 3-4 次。如胎动次数减少或消失或过分频繁，都应立即到医院就诊，因为胎动对缺氧的反应比胎心敏感。,分娩准备教育 分娩准备教育可以充分调动产妇的主观能动性，保护和支持自然分娩，促使分娩的顺利进行。具体内容包括：（一）说明分娩是一个生理过程（特殊的），妇女和胎儿天生具备完成分娩的智慧，一个健康的母亲和一个发育正常的胎儿是能相互配合完成分娩过程的。从而要树立自然分娩的信心。剖宫产并不是理想的分娩方式，而只是解决难产和母婴并发症的一种手段。（二）介绍分娩知识。分娩四要素即产力、产道、胎儿、精神因素以及三个产程的情况。,（三）介绍镇痛措施特别是非药物性的镇痛措施，常用的非药物性镇痛措施有以下几种:有助于放松的方法：深呼吸、唱歌、洗温水澡、改变体位等。有助于分散注意力的方法：听音乐、交谈、看电视或看书；有助于胎头下降的方法：避免平卧位，采用走、蹲、跪、坐等不同体位；按摩和压迫：以两手手指轻轻按摩腹壁皮肤，或用拳头压迫腰部或髂前上棘，髂嵴及耻骨联合部位，均可以缓解疼痛。（四）告知临产先兆及入院时间。临产先兆为子宫收缩、见红、流水。指导孕妇除非有医学指征不要过早入院，以免影响情绪和休息。,（五）介绍并鼓励陪伴分娩除了丈夫的陪伴外，还可请一位能够为分娩提供指导和帮助的“导乐”，实行陪伴分娩。导乐指一个有生育经验的妇女在产时陪伴产妇，给产妇持续的生理上、心理上的支持及精神上的安慰鼓励；并给予正确的、科学的指导和帮助，有利于产程顺利进展。,（六）产时保健要点第一产程：保持镇静乐观的情绪，正确对待宫缩阵痛，正确使用呼吸、按摩、放松等方法镇痛。产妇可以选择自己认为舒适的体位。可以在室内活动，采取如走、蹲、坐等体位，少躺卧，有利于胎头下降，亦能缓解疼痛。产程中要按时进食，多吃容易消化和高能量的食物，以补充体力。多饮水，定时排空膀胱，以免充盈的膀胱阻碍胎头下降。丈夫的陪伴和支持也很重要。第二产程：当宫口开全后，产妇要摆正姿势，每次宫缩时，产妇深吸一口气，然后随着宫缩的加强，正确调动腹直肌和提肛肌的力量，向下屏气，争取每次宫缩时能正确用力向下屏气23次，帮助胎儿娩出。第三产程：以欣喜的情绪迎接宝宝，做到与宝宝早接触、早吸吮。,孕中晚期营养指导孕中、晚期饮食安排原则：增加主粮摄入。增加动物性食品。多食动物内脏。增加植物油的摄入。预防贫血。少量多餐。,产后家庭访视时间：社区卫生服务机构在接到分娩医院发出的“孕产期服务记录”信息，得知产妇和新生儿出院后，要在出院后7天内到产妇家中进行产褥期的保健服务。目的：做好产褥期保健，加强母乳喂养和新生儿护理指导，促使产妇顺利康复、新生儿健康成长。服务内容与方式：社区医生在与产妇及其家属进行沟通取得其信任，通过观察、询问和检查，了解新生儿和产妇的基本情况。,社区产后家庭访视流程图,新生儿先与产妇和家属沟通，取得信任观察：一般情况、精神、面色、呼吸、哭声、吸吮情况等询问出生孕周、出生体重、有无窒息、计划免疫、出院后的喂养、睡眠、大小便、新生儿听力、视力和代谢性疾病筛查结果等体检 体温、体重五官、脐部、臀部、心肺听诊等,产妇观察：一般情况、精神心理、恶露、哺乳情况询问：分娩方式、胎产次、会阴或腹部伤口、有无产后出血、感染体检：体温、血压、乳房、乳汁、子宫复旧情况、会阴或腹部伤口必要时作心理量表测定填写孕妇手册、健康档案和登记本,发育正常,听力、视力筛查问题、苯丙酮尿症、甲状腺功能低下、病理性黄疸等,一般异常：母乳喂养问题产后便秘、痔疮会阴伤口问题等,早产儿一般异常：鹅口疮、红臀生理性黄疸有喂养问题脐部问题者,新生儿保健指导喂养、护理沐浴、预防接种30天后转社区儿保门诊继续随访,产后感染产后出血子宫复旧不佳产后抑郁等心理问题妊娠合并症未恢复者,产褥期保健指导产褥卫生母乳喂养营养心理丈夫、家庭参与,转至分娩医院或有关专科医院,落实进一步检查和治疗,正常产后,评估,分类,处理,访视流程,（一）访视人员应统一着装，佩带上岗证。（二）按门铃或敲门、自我介绍、说明来访目的，与产妇及家属沟通，取得信任。（三）进入产妇家，在接触母婴之前先清洁双手。,产后访视时的观察和检查,检查顺序：先查新生儿，后查产妇。（一）新生儿：观察一般情况、面色、精神、呼吸、哭声和吸吮情况；测体温、称体重、听心肺、检查头颅部、口、眼、鼻、耳，脐部及臀部有无感染；边检查边询问有关病史，询问新生儿出生孕周、出生体重、有无窒息、计划免疫、出院后的喂养、睡眠、大小便新生儿听力、视力和代谢性疾病筛查结果等情况。,（二）产妇：观察孕妇的一般情况、精神状态和心理是否有抑郁症状；了解本次分娩过程、分娩方式、胎产次、会阴切开或腹部伤口情况、有无产后出血、感染等异常情况；测量体温，必要时测血压；检查乳房、乳头、乳晕；查子宫底高度、有无压痛，腹部及会阴伤口；观察恶露的量、色、性状；观察产妇喂奶的全过程。,产妇的常见疾病,（一）子宫复旧不良（二）会阴伤口愈合不良或硬结（三）痔疮（四）产后便秘（五）产后尿潴留（六）产褥感染（七）晚期产后出血（八）急性乳腺炎（九）产后抑郁症,(一)子宫复旧不良 正常产褥期内子宫体积逐渐缩小，5-6周后恢复到正常大小。子宫复旧功能障碍原因:胎盘胎膜残留，蜕膜脱落不全*子宫内膜或盆腔感染*子宫位置异常恶露引流不畅*子宫肌瘤；多胎妊娠、巨大儿等,子宫复旧不良的处理:*鼓励产妇早起床、早活动*取半卧位，以利于恶露引流；*适当选用子宫收缩剂如益母草、产复康等。*可应用抗生素预防感染,（二）会阴伤口愈合不良或硬结 症状:*会阴伤口处可出现疼痛而不能取坐位*局部发硬、压痛明显*或伴有伤口愈合不良原因:常由于轻度感染所引起处理:使会阴部清洁、干爽；局部用95酒精湿敷 或50MgSO4湿敷，每天两次,(三)痔疮 妊娠后期，下腔静脉充血扩张，分娩时的屏气用力极易发生痔嵌顿。内痔脱出肛门外，不能自行复位出现充血水肿疼痛 处理:*温热水坐浴或湿敷;*痔疮膏涂于嵌顿的痔核上，用手轻轻 按摩使嵌顿在肛门外的痔核全部进入肛门;*如有便秘，可服用一些缓泻药。,(四)产后便秘产后易发生产后便秘的原因:分娩时盆腔肌肉及肛门周围肌过分紧张；产后因外阴疼痛或痔疮疼痛而不敢大便；加上产后卧床，活动减少，腹壁松弛，进食少渣食物等。处理:鼓励下床运动，多吃蔬菜水果，必要 时可用缓泻剂。,(五)产后尿潴留 产妇在分娩后发生排不出小便或排尿不净的现象，致使尿液在膀胱潴留，排尿困难，称为“尿潴留”。尿潴留发生