颅脑损伤的救治与护理——第四军医大学唐都医院神经外科王景.ppt

颅脑损伤的救护,第四军医大学唐都医院 神经外科王景 E-mail:,第一讲 颅脑外伤概述,一、概念：是指头皮、颅骨、脑膜、脑等组织结构受到外力作用所遭受的损伤颅脑损伤在平时和战时都很常见,颅脑损伤概述,发生率高伤情重、病情变化快急救开颅手术多临床医疗和护理任务繁重致残率和死亡率高,二、特点：,颅脑损伤概述,占全身部位损伤的1020，仅次于四肢伤 居第二位死亡率占2040 居首位主要发生在成年人，好发于20-50岁，平均年龄在30岁左右，男：女为3：1。,三、发生率：,颅脑损伤概述,四、原因：,车祸，50最常见的原因爆炸、坠落、工矿等事故各种锐器、钝器对头部的伤害跌落伤更多见于儿童,战时：主要为火器伤、爆炸伤,颅脑损伤概述,五、机理,接触力局部脑损伤惯性力弥散性脑损伤,颅脑损伤概述,脑损伤主要发生在作用力点下面的脑组织,着力点损伤外，常见着力部位对侧脑损伤,颅脑损伤概述,对冲伤示意图,我们要注意什么,惯性力比接触力损害大后枕部损伤比前额损害大临床观察要仔细,我们需要防止什么发生?,脑损伤,原发损伤与继发损伤,按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑膜、脑 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤）继发性（血肿、水肿）(4)按累及范围分类：局灶性、弥漫性,六、分类,颅脑损伤概述,(5)按伤情轻重分类（国内修订）：轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0-30分钟 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内 2）有轻度神经系统阳性体征 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变,颅脑损伤概述,重型：（指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；特重型：（指重型中更急、更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止；,颅脑损伤概述,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法（3-15分）睁眼反应E 计分 言语反应V 计分 运动反应 M 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐运动 6 呼唤睁眼 3 回答有错 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛时躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时屈曲 3 不能言语 1 刺痛时过伸 2 肢体不动 1,(6)按昏迷程度分类,颅脑损伤概述,轻型13-15分中型 9-12分重型 3-8分特重 3-5分,颅脑损伤概述,颅脑外伤分类处置原则,头皮外伤特点：易撕脱、血供丰富、易休克原则：早期清创、缝和止血、防休克,颅脑外伤分类处置原则,颅骨骨折按部位：颅盖骨折、颅底骨折 按形态：线性、凹陷性、粉碎性骨折 按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折,颅骨骨折凹陷骨折及粉碎性骨折:陷入颅腔的深度在1cm以上者大面积的骨片陷入颅腔内压迫脑组织引起神经功能障碍、癫痫者需手术颅底骨折常伴有脑脊液漏、迟发性的局部瘀血及相应的颅神经损伤症状。一般无特殊处理，持续4周以上需修补,颅脑外伤分类处置原则,颅脑外伤分类处置原则,颅内血肿幕上20-30ml、幕下10ml；中线移位超过1cm；脑干受压、环池消失；意识障碍进行性加重；瞳孔变化、脑疝形成；颅内压持续大于25mmHg；出现以上症状需急诊手术,.,颅内血肿病理变化过程,颅内血肿,CSF循环障碍,脑血循环障碍,脑干受压,脑干缺血坏死,脑缺氧,脑干衰竭 死亡,颅压增高,脑移位,脑受压,脑疝,脑水肿,开放性脑损伤,硬脑膜是保护脑组织的屏障，此层破裂与否是区别闭合性和开放性脑损伤的分界线；头皮裂伤，颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬膜完整，不能视为开放性脑损伤；硬脑膜破裂，不论其大小，只要与外界相通均属于开放性脑损伤；颅底骨折伴CSF外漏，虽然头皮完整，也属于开放性脑损伤；,处理原则：对开放性脑损伤（包括火器伤或非火伤）尽早进行一期彻底清创；将开放性脑损伤变为闭合性，缝合头皮和硬膜，争取伤口一期愈合。,开放性脑损伤,第二讲 颅脑外伤患者病情观察,病情观察,意识变化的观察瞳孔变化的观察生命体征变化的观察颅内压变化的观察,意识变化的观察,意识变化反映脑功能状态及损伤程度分类清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷昏迷病人痛觉刺激、各种生理 反射、病理反射格拉斯哥昏迷分级意识级别加重常提示病情变化,瞳孔变化的观察,正常2-5mm，光反射灵敏左右相差0.5mm为不等大5mm为散大、2mm为缩小视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关，参与传入及缩瞳、散瞳改变直接对光反射、间接对光反射,瞳孔变化的观察,瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、颅内高压相关联。但一定要与意识变化结合起来伤后暂短双侧瞳孔散大或交替脑干功能紊乱或受损伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失动眼神经损伤伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在视神经损伤伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴意识障碍进行性加重颅内血肿、脑水肿、脑疝桥脑损伤针尖样瞳孔双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深濒死征象,生命体征变化的观察,体温、脉搏、呼吸、血压改变常规1-2h，严重30，-1h或持续监测两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高颅内压增高、继发出血、水肿脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降失代偿晚期、脑干功能衰竭枕骨骨折注意呼吸，深而慢后颅凹血肿、脑疝意识障碍轻也要警惕，密切观察早期发现,生命体征变化的观察,一、血压变化收缩压200mmHg以上或100mmHg以下；舒张压持续110mmHg以上；二级证据:监测血压：收缩压90mmHg必须避免;三级证据:监测血氧：PaO260mmHg、SaO290%、SaO250%必须避免;,生命体征变化的观察,一、血压变化降压需慎重，降压不是目的；血压高不一定是坏事；CPP：脑灌注压CPP=MAP ICP(10-15)mmHg正常成人CPP：70 mm Hg(60-80 mm Hg)决定脑血流量!,生命体征变化的观察,二、脉搏变化 40次/分以下或120次/分以上 注意血容量、尿量变化 重视休克、其他脏器功能损伤三、呼吸变化 不规则呼吸、呼吸过快、过慢、潮式呼吸 结合血氧、血气，呼吸机使用,生命体征变化的观察,四、体温变化 35以下或39以上（亚低温治疗除外）注意皮肤、粘膜变化：颜色、发绀、水肿、干燥、冷汗、冰冷五、注重细节观察 有无呼吸道阻塞、误吸、舌后坠、哮喘等；有无尿管夹闭、大小便失禁 有无关节异常、褥疮等 鼻饲管位置等,生命体征变化的观察,六、神经系统异常有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直眼部表现：瞳孔、对光反射、眼球运动异常运动异常：麻痹或不全，种类、程度、部位感觉异常：麻痹或过敏，种类、程度、部位去脑强直、去皮层强直反射异常、病理征震颤、抽搐、癫痫性格、精神异常,颅内压变化的观察,颅内压的概念颅内压的测量与正常值颅内压增高颅内压的增高的调解与脑疝颅内压增高的危害颅内压变化的观察,原则与概念,Monro-Kellie原则 颅腔的大小是固定不变的，一样内容物的增加势必导致另一样内容物的减少。总容积约1700mL颅内压（Intra Cranial Pressure ICP）颅腔所有内容物对颅壁压力的综合，1.脑实质 80%(1400mL)2.血液 10%(150 mL)3.CSF 10%(150 mL),正常ICP的测定,通常以侧卧位时颅脑脊液压力为代表。穿刺侧脑室，以测压管测出的读数，即为临床的颅内压力。与侧卧位腰椎穿刺所测得的压力接近。,正常ICP的范围与颅高压,正常颅内压范围（侧卧位）成人为515 mmHg(70-200mmH2O)儿童为2.57.5mmHg(35-100mmH2O)各种原因引起颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在15mmHg以上，从而引起一系列的临床症状，称颅内压增高,什么情况下ICP增高?,脑实质血肿、肿瘤、脓肿、动脉瘤、脑水肿血液血管扩张静脉回流受阻胸腹腔压力增高CSF流通通路受阻(梗阻性脑积水)吸收减少：SAH 的血块阻塞蛛网膜颗粒产生增多：脉络丛瘤,颅内压增高的临床表现,头痛呕吐视乳头水肿意识障碍和生命体征变化,人体自我调节的能力是有限的,容积压力关系(VPR),“Normal”ICP,“Elevated”ICP,“Severe”ICP,当到达临界点时,一点点内容物的增加能导致ICP急剧的增高。,颅腔内容物增加,ICP监测是阶梯式控制颅内压的基石,失代偿、脑疝形成,当颅内某分腔有占位病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织,血管及颅神经等重要结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。脑疝往往产生意识障碍,生命体征改变,瞳孔不对称,肢体运动及感觉障碍.常见的有小脑幕裂孔疝，枕骨大孔疝,脑的血供,占体重的2-3%消耗心输出量的15-20%需要持续不断的供应O2和葡萄糖 如果血供不足或停止超过4分钟以上，大脑会自动关闭非必须的功能；如果血供不足或停止超过8分钟以上，不可逆永久性脑死亡；即便恢复血供，有些功能可能永远无法恢复了；,！大脑的需求很高，损伤是不可逆转的,脑灌注压(CPP)监测,CPP=MAP ICP(10-15)mmHg正常成人CPP：70 mm Hg(60-90 mm Hg)决定脑血流量!,CPP:Cerebral Perfusion Pressure,我们需要防止什么发生?,脑损伤,颅内压增高的危害,CPP减低脑疝形成脑干及全脑缺血脑功能衰竭死亡,及时诊断治疗非常重要!ICP监测在颅脑创伤诊治中具有里程式的意义！,颅内监护的临床意义,降低 ICP，及时发现及避免失代偿阶段；维持 CPP，避免大脑缺血；,治疗 ICP20mmHg维持 CPP70mmHg,金标准,提前4-6小时识别颅内压增高维持患者足够的脑灌注压采取适当的治疗手段24小时跟踪颅内压变化,颅内压监护的意义,监测、监护、控制显著的继发性颅脑损伤,颅内高压的分级,根据压力测定的结果将颅内压高低分为：正常 5-15mmHg；轻度升高15-20mmHg；中度升高20-40mmHg；重度升高40mmHg。,如果ICP，治疗,5-15mmHg-Its OK.15-20-密切观察(体位镇静降温等)20-30-开始干预30-40-迅速干预40-60-紧急干预60+-尽量干预，但是效果欠佳研究显示，如果病人的ICP持续位于20mmHg以上不能有效下降，大多预后不良。持续位于25mmHg以上需手术干预。,第三讲 颅脑外伤的护理要点,全面护理,急救护理昏迷病人的护理呼吸道的管理躁动病人的护理颅脑创伤病人的营养支持肢体功能康复护理颅脑创伤后并发症的护理,急救护理,颅脑创伤救治的A、B、C、DA(airway)：保持呼吸道通畅，即检查呼吸道，口腔有分泌物时，立即吸出，防止舌后坠及误吸，应用口咽通气管、气管插管、气管切开等，保持呼吸道通畅。B(breath)：维持呼吸稳定，保持呼吸频率与节律，必要时人工呼吸或使用呼吸机。,急救护理,颅脑创伤救治的A、B、C、DC(circulation)：维持循环系统稳定，即是测量血压、触及颈动脉或股动脉、测量脉搏等判断循环情况。保持有效循环血容量、防止休克；头皮及头部开放伤及时止血、加压包扎；检查有无其他脏器内出血、骨折、大血管损伤等；D（drug):药物治疗，应用血管活性药物、高渗盐水、胶体、神经营养药物等；,昏迷病人的护理,密切观察病情变化 观察生命体征、瞳孔意识变化保持适当体位 颅高压头部抬高15-30 休克平卧位、头偏一侧 脑脊液漏顺位体位引流，根据颅内压调整,昏迷病人的护理,预防坠积性肺炎 早期气管切开；定时翻身、叩背、吸痰、促进排痰；注意保暖；加强口腔及皮肤护理 生理盐水、双氧水清洁口腔2次/日；保持口唇湿润，必要时涂抹润滑油；定时翻身，防止受压；高热病人及时擦浴，保持皮肤清洁，及时换衣；,昏迷病人的护理,注意角膜的保护 眼睑闭合不全者给予氯霉素眼药水滴眼，涂抹红霉素眼药膏，覆盖无菌纱布；预防泌尿系感染 保持留置尿管通畅，防止脱出、扭曲、受压，引流管末端放低防止逆行性感染，清洗外阴保持局部清洁，定时更换尿管、尿袋；,昏迷病人的护理,注意营养和水电解质平衡 早期下胃管，给予鼻饲饮食；肠内营养膳食均衡；维持水电解质平衡；早期、渐进、足量,呼吸道管理,气管切开的护理心理护理病房环境:室温21度,湿度60%,2-4层温湿纱布术后24h观察切口渗血情况，1h抽痰液观察术后3天观察皮下气肿、血肿情况、气管系带松紧度保持呼吸道通畅减少呼吸道损伤：15秒，内径1/2，轻柔防止气管导管阻塞充分湿化气道：200ml，4-6滴/分,呼吸道管理,呼吸机机械通气的护理专人护理，随时记录观察生命体征、氧饱和度检查连接、外换管是否漏气脱落、螺纹管是否积水、气管内是否积痰贮水槽内水位水平气管切开护理、口腔护理气囊处置：4h放气一次，5-10分钟呼吸机消毒做好雾化工作,呼吸道管理,呼吸机吸痰处理指征：咳嗽出现呼吸窘迫听诊肺部罗音、痰鸣音呼吸机高气道压力报警氧饱和度氧分压突然降低,呼吸道管理,呼吸机吸痰处理操作：准备吸痰前纯氧吸入5分钟，氧饱和度97%由内向外抽吸，氧饱87%停止最多连续抽吸3次，每次15秒操作完吸纯氧2分钟注意无菌操作，防止肺部感染,躁动病人的护理,颅内因素引起的躁动颅内压增高：病情加重，密切观察生命体征、瞳孔、意识变化，术前准备，保持呼吸道通畅，需颅内压监测病情逐渐转为清醒前躁动，格拉斯哥重新评分，综合病情、生命体征意识变化，影像学表现、病程等处置：根据不同情况对症处理，颅内压监测条件下适当镇静,躁动病人的护理,颅外因素引起的躁动多发伤：血气胸、腹腔脏器损伤、休克等呼吸道梗阻尿潴留、尿管处置不当疼痛、体温不适、口渴等处置：密切、细致观察、及时发现病情，对症处理,颅脑创伤患者的营养支持,必要性应激状态,分解代谢加剧,基础代谢升高,禁食处置过长营养不良增多,免疫力下降营养评价:血清白蛋白、球蛋白、Hb、氮平衡等肠内营养：早期鼻饲3日，高蛋白、高热量、高维生素易消化流食。6-8次/日，200-250ml/次，或持续滴注，体位45。，100ml/h，滴注前吸痰，检查胃管位置，抽吸胃液检测观察，进食后30分内不搬动,颅脑创伤患者的营养支持,肠外营养：外周静脉营养疗法及中心静脉营养疗法（锁骨下静脉穿刺、PICC等）注意事项尽早给予营养支持，肠内营养首选肠外营养支持应选择“全合一”营养制剂，输液泵控制滴速。注意预防堵管及管路感染,颅脑创伤的肢体康复锻炼,急性期康复护理保持肢体功能体位：维持正确卧姿，保持瘫痪肢体抗痉挛位，预防关节挛缩、强直具体：仰卧、肩下垫小枕，肩外展45。防止肩下垂；上肢置于枕上，肘关节微屈，腕部稍伸，五指微屈略高于心脏水平；膝下垫枕，髋关节内收、内旋，膝关节微屈；足后放置托板，防止足下垂；,颅脑创伤的肢体康复锻炼,急性期康复护理肢体按摩：促进血液循环、淋巴回流；穿戴弹力袜，促进血液循环、防止血栓；关节活动度训练：被动活动为主，由大关节到小关节；上肢：肩、肘、掌指关节；下肢：膝、踝关节；与挛缩相反方向活动，缓慢、轻柔，活动范围控制全部范围一半为宜；,颅脑创伤的肢体康复锻炼,恢复期康复护理早期翻身动作训练；坐起训练；后期站立训练：靠墙、扶拐、逐渐行走步行训练：下肢主动屈、伸膝和髋关节，具有站立平衡能力,颅脑外伤后并发症的护理,压疮的预防及护理加强营养（高蛋白、高维生素易消化饮食）防止局部受压：气垫床、翻身、防潮、按摩、局部皮肤清洁；泌尿系感染留置导尿管护理；外阴清洁护理；每日更换尿袋、2周更换尿管、防止损伤；膀胱功能训练；,颅脑外伤后并发症的护理,消化道出血应激性溃疡，留置胃管，观察腹部及胃液情况；观察血压、脉搏、血氧情况；及时给予抑酸、止血、输血等处理；胃肠减压、洗胃等；呼吸道感染预防与护理保持室内清洁、湿润、通风；保持呼吸道通畅、及时排痰；加强肺部护理；抬高床位防止逆流、误吸及坠积性肺炎；,现代战争的颅脑致伤特点,颅脑火器伤在所有战伤中发生率仅次于四肢伤致伤原因最常见的是炮炸伤，地雷炸伤及枪伤少见炮炸伤系弹片损伤，致伤部位一般常表现为多处、多部位损伤在同一解剖部位中还可表现出多处损伤伤情重、伤情复杂、死亡率高单纯颅脑火器伤休克的发生率较四肢伤和胸腹部伤相对较低，但合并有其他部位损伤者休克的发生率较高,第 一 部 分 急 救 处 理,急救处理,是指现场急救和一线战区医疗机构的急救，包括：(一)解除呼吸道梗阻，保持呼吸通畅(二)伤口的止血和包扎(三)抗休克治疗(四)急性颅内血肿的清除与减压(五)治疗与预防性用药,一、解除呼吸道梗阻,口鼻出血的血块或异物堵塞咳嗽和吞咽反射消失 呕吐物的反流、误吸昏迷伤员的舌后坠呼吸道的阻塞 缺氧 原发性脑损伤加重 颅内压升高 严重者导致呼吸、心跳停止 解除呼吸道阻塞应视为急救的第一步,保持呼吸道通畅具体措施,伤员取侧卧或俯卧位，头部应偏向一侧，以利于 鼻分泌物排出有舌后坠者置入通气导管或牵出舌头，采用上述措施后仍不能保持呼吸道通畅，并有明显呼吸困难和缺氧者，应立即行气管插管或简易环甲膜气管切开插管合并伤和中枢性呼吸衰竭，并给予相应的急救处埋,保持呼吸道通畅方法,意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，呕吐物或 血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息 立即清除口、鼻腔的分泌物 调整头位为侧卧位或后仰 必要时就地气管内插管 若呼吸停止或通气不足 连接简易呼吸器辅助,二、伤口止血和包扎,战区内急救对伤口不做创口内探查宜做创口外部处理，剃光头发，去除创口外粘附异物非穿透伤伤口的出血来源为头皮及颅骨板障出血。一般进行局部加压包扎即可，明显的头皮动脉出血在现场可用血管钳钳夹作临时性止血，但多不能获得满意的止血效果。待到达有条件的医疗单位时再行清 止血,穿透伤的伤口十分复杂：出血可来自头皮、颅骨、静酥窦和脑内血管，尤以静脉窦和颅内动脉出血最为严重现场急救后能采用加压包扎的方法，但要十分警惕由此而引起的颅内血肿包扎伤口时必须对出血来源有一个基本的判断，在没有直升机后送的情况下，应避免将伤口内有较严重出血的伤员包扎后长途转送，以免途中发生急性颅内血肿而危及生命,三、抗休克的初步处理,颅脑火器伤发生出血性休克者远较闭台伤多，约占8 18%，在伤后早期即可出现。如台并胸、腹伤四肢骨折和血管伤，则发生率更高。寒冷和疲劳可促使休克的形成和加重。伤员表现为神志淡漠，面色苍白、手足发凉出汗，脉搏细弱，收缩压在12 kPa以下,休克的急救主要包括止血和补充血容量：静脉补充血浆或平衡液，估计伤员休克时间较长时，应给予5%碳酸氢钠以纠正酸中毒，应用糖皮质激素脑损伤严重和有颅内高压的伤员，应注意不可短时间内输入大量晶体液，以免加重脑水肿,四、急性颅内血肿的处理,颅脑火器伤后发生颅内血胂的比例很高，而且接诊前时间愈短，发现率愈高。大多为穿透伤所致，其中以伤道内的脑内血肿最为常见，约占整个颅内血肿的半数以上当直升机到火线收容伤员时，一线医院只要进行止血包扎和其他紧急处理，基本不做脑部手术,伤员主要是汽车后送，且短时间内不能到达二线医院的情况下，对特急性和部分急性颅内血胂的伤员就只能在一线医院行扩大伤口、咬开颅骨孔、放出积血或行简单血肿清除而达到颅脑减压的目的。尤其是出现明显颅内高压和脑疝时，更应分秒必争,五、治疗与预防性用药,早期应用抗生素：颅脑火器伤均为污染创口同时因脑脊液漏、颅内异物或碎骨片存留等义增加了感染的机会，应尽早使用广谱抗生索预防感染。抗癫痫药物应用：由于火器伤造成的脑实质损伤范围较大，癫痫的发生率也较高。,急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定,六、脑疝的急救,当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉静滴20%甘露醇250毫升（1530分钟内），同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化,第二部分 病情观察,观察主要内容,意识状态瞳孔变化生命体征颅内压增高表现肢体运动外伤情况,一、意识状态,清醒：正常的睡眠规律嗜睡：能叫醒，能正确回答问题昏睡：能叫醒，不能正确回答问题浅昏迷：不能叫醒，疼痛反射存在 深昏迷：深浅反射消失,判断方法,耳边呼叫询问一些简单的问题，如姓名、电话等痛刺激：刺激胸大肌、大腿内侧、眶上神经切忌摇动患者身体,临床意义脑外科,意识越深，提示病情越重中间清醒期，提示硬膜外血肿意识突然加深，提示病情变化,二、瞳孔,瞳孔指虹膜中间的开孔，是光线进入眼内的门户 它在亮光处缩小，在暗光处散大虹膜中有两种细小的肌肉，瞳孔括约肌和瞳孔开大肌，两条肌肉相互协调，彼此制约，一张一缩，以适应 各种不同的环境,正常的瞳孔,为黑色透明，直径约2.55毫米，等大等圆，对光反应灵敏，两侧可以有差异，在1mm以下。老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大。近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。,正常瞳孔,瞳孔散大,对光反应,直接对光反射：用手电筒直接照射一侧瞳孔时，可观察到该侧瞳孔受到光线刺激时立即缩小，此时移开光源可观察到瞳孔立即复原间接对光反射：用一手竖直放于两眼之间，以挡住手电筒的光线照到对侧。此时用手电筒照射一侧瞳孔，可观察到另一侧瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔立即复原,对光反应迟钝：直接对光反射和间接对光反射均为检测瞳孔的功能活动。若用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显对光反应消失：瞳孔对光毫无反应。两种情况常见于昏迷的患者,三、生命体征,体温脉搏 呼吸血压 互相协调，互相配合，互为作用，来维持人体正常生理活动，维持生命；而在人体异常情况下，它们也会互相影响，互相抵毁，继之发生危险症候群，甚者危及生命。所以说，呼吸、体温、脉搏、血压是生命的支柱，是生命的基础,（一）体温,腋温：36.037.2 体温调节中枢受到影响会出现体温升高或降低丘脑下部损伤：过高、过低护理措施：物理降温或保暖、密切监测体温变化、健康教育等,（二）脉搏,婴幼儿130150次/分儿童110120次/分正常成人60100次/分老年人可慢至5575次/分一般情况，脉搏突然减慢（60次/分），提示颅内压增高,正常脉搏次数与心跳次数相一致，节律均匀，间隔相等。白天由于进行各种活动，血液循环加快，因此脉搏快些，夜间活动少，脉搏慢些测量方法：最常选用桡动脉搏动处。先让病人安静休息510分钟，手平放在适当位置，坐卧均可。数15秒，再乘4，即脉搏数,（三）呼吸,成人1220次/分儿童3040次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸次数与脉搏次数的比例为14。,呼吸计数法呼吸的计数可观察病人胸腹部的起伏次数，一吸一呼为一次呼吸；或用棉絮放在鼻孔处观察吹动的次数，数1分钟的棉絮摆动次数是多少次即每分钟呼吸的次数一般情况，呼吸减慢（12次/分）：见于颅内压增高，颅内肿瘤等,（四）血压,是指血液在血管内流动并作用于血管壁的压力，一般指动脉血压成人正常血压：收缩压：1218.7kPa(90140mmHg)舒张压：812kPa(6090mmHg)新生儿正常值：收缩压：6.78.0kPa(5060mmHg)舒张压：45.3kPa(3040mmHg）在40岁以后，收缩压可随年龄增长而升高,成人的收缩压140mmHg和舒张压90mmHg，为高血压血压较前突然升高提示：颅内压增高,四、颅内压增高,颅内压增高是指颅内压超过200mmHg，并持续超过5分钟以上头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿库欣氏反应(Cushing reflex)：两慢一高 呼吸、脉搏减慢、血压升高,(1)脉搏：急性高颅压时可产生缓脉，颅内压增高愈快，缓脉愈明显(2)呼吸：急性高颅压时，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭时,转为呼吸浅、慢而不规则呼吸或叹息样呼吸，最后可突然停止(3)血压：高颅压增高愈快，反射性地引起血压上升愈高，至晚期延髓衰竭时血压下降，出现脑性休克,临床表现,头痛呕吐视乳头水肿意识障碍和生命体征变化,颅压增高临床表现,1头痛 这是颅内压增高最常的症状之一，程度不同，以早晨或晚间较重，部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见,在婴幼儿患者，头痛症状常不明显，常出现头皮静脉怒张、头颅增大、囟门扩大、骨缝分开、前囟张力增高或隆起。头部叩诊呈“破壶音”(Macewn征)。,2呕吐 当头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐，呕吐呈喷射性，易发生于饭后。有时可导致水电解质紊乱和体重减轻,3视神经乳头水肿 这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血、边缘模糊不清、中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。长期视乳头水肿可引起视神经继发性萎缩。,颅内高压 三主症头痛呕吐视乳头水肿,4意识障碍及生命体征变化：疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例可出现昏睡，昏迷，伴有瞳孔散大，对光反应消失，甚至发生脑疝，去脑强直。生命体征改变，为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。,5其他症状和体征：头晕、猝倒，头皮静脉怒张。在小儿患者可有头颅增大，颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐声及头皮和颧眶部浅静脉扩张。,诊断,病史+查体三主症：头痛、呕吐、视乳头水肿CTMRI腰椎穿刺,治疗与护理,降颅压，缓解头痛去除原发病因床头抬高1530对症处理：恶心、呕吐，防止误吸密切观察，预防脑疝,五、肢体运动,右侧大脑半球通过运动中枢控制左侧肢体运动左侧大脑半球，通过运动神经控制右侧肢体运动任何一侧发生病变，都会导致对侧肢体运动障碍,评估患者四肢肌力出现一侧肢体运动减弱或偏瘫，提示继发颅内出血或水肿等病情变化，应立即报告并处理,外伤情况,主要是观察全身皮肤、粘膜有无损伤、出血等给予清洁、清创、包扎、敷药等,第三部分 护 理,一、术前护理常规,严密观察意识、瞳孔、生命体征变化完善术前准备：血常规、出凝血、心电 图、胸片等各项检查，剃头、备血、抗生素皮试等,二、术后护理常规,严密观察病情变化，生命体征监测吸氧，保持呼吸道通畅、监测血氧清醒前，取平卧位，头偏向一侧，防止误吸清醒后，床头抬高1530，利于颅内静脉回流引流管的护理皮肤护理,三、重型颅脑损伤的护理,重型颅脑创伤，指伤情重，昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的 加强临床护理,重型颅脑创伤的病情观察,严密观察病情生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情的重要指标之一意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，利用格拉斯哥评分（GCS）判断意识，是观察脑外伤的主要表现之一瞳孔变化：瞳孔的变化，可观察到是否有颅内压增高及脑疝的形成,格拉斯哥评分（GCS）,运动能力,语言能力,睁眼能力,6分 按吩咐运动 5分 疼痛刺激产生定位反应 4分 疼痛刺激产生屈曲反应 3分 异常屈曲 2分 异常伸展 1分 无反应,5分 正常交谈 4分 胡言乱语 3分 只能说出单词（不适当的）2分 只能发音 1分 不能发音,4分 自发睁眼 3分 语言吩咐睁眼 2分 疼痛刺激睁眼 1分 不能睁眼,正常人为15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷,重型颅脑创伤护理措施,呼吸道护理：气管切开的护理预防泌尿系感染皮肤护理消化道护理高热护理输液的护理肢体康复锻炼脑脊液耳、鼻漏护理,1、呼吸道的护理,体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高1530度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道吸痰，因脑损伤而出现昏迷的病人，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生,气管切开的护理,及时清除呼吸道分泌物，防止CO2潴留每日更换纱布2次，观察伤口情况清洗更换消毒内套管做好气道湿化：雾化、气管内滴药堵管、拔管：把握好指征,2、尿路感染的预防,对于昏迷时间长、留置导尿的病人，要冲洗膀胱和清洗会阴部每日两次，防止逆行感染尽早拔出尿管，预防感染适当多饮水,3、皮肤护理,要定时为病人翻身尾骶部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫经常按摩受压部位对于尿失禁或出汗多的患者，要经常更换床单、衣服，保持平整、干燥,4、消化道的护理,昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物食物应每4小时由胃管注入，注入食物的温度不可过高或过低，过高可引起食道和胃粘膜烫伤，过低则引起消化不良性腹泻,5、口腔及眼的护理,长期昏迷、鼻饲患者，每天用23%硼酸做口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症眼睑不能闭合的病员，角膜可因干燥而易发溃疡，同时伴有结膜炎，应除红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜,6、高热护理,体温高于40，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低甚至停止降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复主要靠冬眠药物加物理降温，同时给予皮质激素治疗，而感染所致的发热，一般来的较迟，主要靠抗生素治疗，辅以物理降温。,7、输液护理,在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需要输液治疗，通过输液，进行抗炎、止血、脱水的治疗输液速度不易过快，否则易引起肺水肿、脑水肿高渗脱水剂要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小时内输入，否则就失去脱水意义，治疗中记录24小时液体出入量,8、神经功能恢复的护理,昏迷或长期卧床病员，由于活动少，容易发生肌腱、韧带退休和肌肉萎缩，关节日久不动也会强真而失去正常功能，所以护理病员时应注意保持肢体的功能位置给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动促进肢体的血液循环，增加肌肉张力，防止关节挛缩，帮助恢复功能，也可预防下肢深部静脉血栓的形成,9、脑脊液漏,见于颅底骨折，脑脊液由耳朵、鼻腔流出卧床休息，头高位禁止堵塞，保持引流通畅耳、鼻内有血凝块堵塞时，用无菌镊子轻轻取出耳、鼻外部保持清洁，酒精棉球擦拭全身应用抗生素，加强全身营养,10、功能康复与健康教育,早期功能锻炼，循序渐进正确的锻炼方法心理疏导，树立信心加强营养，提高机体免疫力,