普贝生临床应用细则.ppt
普贝生的临床应用,宫颈成熟度并一定与孕周成正比，而是与宫颈组织的生物学改变有关，促使宫颈软化成熟的激素有雌激素、松弛素和前列腺素、宫颈成熟可能是多种激素作用的结果。理想的促宫颈成熟方法应与其自然成熟过程相似，不会引起子宫过度收缩，不影响子宫血流量，不危及胎儿和母亲的安全。促宫颈成熟的方法虽有很多种，但至今尚无一种非常完美又非常有效的方法。目前促宫颈成熟的方法可分为两大类：非药物性的和药物性的。,普贝生是控释PGE2(地诺前列酮)阴道栓剂(简称普贝生)，1994年获美国食品药物管理局(FDA)批准用于妊娠晚期促宫颈成熟的阴道栓剂，是一种促宫颈成熟的引产药物，虽在国外已广泛应用，被证实安全有效，但在国内应用不多.普贝生由英国CTS公司生产，每枚含有PGE210mg。,美国妇产科医师学院（ACOG）指南,“当立即分娩的益处超过继续妊娠时，引产可作为一种治疗的选择。同时，必须要权衡引产的益处是否大于其对母婴潜在的危险。”,ACOG 技术公报.No.10,1999年11月.,加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南,“当阴道分娩的益处大于引产对母婴潜在的风险时，应当考虑进行引产。在进行引产前，要与孕妇讨论相关事宜。”,SOGC Guideline No.107 August 2001,ACOG 技术公报.No.10,1999年11月.,ACOG 指南：引产的主要指征,妊娠期高血压胎膜早破绒毛膜羊膜炎胎儿危险：如严重胎儿生长受限、同种免疫先兆子痫、子痫,母亲医学指征：如：糖尿病、肾病、慢性肺病、慢性高血压死胎过期妊娠胎盘早剥,ACOG指南:引产禁忌证,前次古典式、倒T型或未知子宫切口的剖腹产史前次子宫手术且进入宫腔史前次子宫肌层广泛切断史前次子宫破裂史胎盘前置横位 或其它生产的禁忌症活跃期生殖道疱疹者,ACOG 技术公报.No.10,1999年11月.,美国的引产概况,2002年引产比例：20%选择性引产的数量在增加ACOG批准选择性引产,ACOG Practice Bulletin#10.Induction of Labor,加拿大引产指征分析,延期妊娠(超过41w，287天)35%孕妇疾病(如糖尿病，高血压)25%足月胎膜早破 19%其它/未知 12%胎儿窘迫的迹象 7%胎死宫内 1%其他因素(地理因素，既往急产史)1%,Obstetric Guideline 1:Cervical Ripening Induction of Labour,Canada;March 2005,促宫颈成熟与引产,关于引产的报道显示，宫颈条件是预测引产成功的最重要指标。宫颈Bishop评分小于等于6分，在引产前应先促宫颈成熟。催产素对于促宫颈成熟是无效的，因而不应使用催产素促宫颈成熟。（缩宫素静滴是传统的引产方法，通过缩宫素受体发生作用，但此受体在宫颈的分布很少，所以缩宫素对宫颈的直接作用小，仅能通过刺激蜕膜合成前列腺素促进宫颈成熟，因此缩宫素促宫颈成熟效果差。）,Obstetric Guideline 1:Cervical Ripening Induction of Labour,Canada;March 2005,前列腺素E2促宫颈成熟的机理,通过改变宫颈细胞外物质成分，软化宫颈，如激化胶原酶使教员纤维溶解和基质增加；影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张；收缩子宫体平滑肌，牵拉宫颈；促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成，提高子宫对缩宫素的敏感性,曹泽毅、董悦等，中华妇产科学第二版：958,PGE2与促宫颈成熟,PGE2在宫颈成熟过程中发挥重要作用使用PGE2促宫颈成熟有效率93，显效率8724小时内阴道分娩率达81提高孕妇满意度降低催产素使用率和羊水粪染发生率对新生儿结局没有影响,盖铭英等，普贝生用于足月引产的临床研究。中华妇产科杂志2003；38（4）：212Kelly AJ,Kavanagh J,Thomas J.Vaginal prostaglandin(PGE2 and PGF2a)for induction of labour at term.Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,普贝生临床应用细则,使用对象选择,有临床引产指征，无引产禁忌证宫颈Bishop评分6分无PGE2使用禁忌症（哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等）,禁忌,疤痕子宫：如剖宫产史，子宫肌瘤剔除术后，子宫体部手术史，子宫颈手术史或宫颈裂伤史；明显头盆不称；胎位异常；胎儿宫内窘迫；,急性盆腔炎或阴道炎；三次以上足月产；多胎妊娠；已经临产正在静脉点滴缩宫素已知对前列腺素过敏，青光眼和哮喘史的病人,普贝生的放置时间、地点,具体放置时间没有特殊规定，最好选择在日间地点在可以在病房或产房，最好在产房主要根据产科管理情况，以普贝生放置期间内有负责监测的人员为原则。,普贝生放置前,产妇签署知情同意书B超检查，了解胎儿大小、胎位、羊水量等指标复查骨盆，除外头盆不称NST检查，结果为有反应型可放置普贝生怀疑胎盘功能不良者，或NST结果为可疑或无反应型者，需要做OCT。OCT结果阴性者，试验停止30分钟后，可放置普贝生。,普贝生放置前,阴道检查 宫颈Bishop评分阴道状况：分泌物：过少，用生理盐水将普贝生浸泡一下放置；过多，适当擦拭，以免分泌物包裹栓剂，影响药物释放有无急性炎症碘伏消毒外阴，无需消毒阴道。无需将普贝生升至室温或解冻。,普贝生的放置,无需借助检查床或窥器为易于置入，可使用少量的水质润滑剂。注意不要使药物过度接触和被覆润滑剂，以免影响栓剂的良好膨胀和地诺前列酮释放。,普贝生的放置,用手指将栓剂置于阴道后穹窿将栓剂旋转90，使其横置于阴道后穹窿深处放置位置对于药效影响至关重要,终止带的处理,放置普贝生时，终止带不要拉得过直，要留有余量，以免手撤出时，栓剂外移。栓剂放置完毕，可用剪刀将终止带剪短，阴道外留有23cm；或者将终止带规律卷起，塞入阴道口内。以免产妇下地活动后，两腿摩擦终止带使栓剂外移。,普贝生放置后,产妇需卧床休息2小时，直至药物充分吸水膨胀。2小时后可下地活动。放置后向孕妇交代注意事项，出现宫缩后及时通知医务人员。,普贝生放置期间内的监测,宫缩：频率、持续时间、强度，警惕过强宫缩发生细小过频宫缩时（10分钟=6次)，产妇通常没有疼痛感。如果胎心正常，可将普贝生留在原位加强观察，或酌情应用宫缩抑制剂。过强宫缩(单次宫缩持续2分钟或以上,伴有或不伴有胎心变化)或子宫过度刺激(宫缩过频且伴有胎心异常)的处理发生率约5发生过强宫缩或子宫过度刺激时，应及时撤出普贝生，大多可在撤药后可以自行恢复；若撤药15分钟后不能自行恢复，可酌情使用宫缩抑制剂,若治疗无效,可以进行剖宫产术。,Grane JMG,Bennett KA.J Soc Obstet Gynaecol Can.2000;22(9):692-98.,普贝生放置期间内的监测,胎心：胎心异常的发生率为310，撤出普贝生后立刻缓解。如无宫缩出现，建议常规监测胎心如出现宫缩，建议随即胎心监护2030分钟，此后加强监护。若怀疑为过强宫缩或子宫过度刺激，建议持续监护。如出现胎心异常，如晚期减速、中重度可变减速、延长减速等，应立即撤药，并根据恢复情况，做适当处理或短时间内分娩。,Rayburn WF,et al.Obstet Gynecol.1992;79:374-9.Witter FR,et al.Am J Obstet.1992;166:830-4.,普贝生放置期间内的监测,宫颈状况检查：如出现宫缩，要关注产妇自觉症状，若出现见红增多或排便感，应及时做阴道检查。胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻心血管及神经系统反应 如头痛、眼花、心动过速、血压下降、全身出血点、静脉充血、四肢抽搐。可给予镇静剂，血压下降一般在短期内可自然恢复。全身出血点、静脉充血可静脉滴注氢化可的松。其他 如白细胞增高，体温轻度升高等,出现下列情况时，栓剂应取出,临产：初产妇定义为规律宫缩伴有进行性宫颈管消失和宫口开大。经产妇定义为每3分钟一次的疼痛性的规律宫缩，不考虑宫颈管和宫口变化如何。自然破膜或人工破膜。强直性宫缩。胎儿窘迫。孕妇对普贝生发生系统性不良反应，如：恶心、呕吐、低血压和心率过速。用药12小时,普贝生的撤出,只要轻拉终止带，栓剂即可快速方便地取出不需为清除药物作用冲洗阴道普贝生撤出后，做阴道检查，再次评估Bishop评分,与引产方法的配合,使用普贝生后，如果宫颈条件成熟（Bishop 评分7分），但没有出现规律宫缩，可选用人工破膜、缩宫素等引产方法诱发宫缩。如果需要使用缩宫素，应于普贝生撤出至少30分钟之后。,产程特点,使用普贝生后，可以有效缩短产程启动时间及产程。由于活跃期进展较快，应提前做好接生准备。,关于延长用药时间,中国说明书中目前还是推荐12小时用药。在欧洲，一枚普贝生已经允许使用长达24小时。大量的临床试验及研究报道提示普贝生能够在体内按大约每小时0.3mg的速率持续稳定释放地诺前列酮达24小时。,关于胎膜早破产妇的使用,目前中国说明书中胎膜早破还是禁忌症。在美国和许多欧洲国家，胎膜早破产妇使用普贝生已经不再是禁忌症。大量的临床试验显示普贝生在胎膜完整和胎膜早破产妇中同样有效；而且不良反应的发生率与胎膜完整的产妇使用时比较没有提高。,普贝生临床疗效判定标准,显效：12小时Bishop评分提高3分有效：12小时Bishop评分提高2分无效：12小时Bishop评分提高2分,不良反应,观察到的偶见反应（胃肠道反应、发热、低血压等）通常与普贝生阴道给药有关。可有子宫活动增加和子宫收缩过强伴或不伴胎儿窘迫，此时建议立即取出普贝生。目前极少有报道与普贝生使用有关的子宫破裂。,药物相互作用,前列腺素可增强催产药物的药效，不建议使用催产药物的患者同时使用普贝生。,包装与贮藏,包装规格为1枚/盒。本品应密封在原铝箔包装中，存放在-10至-20冷冻室中。,要点,宫颈成熟对分娩过程起到重要作用。地诺前列酮（前列腺素E2）可促进宫颈胶原的重构，使宫颈更为柔软，提高顺应性（宫颈成熟），从而帮助宫颈充分扩张，利于胎儿分娩。控释地诺前列酮阴道栓剂（普贝生）的主要作用是对于妊娠晚期的初产妇和经产妇促宫颈成熟。普贝生促宫颈成熟有效率可达93，显效率可达87，24小时内阴道分娩率达81。,要点,普贝生使用方法简单，如置入前无需解冻或温浴，置入、取出简便，无需借助任何器械。普贝生通过专利的控释技术和回复装置可控制给药剂量和时间。在临产后，给予缩宫素前，或其他不良反应发生时，可及时取出。具有很好的产妇依从性，很少或无不适发生。,谢谢！,
