高血压联合治疗.ppt
高血压联合治疗,北京阜外心血管病医院高血压诊治中心 吴海英,972,000,000人,200,000,000人,高血压流行现状令人堪忧,2006年ISH福冈会议,全球高血压患者人数,我国高血压患者人数,我国高血压现状：三高三低,2004年中国居民营养与健康状况调查报告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比（）,30.2,24.7,6.1,Survey of hyperTensive pAtienTs blood pressUre control rate in clinic Service,两大权威机构联合发起并主办,STATUS覆盖地区广，规模宏大,覆盖全国22个城市，92家三甲医院，共入组5086例患者,STATUS是迄今为止中国第一个跨地区、跨医院、跨科室的大规模针对医疗机构内高血压患者的治疗现状研究。,二、三级高血压患者达标率较低,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,门诊高血压患者血压达标率30.6%,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者血压达标率更低,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,糖尿病和肾病患者需更积极降压,糖尿病患者达标率,肾病患者达标率,糖尿病患者和肾病患者的降压目标更严格需要降压疗效更强的抗高血压药物,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,提高达标率之路依然很长,联合治疗，达标必由之路,联合治疗含义,降压药之间联合降压药与其它药物联合（他汀类 ASA）降压药与非药物疗法联合,联合药物治疗的理由,联合治疗的循证证据,+,-10 1.5 3 6*12 18 24 Final,ASCOT-BPLA,络 10 mg+培哚普利 8 mg,络 5 mg,络 10 mg+培哚普利 4 mg,络 10 mg,阿 50 mg,阿100 mg,阿100 mg+BFZ 1.25 mg,阿100 mg+BFZ 2.5 mg,络活喜组,阿100 mg+BFZ 2.5 mg+多沙唑嗪GITS 4mg,络 10 mg+培哚普利 8 mg+多沙唑嗪GITS 4mg,阿替洛尔组,筛选,随机,*患者每 6 个月随访一次,Adapted from Journal of Hypertension 2001,Vol 19 No 6,络 10 mg+培哚普利 8 mg+多沙唑嗪GITS 8mg,阿100 mg+BFZ 2.5 mg+多沙唑嗪GITS 8mg,选择性加量至目标 BP(140/90 mmHg，糖尿病130/80mmHg),月,Add others,Add others,Add others,e.g.,moxonidine/spironolactone,随机前2/3患者接受降压治疗,ASCOT：CCB+ACEI优于利尿剂+阿替洛尔,P0.05,P0.05,Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399475 9337 9168 8966 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189470 9290 9083 8858 7743,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,HR=0.90(0.791.02)p=0.1052,阿替洛尔 苄氟噻嗪(No.of events=474),氨氯地平 培哚普利(No.of events=429),%,主要终点:非致死MI致死CHD,10%,ACEI/CCB降低CCB所致水肿,Messerli et al.Am J Hypertens 2001;14:9789,动脉扩张(CCB andACEI),静脉扩张(ACEI),毛细血管床,Messerli.Am J Hypertens 2001;14:9789Weir.J Clin Hypertens 2003;5:3305,动脉扩张,无静脉扩张,液体漏出,液体漏出,毛细血管床,与CCBs相关的外周水肿发生机制,ACCOMPLISH 研究,ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)，是第一个大型、随机、比较两种联合治疗方案对CVD发生率和死亡率的临床试验。,ACCOMPLISH:研究设计,Jamerson KA et al.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A,*Beta blockers;alpha blockers;clonidine;(loop diuretics).,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,Screening,Amlodipine 5 mg+benazepril 20 mg,Randomization,Benazepril 40 mg+HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg+HCTZ 25 mg,Free add-on antihypertensive agents*,Month 3,Free add-on antihypertensive agents*,Amlodipine 5 mg+benazepril 40 mg,Amlodipine 10+benazepril 40 mg,Benazepril 20 mg+HCTZ 12.5 mg,Titrated to achieve BP140/90 mmHg;130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency,37.2,37.9,ACCOMPLISH:起始为联合治疗的控制率,ACEI/HCTZN=5733,控制率(%),CCB/ACEIN=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,P0.001 随访30月时,对照组为 140/90 mmHg,主要终点,累积事件发生率,HR(95%CI):0.80(0.72,0.90),到达首发CV事件的时间(天),p=0,650,526,.0,0,0,2,中期 数据 Mar 08,20%,ACCOMPLISH研究的意义,ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率，为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择 ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南中以利尿剂为基础的联合治疗方案,起始治疗时即可以使用联合用药,若血压比达标水平 20/10 mmHg，初始治疗应启用两种药联合，其中一类为噻嗪类利尿剂“起始使用联合治疗更有利于及时地控制血压。”JNC 7,“根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的”中国高血压防治指南（2005修订版）,CHIEF研究：中国特色,CHIEF研究：中国特色,目前国内最大的高血压综合防治研究首次在国际上采用多中心大样本随机对照方法评估以CCB为基础的联合降压治疗方案联合降压、调脂治疗和生活方式干预的综合防治以社区为基础高血压及正常高值者靶器官损害情况调查正常高值血压人群亚临床病变研究,CHIEF研究方案,CHIEF研究1年随访结果,联合治疗的模式,起始联合先单药后联合,TALENT at ESH 2010,挑战,多中心、随机、双盲试验评估单药起始再联合治疗与起始联合治疗400名患者随机得到拜新同(Adalat GITS)、Pritor/Kinzalmono（替米沙坦）的单药治疗或者得到两种药的联合治疗,结论,对高危人群，联合治疗在控制诊室血压和ABPM上优于单药治疗联合治疗早期血压控制效果优于单药治疗长期血压控制二者无差别，选择何种方案视患者可否耐受血压快速下降而定,联合治疗的变迁,ACEI,CCB,ARB,利尿剂,b-阻滞剂,a-阻滞剂,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,b-阻滞剂,a-阻滞剂,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,Mancia G et al.Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,JSH 2009,JSH2009去除了阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形,Hypertens Res 2009;32:3107.,联合治疗的变迁,特别注意,应该坚持使用指南推荐使用的降压药物5大类药物均可作为起始治疗药物使用，并不意味着可以不加选择地使用药物，当然也不是每类药物都应该有同等即20%机会作为一线药物使用应该根据临床试验的证据原则、降压作用与副作用，选择对患者最为合适的药物,ASH发布联合应用降压药物意见书,Combination therapy in hypertension J Am Soc Hypertens.2010 Jan-Feb;4(1):42-50.,new,ASH发布联合应用降压药物意见书,对于血压水平超过目标值20/10mmHg的患者，初始治疗时即可联合用药。1级高血压亦可直接应用联合治疗，尤其是第二种药物可以减轻副作用时。推荐SPC,ARB,ACEI,CCB,利尿剂,ASH优先选择的方案,ASH二线选择方案,-受体阻滞剂+利尿剂 CCB(二氢吡啶类)+-受体阻滞剂 CCB+利尿剂 肾素抑制剂+利尿剂 肾素抑制剂+ARB 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,ASH不推荐常规应用的方案,ACEI+ARB ACEI+-受体阻滞剂 ARB+-受体阻滞剂 CCB（非二氢吡啶类）+-受体阻滞剂 中枢降压药物+-受体阻滞剂,ONTARGET,ACEI+ARB,ONTAGET研究并非降压方案的探讨ACEI与ARB均作用于RAAS，因此从理论上讲，ACEI与ARB不宜同时应用于降压治疗不能将联合治疗全盘否定。在其他特定人群如蛋白尿、心衰患者中联合治疗仍有应用价值，值得进一步研究,三药联合,ACEI/ARB+CCB+利尿剂,ACEI-B,-B可抑制肾素分泌，血管紧张素原转化成AngI减少，间接减少AngII，造成ACEI作用底物减少ACEI抑制AngII形成，使ALD分泌减少，对肾素抑制的负反馈作用减弱，抵消-B抑制肾素的作用,联合治疗的方式,处方临时联合固定剂量联合,处方联合治疗优缺点,优点 灵活性好，个体化治疗 缺点影响依从性,优点,固定复方制剂,优点：简化治疗，提高治疗依从性缺点：剂量调整不如单药方便、灵活 目前进口药价相对较高,国产复方降压药,新型长效降压药优于传统的短效药物，但这并不意味着老药就该被彻底抛弃。首先要强调“降压是硬道理”，如果患者经济能力有限，仍可选用价格较为低廉的降压药物复方降压片、北京降压0号等具有价廉、有效等优点，因此广泛用于广大基层高血压病人，但应掌握适应证，不要盲目服用。,降压药与其它药物的联合,降脂治疗抗血小板治疗血糖控制,Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,降压+他汀：标本兼治，改变AS进程,危险因素,高血压,血脂异常,高血糖,肥胖,家族史,吸烟,年龄,动脉粥样硬化,他汀是抗AS的基石,降压是限速器,与非药物治疗联合,植入装置射频消融,不加药也能降血压？,Rheos高血压治疗系统,中期分析显示，38例顽固性高血压患者置入Rheos系统后，随访3年期间每年血压分别平均下降25/15、22/15、31/21 mmHg，24小时血压呈杓型。18例患者UCG随访显示，1年后LVMI平均下降25 g/m2，左房内径缩小2.4 mm。FDA已批准进行评价Rheos系统治疗顽固性高血压疗效的期试验。置入该系统的患者可在医生指导下，使用程控装置改变输出电压水平，个体化调节降压幅度。,肾脏交感神经射频消融,肾脏交感神经走行分布,45例顽固性高血压患者治疗后1、3、6、9和12个月时诊所血压平均下降14/10、21/10、22/11、24/11 和27/17 mmHg。10例患者在射频治疗前和治疗后1530测定双侧肾脏交感神经的去甲肾上腺素释放量平均降低47%，证实了射频消融对肾脏交感传出神经的去神经效应。1例患者在导管插入过程中发生肾动脉夹层，当即取消射频消融治疗，并置入1枚肾动脉支架，无后遗症。,联合治疗解惑,“年轻高血压患者采用单药治疗即可，不必联合用药”错应当对年轻患者进行风险评估，假如患者除血压增高外还伴有糖尿病或冠心病，即使血压处于级水平，仍应联合2或3种药物治疗。年轻高血压患者的治疗不是依据年龄，也不是依据是否为“初发高血压”，而是依据患者总的心血管危险。,联合治疗解惑,“长效及高谷/峰比值（60%）的药物每日1次即可，单药可控制血压全程，不必联合用药”错FDA确定T/P 50%均为长效药物，可每天1次使用。但T/P50%、60%、70%或80%的药物疗效有明显差异。因此，有些患者使用一种长效药物仍不能全天控制血压，需联合用药，特别是心血管疾病高危高血压患者和夜间血压负荷高者，常需联合使用2种或3种长效降压药物。,联合治疗解惑,“老年高血压患者属高危患者，目标血压应更低，常推荐联合治疗”错老年患者有不同的血压和疾病状况，不同年龄的老年患者对血压需求也有所不同。对于伴有颅内和颅外血管狭窄的患者，即使是老年人，血压也不能控制得太低。对于这些患者，采用单药治疗也有可能将血压控制到患者能够耐受的水平。,联合治疗解惑,“高危高血压患者（糖尿病、肾病、冠心病、脑卒中患者）一定要将血压降至130/80 mmHg，常需3种或4种药物联合治疗以使血压达标”错注意：受组织灌注的影响，某些高危高血压患者血压不一定要降至130/80 mmHg以下；要根据患者的疾病需要，糖尿病或肾病高血压患者使用ACEI或ARB+CCB较好，高血压伴脑卒中患者使用ACEI+利尿剂较好，冠心病患者使用-B+CCB较好，且必要时应联合ACEI，不合理的联合治疗措施不利于疾病康复；从降压幅度的角度考虑，一般采用常规剂量联合降压，从器官保护、降低心脑血管事件的角度考虑，可以增大剂量（如采用双倍剂量ACEI或ARB降低蛋白尿）。,2007ESH首选药物,亚临床靶器官损害LVH ACEI，CCB，ARB 无症状AS CCB,ACEI微量白蛋白尿 ACEI，ARB肾功能不全 ACEI，ARB临床事件卒中史 任意 心梗史 BB，ACEI，ARB心绞痛 BB，CCB心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂房颤 复发 ARB，ACEI 持续 BB，非二氢吡啶CCBESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿剂外周血管病 CCB临床状况ISH（老年）利尿剂，CCBMS ACEI，ARB，CCBDM ACEI，ARB妊娠 CCB，甲基多巴，BB黑人 利尿剂，CCB,小结,降压才是硬道理在血压得到良好控制的基础上选择更合理优效的降压方案应更多选择有循证医学证据的联合治疗方案注意除降压以外的综合心血管危险的控制,谢 谢,
