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白求恩国际和平医院心内科王冬梅,起搏系统感染的规范化处理,内 容,植入装置感染的病原学及发生率植入装置感染的临床表现植入装置感染的治疗植入装置感染的预防,置入装置感染的病原学及发生率,装置植入量增长42%植入装置感染增长124%(1990-1999)装置植入量增长49%(起搏器 19%，ICD 60%)植入装置感染增长（起搏器 2.8倍，ICD 6倍）19992003,Cabell,et al.Am Heart J,2004 Apr;147(4):582-6,Stanford资料:1998-2002,植入装置总的感染率0.13-19.9%,Chua JD，Ann Intern Med 2000;133:604608,主要病原菌,组织培养的细菌类型,Sohail MR,et al.JACCVol.49,No.18,2007,置入装置感染的临床表现,感染的发生时间,术后几天2周出现切口部红斑、缝线处溃疡、极小的局部红斑口服或局部用抗生素治疗，除非有明确的感染证据，一般不采用切开治疗。感染多在术后3个月以后，平均时间在1年或数年以后,Wilkoff BL,等，HeartRhythm2007;4:14671470.,起搏器感染类型,Cajoto V,et,al.European Journal of Internal Medicine 18(2007)484488Catanchin A,et al.Heart,LungandCirculation2007;16:434439,主要症状及体征,Chua JD，Ann Intern Med 2000;133:604608,细菌培养阳性不到1/3（因为用抗生素）,细菌性心内膜炎（占1023%）,VillamilCajotoetal./EuropeanJournalofInternalMedicine18(2007)484488,切口缝线处愈合不良,肌肉张力过高、囊袋较小囊袋制做不均衡,其它原因,患者消瘦囊袋表浅,囊袋肿胀局部皮肤青紫触诊波动感,94年植入单腔起搏器，当时体重80斤95年皮肤破溃行局部皮瓣移植96年皮肤再次破溃，患者未来就诊09年起搏器电池耗竭来就诊,二次手术,置入装置感染的治疗,抗生素的应用,抗生素作为辅助治疗。在药敏试验的指导下选择抗生素。多数感染由葡萄球菌引起，其中部分耐青霉素，经验用药应给先予万古霉素直到获得培养结果。苯唑西林敏感的葡萄球菌感染可给予头孢唑啉或萘夫西林。不适用-内酰胺抗生素治疗的患者和耐苯唑西林的葡萄球菌引起的感染应使用万古霉素。没有临床数据证明抗生素使用的最佳持续时间,类：通过对病原菌体外敏感性试验选用抗生素治疗（证据等级：B）囊袋感染导致的CIED取出，抗生素应持续应用10-14天（证据等级：C）血液感染导致的CIED取出，抗生素应至少持续应用14天（证据等级：C）对于复杂的感染，抗生素至少使用4-6周（例如：心内膜炎，血栓性静脉炎，骨髓炎，或者是置入器械取出后使用合适抗生素后仍然出现血液感染）（证据等级：C）长期抗生素治疗的建议b类：对于发生感染，但不能完全取出装置的患者，可考虑长期使用抗生素治疗。（证据等级：C）,置入装置感染治疗指南 2010年AHA,彻底清创用盐水冲洗/盐水抗菌素冲洗/碘伏冲洗/抗生素及双氧水清洗去除瘢痕组织及坏死组织彻底止血最好拔出电极，单纯消毒起搏器复发率为70%皮下囊袋比肌肉下容易愈合缝合切口采用褥氏缝合,囊袋的处理,起搏系统的移出,处理不完全：起搏器移除囊袋清创术不彻底起搏器移除，切断导线，但保留导线残端在原置入的静脉内起搏器及电极移除，但留用原导线从另一侧重新植入经静脉植入的起搏系统移除，但留用心外膜电极导线与入路相连的部位存在不同程度的红斑或急诊再植入起搏器,起搏系统的移出,完全移除起搏器系统完全清创，去除感染的瘢痕组织在去除原起搏器系统的部位不能用于新的起搏器植入持续应用抗生素治疗至少2周新的起搏器应远离移除的解剖位置,正确做法：,I类：有CIED感染（瓣膜或者电极心内膜炎，败血症）的证据（A）有CIED囊袋感染（脓肿，器械腐蚀，皮肤粘连，非静脉系统的慢性液体渗出）的证据（B）即使没有明确的电极或装置感染，但出现了心内膜炎，必须完全取出装置及电极导线。（B）金黄色葡萄球菌导致的败血症（B）a类：经过合适的抗生素治疗后，仍然出现持续性革兰氏阴性菌感染（B）类：没有累及到装置和电极的表皮或切口感染，不需要取出CIED。（C）其他原因导致的反复血液感染，不需取出CIED，但需长期应用抗生素。（C）,置入装置感染治疗指南 2010年AHA,2460%的导线拔出是由于感染,影响起搏系统移除的因素,患者起搏器依赖心腔内有赘生物房间隔缺损伴右到左分流ICD系统双心室起搏系统双侧静脉入路已占用或因血栓阻塞拔出电极的医生能力不够,起搏系统再置入,类：每位患者都需要进行仔细评估，确定是否需要置入新的CIED。（C）1/31/2不需要再置入重新置入的位置不应该在取出CIED的同侧，优先选择的位置包括对侧、腹部和心外膜。（C）a类：如果在取出装置时血培养阳性，应在装置取出后继续血培养，直至阴性至少72小时后才能置入新的装置。（C）当有证据显示瓣膜感染后，应该至少在CIED取出14天后进行新的静脉内电极置入。（C）,置入装置感染治疗指南 2010年AHA,非细菌感染72h7d再置入,置入装置感染的预防,一、了解增加感染的因素,术前24h内发热（OR 5.83）糖尿病充血性心力衰竭肾灌注不足肌酐1.5；GFR60出血/血肿的风险主要来源血液的继发感染（少见），如：鞘管、褥疮溃疡、脓毒性关节炎、尿脓毒病、憩室炎,术前用免疫抑制或进行过放疗放置临床起搏导线（OR 2.46）使用华法令、氯吡格雷、ASA、肝素、依诺肝素慢性皮肤问题，如:太瘦和/或皮下组织太薄植入经验较少的术者(100例)手术时间延长更换脉冲发生器或因非感染因素重复手术:脉冲发生器更换 6.5%初始植入 1.4%,二、严格消毒手和术间,传统的外科洗手准备碘伏洗必泰基于酒精的洗手准备50-95%酒精洗必泰50-95%酒精碘伏术间严格消毒多种手术起搏器应优先非感染手术优先,Da Costa,et al.Circulation.1998 May 12;97(18):1796-801,Meta分析,三、预防应用抗菌素,没有大规模的随机临床研究数据临床研究的结果从无效至非常有效不等可预防性使用针对葡萄性球菌的抗生素，头孢唑啉应该在术前1小时静脉注射，万古霉素，则应该术前2小时静脉注射（I类）有证据证明在术后12h内静脉应用抗生素有一定的预防疗效,四、预防和治疗血肿发生率220%,术前停用ASA、噻氯吡啶、氯吡格雷及肝素术中彻底止血（烧灼、凝血酶、纤维蛋白凝胶）单线缝合皮下层，避免术后皮下组织蜂窝炎 术后加压包扎（12-24h）术后尽量避免使用低分子肝素,血肿的治疗,可能的干预方法最大程度降低伤口开裂、囊袋溃破和感染外科切开放置引流条？穿刺抽吸？使用抗菌素？,五、囊袋问题,避免囊袋过浅，必要时考虑肌肉下囊袋囊袋大小要适宜更换脉冲发生器囊袋的处理，需根据新的脉冲发生器形状和大小切开包膜，扩大囊袋盐水冲洗 vs 盐水抗菌素冲洗 vs 碘伏冲洗？冲洗更多一定更好吗？,小 结,初次置入打基础（无菌操作、囊袋处理）二次手术莫忽视（感染率增加）三类症状要掌握（局部、全身、血培养）四点处理勿遗漏（抗生素、起搏系统拔出及再置入、囊袋彻底清创）五项预防必牢记（增加因素、手及术间消毒、抗生素、血肿、囊袋）,解放军白求恩国际和平医院河北省石家庄市,谢谢！,