小儿川崎病的诊断及治疗权永萍.ppt

小儿川崎病的诊断及治疗,一、概述：,川崎病（KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征；日本川崎富于1967年首先报道，其发病率逐年增高，在我国及一些西方国家已取代风湿热成为儿童后天性心脏病的首要病因。病因尚未明确，其诊断主要依靠病程中出现的一组临床表现而缺乏特异性的病原学依据。该病是一种血管炎综合征，好发于2岁孩子，以男孩多见。近年来，发病率有所增高。川崎病的最大危害是损害冠状动脉，是小儿冠状动脉病变的主要原因，也是成年后发生冠心病的潜在危险因素。在我国以79月发病较多。,二、发病机理,近年研究表明本病在急性期存在明显的免疫失调，在发病机理上起重要作用。急性期外周血T细胞亚群失衡，CD4增多，CD8减少，CD4/CD8比值增加。此种改变在病变35周最明显，至8周恢复正常。本病病变部位无免疫复合物沉积，血清C3不下降反而升高，不符合一般免疫复合物病。上述免疫失调的触发病因不明。现今多认为川崎病是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。,三、病理改变,根据日本MCLS（KD）研究委员会1990年对217例死亡病例的总结，在病理形态学上，本病血管炎变可分为四期：期：约12周，其特点为：小动脉、小静脉和微血管及其周围的发炎；中等和大动脉及其周围的发炎；淋巴细胞和其它白细胞的浸润及局部水肿。期：约24周，其特点为：小血管的发炎减轻；以中等动脉的炎变为主，多见冠状动脉瘤及血栓；大动脉少见血管性炎变；单核细胞浸润或坏死性变化较著。,期：约47周，其特点为：小血管及微血管炎消退；中等动脉发生肉芽肿。期：约7周或更久，血管的急性炎变大多都消失，代之以中等动脉的血栓形成、梗阻、内膜增厚而出现动脉瘤以及瘢痕形成。关于动脉病变的分布，可分为：脏器外的中等或大动脉，多侵犯冠状动脉、腋、髂动脉及颈、胸、腹部其它动脉；脏器内动脉，涉及心、肾、肺、胃肠、皮、肝、脾、生殖腺、唾液腺和脑等全身器官。,血管炎变之外，病理还涉及多种脏器，尤以间质性心肌炎、心包炎及心内膜炎最为显著，可波及传导系统，往往在期病变时引致死亡。到了第、期则常见缺血性心脏病变，心肌梗塞可致死亡。还有动脉瘤破裂及心肌炎也是、期死亡的重要原因。,MCLS的血管病理与婴儿型结节性多动脉炎非常相似。除冠状动脉或肺动脉瘤和血栓形成外，主动脉、回肠动脉或肺动脉等血管内膜均有改变。荧光抗体检查可见心肌、脾、淋巴结的动脉壁均有免疫球蛋白IgG沉着。颈淋巴结及皮肤匀可出现血管炎，伴有小血管纤维性坏死。还有胸腺高度萎缩，心脏重量增加，心室肥大性扩张，肝脏轻度脂肪变性以及淋巴结充血和滤泡增大。但肾小球并无显著病变。,本病与典型结节性动脉周围炎（Kussmaul-Maier型）区别之点如下：后者的血管炎显示明显的类纤维样坏死（fibrinoide necrosis），而MCLS则少见这种坏死性变化或仅有轻微变化；典型的结节性动脉周围炎难得涉及肺动脉。,四、流行病学,本病的婴儿及儿童均可病，但8085%患者在5岁以内，好发于618个月婴儿。男孩较多，男：女为1.31.51。无明显季节性，或谓夏季较多。日本至1990年已有川崎病约10万例。（1979、1982、1986）世界各地虽报告例数不如日本多，但瑞典，荷兰，美国，加拿大，英国，南朝鲜，希腊，澳大利亚，新加坡等都有发病。我国首先自1978年京、沪、杭、蓉及台湾等地报告少数病例。1989年实用儿科杂志综合220例，来源遍及全国各地。19831986年全国主要儿童医院及医学院附属医院的通信调查，共有住院病例965例。19871991年第二次调查，住院病例增至1969例，并有每年增加趋势。4岁以内患者占78.1%，男：女1.61。日本报道同胞发病12%，提示有遗传倾向。,五、临床表现,主要症状 持续性发热，511天或更久（2周至1个月），体温常达39以上，抗生素治疗无效。常见双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌。手足呈硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红，10天后出现特征性趾端或肛周大片状脱皮，出现于甲床皮肤交界处。还有急性非化脓性一过性颈淋巴结肿胀，以前颈部最为显著，直径约1.5cm以上，大多在单侧出现，稍有压痛，于发热后3天内发生，数日后自愈。发热不久（约14日）即出现斑丘疹或多形红斑样皮疹，偶见痱疹样皮疹，多见于躯干部，但无疱疹及结痂，约一周左右消退。,其它症状 往往出现心脏损害，发生心肌炎、心包炎和心内膜炎的症状。患者脉搏加速，听诊时可闻心动过速、奔马律、心音低钝。收缩期杂音也较常有。可发生瓣膜关闭不全及心力衰竭。超声心动图和冠状动脉造影，可查见多数患者有冠状动脉瘤、心包积液、左室扩大及二尖瓣关闭不全。X线胸片可见心影扩大。偶见关节疼痛或肿胀、咳嗽、流涕、腹痛、轻度黄疸或无菌性脑脊髓膜炎的表现。急性期约20%病例出现会阴部、肛周皮肤潮红和脱屑，并于13年前接种卡介苗的原部位再现红斑或结痂。恢复期指甲可见横沟纺。,病程长短不一。第一期为急性发热期，一般为111天，主要症状于发热后陆续出现，可发生严重心肌炎。第二期为亚急性期，一般为1121天，多数体温下降，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮。重症病例仍可持续发热。发生冠状动脉瘤，可导致心肌梗塞、动脉瘤破裂。大多数病人在第4周进入第三期即恢复期，一般为2160天，临床症状消退，如无明显冠状动脉病变即逐渐恢复；有冠状动脉瘤则仍可持续发展，可发生心肌梗塞或缺血性心脏病。少数严重冠状动脉瘤患者进入慢性期，可迁延数年，遗留冠状动脉狭窄，发生心绞痛、心功能不全，缺血性心脏病，可因心肌梗塞而危及生命。,六、并发症,由于心血管的病变，既是本病自身的症状，又是可致死亡的并发症，在此节中将详述其经过情况，以期早期发现，及时适当治疗。1.冠状动脉病变 根据日本1009例川崎病观察结果，提示一过性冠状动脉扩张占46%，冠状动脉瘤占21%。应用二维超声心动图检查发现冠状动脉扩张在发病第3天即可出现，多数于36月内消退。发病第6天即可测得冠状动脉瘤，第23周检出率最高，第4周之后很少出现新的病变。冠状动脉瘤的发生率为1530%，临床心肌炎的存在并不预示冠状动脉受累。,早期与冠状动脉病变有明确相关的危险因素：发病年龄在1岁以内；男孩；持续发热超过14天或复热超过48小时；明显贫血，血细胞比容小于0.35；白细胞总数升高在30109/L以上；C反应蛋白明显升高；血浆白蛋白减低(小于35g/L);早期用过激素；有心脏改变：奔马律、心律失常、心脏扩大、心电图异常。九项中4项以上为高危病例。（发病7天内）,本病的冠状动脉病变以累及其主干近端，左前降支最多见，其次为左回旋支，罕见孤立的远端病变。日本KD研究委员会规定冠状动脉异常标准3项：A、冠状动脉扩张，5岁以内儿童3mm，5岁以上4mm；B、内径至少为比邻段的1.5倍；C、管腔明显不规则。一般将冠状动脉病变严重的程度分为四度：正常（0度）：冠状动脉无扩张。轻度（度）：瘤样扩张明显而局限，内径4mm。中度（度）：可为单发、多发或广泛性，内径为47mm。重度（度）：巨瘤内径8mm，多为广泛性，累及1支以上。约有50%的患儿可见一过性冠状动脉扩张，20-30%发生冠状动脉瘤，25%发生心包积液、左室扩大及瓣膜关闭不全。,发生率约为5%，预后不良。冠状动脉病变者应密切随访定期复查超声心动图。通常在发病4周内每周检查1次，以后2月、半年复查，然后根据病变程度至少每年复查一次。对有症状的病人及冠状动脉严重受累者应作冠状动脉造影检查。造影检查可准确评估冠状动脉狭窄及闭塞程度及远端病变。因导管端堵塞血管腔可发生一过性心肌缺血，心室颤动等严重并发症。不作为常规检查冠状动脉造影的适应证为：有心肌缺血症状。持续心脏瓣膜病变。X-线平片示冠状动脉钙化。超声心动图显示持久的冠状动脉瘤。,2.胆囊积液 多出现于亚急性期，可发生严重腹痛、腹胀及黄疸。在右上腹可摸到肿块，腹部超声检查可以证实。大多自然痊愈，偶可并发麻痹性肠梗阻或肠道出血。3.关节炎或关节痛 发生于急性期或亚急性期，大小关节均可受累，约见于20%病例，随病情好转而痊愈。,4.神经系统改变 急性期包括无菌性脑脊髓膜炎、面神经麻痹、听力丧失、急性脑病和高热惊厥等，是由于血管炎引起，临床多见，恢复较快，预后良好。其中无菌性脑脊髓膜炎最常见，发生率约25%。多发生于病初2周内。部分患儿颅压增高，表现前囱隆起。少数患儿颈项强直，可有嗜睡、双眼凝视、昏迷等意识障碍。脑脊液淋巴细胞轻度增多，糖、氯化物正常，蛋白绝大多数正常。临床症状多在数日内消失，面神经麻痹多见于严重患者，常为外周性麻痹，可能是由于血管炎性反应波及面神经，或邻近部位血管病变，如动脉瘤形成、动脉扩张等，一过性压迫面神经所致。恢复期由于大脑中动脉狭窄或闭塞引起的肢体瘫痪，则容易遗留后遗症，较为少见。,5.其他并发症 A、肺血管炎在X线胸片显示肺纹理增多或有片状阴影，偶有发生肺梗塞。B、急性期可有尿道炎，尿沉渣可见白细胞增多及轻度蛋白尿。C、虹膜睫状体炎较少见。D、约2%患者发生体动脉瘤，以腋、髂动脉多见。E、偶见指趾坏疽。,七、诊断标准,典型川崎病为符合以下第1项及第26项中4项以上者：（1）发热5天以上；（2）双侧眼结膜充血，无渗出；（3）口腔黏膜充血，皲裂，杨梅舌改变；（4）急性期手足硬肿，亚急性期甲周脱皮；（5）皮疹（多样）；（6）颈淋巴结肿大（非化脓性）（1.5 cm）。不典型川崎病诊断标准：发热超过5天以上，具备第26项中23项。,八、实验室检查：,血白细胞总数及中性粒细胞增高，血小板数多明显升高，红细胞沉降率增快，T细胞亚群失调，总T及Ts细胞减少，Th/Ts比值增高。血清蛋白电泳显示球蛋白升高，尤以2球蛋白增多显著。白蛋白减少。IgG、IgA增高。血小板在第2周开始增多。血液呈高凝状态。抗链球菌溶血素O滴度正常。类风湿因子和抗核体均为阴性。C反应蛋白增高。血清补体正常或稍高。尿沉渣可见白细胞增多和/或蛋白尿。,九、鉴别诊断,应与各种出疹性传染病、病毒感染、急性淋巴结炎、类风湿病以及其它结缔组织病、病毒性心肌炎、风湿炎心脏炎互相鉴别：本症与猩红热不同之点为：皮疹在发病后第3天才开始；皮疹形态接近麻疹和多形红斑；好发年龄是婴幼儿及较小儿童时期；青霉素无疗效。本症与幼年类风湿病不同之处为：发热期较短，皮疹较短暂；手足硬肿，潮红；类风湿因子阴性。,与系统性红斑狼疮不同之处为：皮疹在面部不显著；白细胞总数及血小板一般升高；抗核抗体阴性。好发年龄是婴幼儿及男孩多见。与婴儿型结节性多动脉类的症状有很多相似之处，但MCLS的发病率较多，病程产短，预后较好。这两种病的相互关系尚待研究。,与出疹性病毒感染的不同点为：唇潮红、干裂、出血，呈杨梅舌；手足硬肿，潮红及后期出现指趾端膜状脱皮；眼结膜无水肿或分泌物；白细胞总数及粒细胞百分数均增高，伴核左移；血沉及C反应蛋白均显著增高。与急性淋巴结炎不同之点为：颈淋巴结肿大及压痛较轻，局部皮肤及皮下组织无红肿；无化脓病灶。,与病毒性心肌炎不同之处为：冠状动脉病变突出；特征性手足改变；高热持续不退。与风湿性心脏炎不同之处为：冠状动脉病变突出；无有意义的心脏杂音；发病年龄以婴幼儿为主。,十、治疗,1.阿司匹林 早期口服阿司匹林可控制急性炎症过程，减轻冠状动脉病变，但尚无对照研究表明阿司匹林治疗能降低冠状动脉瘤的发生率。服用剂量每天30100mgkg，分34次。热退7天后减为5mg/kg顿服，直到血沉、血小板正常而无冠脉异常者8周，有异常者长期口服直到正常。阿司匹林为还氧酶抑制剂，防止血小板聚集及血栓形成。日本医生倾向于用小剂量（30-50），热退后减为3-5，连续应用3个月。认为大剂量更易引起血小板聚集及肝损害。美国心脏学会推荐大剂量（80-100），14天后减为3-5顿服，疗程8周（无冠脉异常）认为急性患者对阿司匹林吸收减低和清除增加，用大剂量才能达到抗炎效果。,2.丙种球蛋白 近年研究已证实早期静脉输入丙种球蛋白加口服阿司匹林治疗可降低川崎病冠状动脉瘤的发生率。必须强调在发病后10天之内用药。不用静丙治疗的情况下15%20%的患儿会出现冠状动脉瘤，早期使用可使冠状动脉瘤的发病率低于4%8%用法为每日静脉滴注400mg/kg，24小时输入，连续4天；或2g/kg，单剂；二者疗效相近，但单剂退热迅速，急性炎症反应恢复快，缩短住院时间。1g/kg单剂有效，但发热难控制，可在一周后重复1次。单剂输注时宜慢12小时内。15分钟内、宜慢，不良反应有发热、皮疹，少见；制剂不纯可引起高热、寒战等输液反应。,3.皮质激素 肾上腺皮质激素有较强的抗炎、抗过敏和退热作用，可缓解症状，但以后发现皮质激素易致血栓形成，并妨碍冠状动脉病变修复，促进动脉瘤形成，故不宜单用强地松等皮质激素治疗。除非并发严重心肌炎或持续高热重症病例，可联合应用强地松和阿司匹林治疗，为控制川崎病的早期炎症反应一般不单用皮质激素。（有争议）,4、静丙无反应者：无反应指：KD患儿发病39天内用IVIG治疗后仍发热（大于38度）持续4872小时和CRP等检查未改善者；无反应病例主要表现：A、发热不退；B、CRP不下降或持续阳性；C、WBC不下降；D、血浆蛋白小于30克/升；E、血小板减少；F、血FDP和尿2微球蛋白不下降；G、彩超见冠状动脉壁回声增强。对初次IVIG无反应患儿推荐使用第2剂2g/kgIVIG,对2次2g/kgIVIG治疗仍无效者可以选用糖皮质激素治疗，蛋白抑制剂乌司他丁3000-5000U/kg，静滴5-9天，抗细胞因子疗法等。,恢复期的治疗和随后治疗治疗的目的为抗凝、溶栓、预防心肌梗死及解除冠状动脉狭窄和（或）闭塞。KD患者在发病的2周后进入亚急性期，4周后为恢复期，持续1-2月，主要病变为冠状动脉瘤和心肌梗死。少数患儿迁延数年进入慢性阶段，发生冠脉狭窄或闭塞、心肌梗死、缺血性心脏病。恢复期：抗凝阿司匹林3-5mg/kg.d，1次，服至8周。若存在冠状动脉异常，服至1年。若CAA持续存在，长期服阿司匹林，并加用潘生丁3-6mg/kg，分3次服。巨型CAA（内径8mm）和（或）冠状动脉狭窄者，华法令抗凝治疗同时应限制活动，注意休息，至病变消退,溶栓：冠状动脉有血栓形成或心肌梗死时用溶栓治疗，静脉或冠状动脉内注射尿激酶，或静脉输入肝素，溶栓应严格掌握指征，防止发生出血危险冠状动脉搭桥术：严重狭窄或闭塞冠状动脉成形术：气囊导管进行扩张,十一、预后,绝大多数患儿预后良好，呈自限性经过，适当治疗可以逐渐康复，自然病程周。少数可以二次发作。这一点与婴儿型结节性动脉周围炎相比，差异很大。但1530%的川崎病患者可发生冠状动脉瘤。由于冠状动脉瘤，血栓闭塞或心肌炎而死亡者占全部病例的12%，甚至在恢复期中也可猝死。后遗缺血性心脏病为数甚少。约2%左右出现再发。病死率近年已下降为0.5%1.0%。,十二、随访,长期随访十分重要，了解冠状动脉病变进展情况，以采取相应的治疗措施，避免心血管突发事件的发生，改善患儿的生命质量。应在发病初期、周、周、月、半年常规行心脏彩超检查，如无病变于年复查次。如有残留冠状动脉病变应密切随访，月次全面检查。,十三、治愈标准,1.临床症状及体征消失，精神、食欲正常。2.实验室检查异常指标均恢复正常。3.二维超声复查冠状动脉病变消失。,十四、常见护理诊断,1体温过高 与感染、免疫反应等因素有关。2皮肤完整性受损 与小血管炎有关。3潜在并发症，心脏受损 与冠状动脉炎等有关。,十五、护理措施,1发热的观察与护理根据病程的早晚，体温高低亦不相同，病程初期发热较高、病程晚期发热较低，与年龄无明显关系。体温过高对机体有一定损害，为此定时测温、密切观察十分重要。每4h测温一次，为确保测温准确，对婴儿用直肠测温。体温超过38.5进行物理降温，给予头部冷敷、对出汗较多者使用温水揩身、更换内衣裤，保持皮肤干燥，以免受凉。同时鼓励患儿多饮水，对饮水量不足者，汇报医生，及时由静脉补充、补液量一般按80100ml/kg体重计算、均匀滴注、保持水电解质平衡。,2口腔粘膜的观察与护理患儿都有口腔咽部粘膜充血、口唇皲裂、伴有口腔粘膜糜烂、舌面小溃疡。使用3%硼酸溶液每日轻洗口腔二次，操作时注意不使发生出血和疼痛、以免患儿恐惧、拒绝护理。同时观察口腔粘膜有无糜烂、溃疡及其演变情况。另外在进食前后帮助患儿饮用少量温开水，保持口腔清洁，促使创面愈合。口唇皲裂用消毒石蜡油涂布、防止皲裂引起出血和疼痛。我们不主张使用龙胆紫或锡类散涂布、这类有色素的药品附着创面，会影响溃疡面的正确观察，且有异味，常遭患儿拒绝，甚至降低食欲。患儿的口腔粘膜糜烂，经过治疗，一周内即愈合，少数患儿口唇皲裂伴出血反复不愈长达1020天，所有患儿均使用各类抗生素，无1例发生霉菌感染。,3皮肤、淋巴结的观察与护理部分患儿全身散发红色斑丘疹、均无痒感、且不形成疱疹及结痂，在一周内都自行消退、应用抗生素和阿司匹林后，也未见有药疹。部分患儿指或趾端有红肿，红肿消退开始见片状膜样脱屑，在出现脱屑时，反复告诫患儿及其家属不要人为撕拉，损伤皮肤的完整性，应让受损皮肤自行脱落。并告诉家属病期13个月内还可能发生脱发，出院后注意头部清洁，定时洗头，防止头皮损伤。,4其他脏器损害的观察与护理根据文献报道，此病患儿约30%可有心脏损害，如心肌炎、心包炎、心肌梗塞及动脉瘤等。我们密切监测心率、心律，每4h测心率1次。发现心音低钝或收缩期杂音或心率增快时，即应疑有心脏损害，做彩超检查，以明确病情。,5药物治疗的观察与护理本病患儿都有血小板增高、血液呈高凝状态，合成血栓素A2增多，血小板易于凝聚聚，形成血栓。阿司匹林有非特异性抗炎作用，且可抑制血栓素A2和前列环素的合成，故有防止血小板凝聚及血栓形成的作用。为了防止川崎病并发心肌梗塞，临床上均应用不同剂量的阿司匹林及潘生丁治疗26个月，以延长凝血酶原时间、防止血液高凝形成血栓。急性期症状消失，血小板计数亦趋正常，为期约12个月。有冠状动脉扩张者，阿司匹林服药期应适当延长，一般冠状动脉病变恢复时间为25个月。维生素E可提高毛细血管内皮细胞，原生质、线粒体、内质网及溶酶体的稳定性，改善血管壁的通透性和抵抗力，对冠状动脉瘤起一定的治疗作用，故亦可加用维生素E每日2030mg/kg体重，直至冠脉瘤内径3mm。阿司匹林除有抗凝作用外，在大量或长期服用时则可引起副作用，应予重视。为了减少药物对胃粘膜的刺激而形成药物性溃疡，采用饭后服药，将阿司匹林溶解于少量温开水中饮服。,6饮食护理患儿由于发热、口腔粘膜充血糜烂，均影响食欲，甚至不肯进食，为保证机体需要，要了解患儿平时的饮食习惯以及特别喜爱的食品，将其烹调成美味可口、蛋白质含量较高、营养丰富、易消化的低盐流质或半流质，食物宜温凉，不会自己进食的患儿给予耐心的喂食。尚未断奶的患儿，则要求其母亲多进营养丰富的食品，特别要增加每天所进的液体量(肉汤、鸡汤、鱼汤等)，以求增加奶量和提高奶的质量。患儿体温恢复正常后，一般食欲多有改善，则给以三高饮食，有利于机体迅速康复。,7一般护理当患儿入院时，耐心详细向患儿家属介绍病房有关制度与病房环境，消除他们的陌生感，同时向家属征询患儿在家的生活习惯，性格脾气及爱好等有关情况，以爱抚的目光，温和的语调，体贴入微的关怀主动亲近患儿，以取得患儿及家属的依赖，并向家属讲清本病的特点，病程，治疗和预后等，让家属做到与医护人员密切配合。为了及时发现及掌握患儿的病情变化，加强巡视，定时观察，利用各种接触患儿的时机，仔细观察患儿的精神状态，生命体征，饮食，大小便等，当出现咳嗽、流涕，恶心呕吐、腹痛腹泻，尿频尿急等异常即汇报医生，查找病因，采取措施。针对本病患儿易发生心脏损害，必须静卧休息，尤以已发生心脏损害的患儿更需要安静休息，为此应创造良好的病房秩序，保持环境安静整洁、专人照顾，对患儿的恢复起到了一定的良好作用。,8健康指导向家属做宣教工作，说清楚本病的预后十分必要，使家属消除焦虑情绪，让患儿卧床休息，配合治疗。出院后遵照医嘱坚持服药，并注意观察药物的副反应，特别强调按期来院复查的重要性。,十四、不典型川崎病,所谓不典型川崎病，是指临床疑似病人，但不够以上确诊标准者，尤其是在早期诊断中，病人发热天数不足5天，也少有明显的颈部淋巴结肿大等，而且有流行病学资料表明其冠状动脉扩张或动脉瘤发生率并不高于典型川崎病，这些特点给川崎病的临床诊断带来困难，而由于各种原因（如静脉丙球的早期应用等），临床中这类病人的比例却在逐渐增高。,以下指标可作为不典型川崎病的诊断参考：（1）卡介苗接种处再现红斑；（2）血小板计数显著增多；（3）C反应蛋白、血沉明显增加；（4）超声提示冠脉扩张或动脉壁辉度增强；（5）心脏杂音；（6）低蛋白血症、低钠血症等。（）肛周脱屑等。治疗同典型病例,谢谢大家,