小儿上消化道出血护理查房.ppt
儿科2017年9月护理查房 上消化道出血的护理,游幸,小知识,概念：,概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道病变引起的出血。临床表现：呕血及/或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.013.7%。,临床上常见三种表现形式：,1、慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状，仅粪便隐血试验阳性2、慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色的粪便，临床上无循环障碍表现3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理,1、常见原因：,食管疾病：食管胃底静脉破裂（占25%）、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管溃疡、食管癌胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠溃疡（占40-60%）、急性糜烂出血性胃炎（15%）。胃癌、胃粘膜脱垂、胃粘膜下小动脉畸形胆管、胰腺、肝脏：胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠，肝硬化伴门脉高压性胃病全身性疾病：过敏性紫癜，遗传性毛细血管扩张症，血液病。,病史资料,病史介绍,廖晗玥，患儿，女，4岁9月，22床。主诉：呕血三次 体格检查：T:36.5 P：127次/分，R：28次/分，BP：65/30mmHg，BW：14kg 现病史：入院前半个小时，患儿吃西瓜后出现咯血，为鲜血，量较多，共三次，家属主诉量不详。无发热，无咳嗽，患儿呕血后面色苍白，伴乏力不适，腹痛，无皮肤粘膜出血，无血便，血尿，无晕厥，无烦躁不安，以呕血待诊收入我科。既往史：患儿既往体健，无“结核、肝炎”等传染病史及密切接触史，无外伤，手术史，无药物、食物过敏史、无输血史。,入院诊断及诊疗计划,入院诊断1、呕血待诊：急性上消化道出血？患儿有呕吐鲜血三次，查体腹部软，轻压痛，可行胃镜检查协助诊断。2、失血性休克：患儿呕吐献血量大，肢端微凉，入院测血压65/30mmhg，故诊断诊疗计划入院后予儿科护理常规，一级护理，西咪替丁护胃，止血敏止血，生理盐水扩容及对症治疗，急查血常规，肝功，完善大小便等辅助检查。,辅助检查,2017-8-23 WBC：10.1 109/L血红蛋白：87mg/LHCT：0.229%肾功，电解质正常。2017-8-24 WBC：5.9109/L血红蛋白：82mg/LHCT：0.232%超声检查：肝脏、胆囊、胆总管、胰腺、脾脏未见异常,病程记录,8月23日 18:35 T:36.5 P：127次/分，R：28次/分，BP65/30mmHg，患儿因入院，神志清楚，精神欠佳，面色苍白，口唇发绀，院外呕鲜红色血3次，量家属不能评估，皮肤弹性稍差，四肢欠暖和，肌张力可，腹软，大小便暂未解，入院予建立静脉通道，输血前八项检查，补液止血等对症治疗，血常规示：87g/l，嘱禁食，绝对卧床休息。8月24日 09:49 T:36.9 P：118次/分，R：26次/分，BP94/49mmHg 患儿神清，精神尚可，四肢暖和，肌张力可,暂未见呕吐，遵医嘱予Q4h测血压，记24小時出入量，血检查报告示：82g/l，大便常规：+。13:30 患儿神志清楚，面唇、甲床略白，经两人核对无误后输入血袋号为0231017078853的Rh阳性AB型的去白细胞红细胞悬液1.5u,缓慢输入，密切观察患儿情况，向家属宣教输血注意事项。,病程记录,16:41 T:37.2 P：98次/分，R：26次/分，患儿神志清楚，精神可，面色口唇及甲床红润，输血结束，无不良反应。19：00 12小時小结输入量为1200ml，小便量为780ml，大便1次。20:38 患儿精神可，遵医嘱停止禁食，予流质饮食，进食少许温开水，未见呕吐。8月25日 01:48 T:37.8 P：126次/分，R：28次/分，BP100/53mmHg，患儿精神可，面色正常，四肢暖和，低热，遵医嘱予冰冰贴物理降温，观察体温变化。07:00 T：36.524小時小结输入量为1200ml，饮入量30ml，小便量为415ml，大便1次。继续予保护胃黏膜及止血补液治疗。,病程记录,8月26日 07:00 24小時小结输入量为800ml，饮入量40ml，小便量为465ml。09:23 T:36.5 R：22次/分，患儿一般情况可，口唇、面色及甲床红润，进食流质饮食，无呕吐，四肢暖和，小便可，解褐色大便1次，复查大便常规示：隐血+，遵医嘱停Q4h测血压，心电监护及24小時出入量，停病危，告病重，继续对症治疗。,病程记录,8月27日 09:57 T:36 R：23次/分，患儿一般情况可，口唇、面色及甲床红润，进食流质及软食，腹软，小便可，予开塞露通便后，解褐色大便1次，量少，复查大便常规示：隐血+。8月28日 09:57 T:36 R：23次/分，患儿腹软，小便可，解黄色大便1次，量少，复查大便常规及隐血，无异常，继续输液治疗。8月29日 09:23 患儿治愈出院，予出院指导。,护理诊断,1.体液不足与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。2.活动无耐力与失血性休克有关。3.排便异常与上消化道出血，进食减少有关。4.营养失调低于机体需要量。5.焦虑与疾病知识缺乏，环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。6.潜在并发症窒息 输血反应,护理,一、体液不足的护理 1.立即建立静脉通路，遵医嘱快速补液，立即配血，做好输血准备。2.监测呼吸，心率，血压情况。3.加强观察有无头晕心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4.严密观察患儿神志变化，皮肤和甲床色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。5.准确记录每天的出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量。6.呕血后要及时清洁口腔，禁食期间要保持口腔清洁，防止感染。,护理,二、活动无耐力的护理 1.患儿入院时跌倒风险评估4分，故应置床档，防止跌倒坠床，穿防滑鞋，24小时留伴。2.精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止，应绝对卧床休息。3.协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖。4.将患儿的日常生活必需品放于易取放的位置，以方便取用。5.患儿病情稳定可起身稍事活动，根据病情制定适宜的活动计划，应以循序渐进为原则。,护理,三、排便异常的护理 1.指导家属观察粪便的颜色、性质、性状、量及排便次数，并做好记录。2.协助患儿家属做好患儿肛周皮肤，保持清洁干燥，防感染并正确留取粪便标本送检3.密切观察继续出血和再出血状况 4.防止家属因患儿出血停止或数天无排便而泻药,护理,四、营养失调的护理1.饮食护理：在恶心，呕血，呕吐和休克状态应禁食，待上述症状缓解后，指导病人有规律性的进食，以少量多餐为宜，应尽快恢复正常饮食规律，不宜过饥或过饱，进食时应细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液的分泌，有中和胃酸的作用。2.食物的选择：营养丰富，易消化的食物，禁食生冷、硬和粗纤维多的蔬果，浓肉汤，浓茶，咖啡和辣椒、酸醋等调味品。,护理,五、焦虑的护理1.热情主动迎接患儿及家属做好入院宣教2.尽量主动满足患儿生理，心理需求，针对家属的顾虑确认，解释和指导。3.耐心细致给患儿家属的讲解患儿的症状，体征和病情发展，治疗过程。4.做好解释工作，减轻患儿及家属紧张，不安和恐惧心理。,护理,六、潜在并发症的护理1.预防窒息的护理：加强生命体征和呕吐情况。持身心两方面的休息，减少交流时间。指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，使呕吐物易于呕出，防止窒息。床旁备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。,2.预防输血反应输血指针：体位性晕厥、血压下降、心率增快 失血性休克 血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%输血注意事项：输血前必须经两人无误后方可输入，要进行三查八对。三查：血液有效期，血液质量，输血装置是否完好。八对：床号，姓名，住院号，血袋号，血型，交叉配血试验结果，血液的种类和剂量。严格无菌操作，输血不能与静脉输液同路。血液取回勿震荡加温，避免血液成分破坏引起不良反应。输入两个供血者的血液时，在两份血液中间输入生理盐水，防止发生反应。开始输血时速度应慢，观察15分钟无不良反应后，将流速调节至要求速度。输血袋用后低温保存24小时。做好输血的护理记录。,七、健康教育,1.疾病预防指导：注意饮食卫生和饮食规律，进食营养丰富，易消化的食物，避免过饥或过饱，避免粗糙、刺激性食物，或过冷过热、产气过多的食物，饮料。生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避免长期精神紧张，过度疲劳。在医生指导下用药，避免用药不当。2.疾病知识指导：告知患儿家属引起上消化道的原因，帮助患儿及家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。3.病情监测指导：患儿家属应学会早期识别出血征象及应急措施，宕患儿出现头晕，心悸等不适，或者呕血、黑便时应立即卧床休息，保持安静，减少其身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病定期门诊随访。,上消化道出血小知识,出血量的估计大便潜血阳性（+）时，表示出血量大于5ml/d；大便呈柏油便时，出血量50-70ml/d；出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血量250-300ml；出血量400-500ml时，一般不引起全身症状；出血量500ml时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等；短时间内出血量大于1000ml可产生休克症状,观察出血是否停止的参考,反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，肠鸣音亢进；虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善；血红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积继续下降；网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。,
