宫颈病变的筛查方法.ppt

宫颈病变的筛查方法,哈医大一院妇产科 吴 迪,细胞学检查操作方法,宫颈病变（Cervical Lesions）,宫颈病变可以包括发育畸形、炎症、肿瘤、损伤，甚至功能障碍。这里指子宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN），一般说子宫颈癌多指子宫颈浸润癌（Invasive Cervical Cancer,CC）,狭义的宫颈病变范畴,宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌HPV感染和亚临床湿疣（SubclinicPapillomavirus Infection,SPI）反映了宫颈癌发生的连续发展的过程。也是宫颈癌防治的重要阶段。,宫颈癌是可以治疗、治愈的！,宫颈癌是感染性疾病，知道其发生原因；认真普查和随诊可以预防；早期诊断可以完全治愈。关键在于普查、发现和处理。,宫颈癌防治和筛查三项革命（1）,宫颈阴道细胞涂片技术的重大进步：计算机辅助的断层扫描（CCT）细胞辨识阅读系统；液基薄片技术（TCT）制片系统，提供收集细胞全面而清晰的涂片。,宫颈癌防治和筛查三项革命（2）,TBS分类（The Bethesda Classification Systems）代替传统的巴氏涂片及分级。,宫颈癌防治和筛查三项革命（3）,HPV检测的高度自动化和标准化，特别是HPV DNA检测或杂交捕获（Hybrid Capture，HC），更为准确。,宫颈病变的流行病学（1）,宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。,宫颈病变的流行病学（2）,近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。,宫颈病变的流行病学（3）宫颈病变的危险因素之一,多个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；,宫颈病变的流行病学（4）宫颈病变的危险因素之二,正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者；有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；低社会经济阶层。,宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、Autopap等）阴道镜检查活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等宫颈病变的三阶段技术：1.细胞学;2.阴道镜;3.病理,诊断目的,宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了 发现CIN。,诊断（1）,宫颈/阴道细胞学的筛查基本原则：美国2004年NCCN发布筛查规范（Practice Guideline in Oneology）：开始时间：性生活开始后3年左右，不晚于21岁。终止时间：70岁以后，要在10年内有3次以上满意而 正常的细胞学检查。间隔时间：传统细胞涂片检查，每年1次；TCT，每2年1次。30岁后，连续3次正常者，可2-3年1次。HPV DNA检测始用于30岁以后的筛查，细胞学和HPV检测间隔不超过3年。,中国2004年推出宫颈癌筛查指南：起始时间：经济发达地区25-30岁，经济欠发达地区35-40岁，高危人群适当提前。终止时间：65岁。间隔时间：1次/年，连续2次正常，延长至3年；连续2次HPV（-），可延长间隔5-8年。,筛查方案最佳方案：做TCT、HPV检测；,对经济条件允许的人群，推荐采用高危型HPV检测联合宫颈液基细胞学检查(TCT、Autocyte)，其灵敏度高，几乎没有漏诊病例，准确性也高，对于HPV阴性同时宫颈细胞学检查正常者，其发病风险很低，随访间隔可以延至35年；对HPV阳性但宫颈细胞学阴性者每年随访一次；对HPV和宫颈细胞学同时阳性及HPV阴性但宫颈细胞学阳性者应进行阴道镜检查，在阴道镜指引下取一些组织做病理切片检查确诊。,一般方案：做传统巴氏涂片细胞学检查+HPV检测,与常规的单纯传统宫颈巴氏细胞检查相比，漏诊率明显降低。,经济方案：如果采用单项检测方法，则首先进行HPV基因分型检测。对于高危型感染的，建议多做一项细胞学检查，即液基细胞学检测（TCT）。如果细胞学检测结果是阴性的，说明宫颈上皮细胞尚未病变，应注意个人卫生和身体锻炼，一年后复查HPV和细胞学检查；如果细胞学检测结果也是阳性的，那就要立即做相关的病理学检查，如阴道镜检查、活检、ECC（宫颈管诊刮术）。如果病理学结果是阳性的，就必须进行相应的治疗，如激光治疗、冷冻、LEEP（高频电刀）、放疗、子宫切除等；如果病理学结果是阴性的，则六个月后复查HPV和细胞学检查，必要时进行阴道镜检查。,基本方案：主要是肉眼观察，3%-5%冰醋酸染色（Visual Inspection With Acetic Acid,VIA）、4%-5%碘液染色（Visual Inspection With Lugols Iodine,VILT），并可“即查即治”（See&Treat），虽然不理想，容易造成对宫颈早期癌和癌前病变漏诊误诊，但对经济不发达地区或贫困地区也是很不错的措施。,筛查后处理：（）、细胞学ASCUS，1次3-5年。（）、细胞学ASCUS，次年。（）、细胞学以及（）、细胞学，均应做阴道镜检，多点活检和宫颈管诊刮（），并作相应处理。,细胞学检查操作方法,宫颈刮片细胞学检查,操作：用小脚刮板在宫颈鳞柱状上皮细胞交界处刮取标本作涂片，以95%酒精固定后用巴氏染色或苏木素伊红染色后镜检。老年人宫颈萎缩，宫颈鳞柱上皮交界处向颈管内上移，需用特制的小戟式刮板刮取。怀疑颈管病变需做宫颈管细胞检查时，可用消毒生理盐水棉签入宫颈管旋转一周后再涂片，一般取片12张即可，一张取于宫颈管，另一张取于阴道后穹窿以作对照，如宫颈刮片为阴性，后穹窿涂片为阳性，则应注意有无子宫内膜及输卵管病变。,因宫颈异常多发生在宫颈外口附近的鳞柱状上皮交界处或宫颈管内膜，所以常规在宫颈外口鳞柱状上皮交界处取材。绝经前、后妇女或宫颈局部治疗后，鳞状上皮交界上移，更应重视宫颈管部位的取材，故主张两份涂片，同时取宫颈和宫颈管涂片，必要时重复涂片，有助于提高涂片质量和细胞学阳性率。刮片后立即在清洁、编有号码的玻片上涂布。片与玻片呈45角，由玻片的左边向右边用力均匀，单方向涂布。切勿用刮片在玻片上来回涂布，以免破坏细胞，重叠或卷边，影响镜检。,宫颈刮片细胞学检查,宫颈管涂片,超薄细胞检测技术(The Thinprep pap Test,TCT),与传统巴氏涂片相比，改善了样本的收集率,并使细胞均匀地分布于玻片上,提高了发现鳞状上皮内病变的敏感度。有文献报道通过该技术可检出92.99%的鳞状上皮内高度病变(HSIL)和100%的癌,与传统巴氏涂片阳性率77.8%和90.9%相比差异具有显著性。此近5年来该技术在美国得到迅速推广,目前60%以上细胞学检查采用该技术。,取材方法,膀胱结石位窥器打开阴道暴露宫颈，毛刷轻轻涂抹宫颈移行带区，将取得的宫颈口内外的脱落细胞全部刷洗在装有特殊缓冲固定液的容器中（取代以前的干玻片）经离心、分层等处理，制作出均匀超薄玻片克服了传统取材、制片的缺点，灵敏度比传统涂片提高了10%15%阅片方法改进：在全自动显微镜下，电脑扫描涂片分析系统，筛查出可疑细胞，减少了假阴性，提高了工作效率和准确率,宫颈刮片细胞学检查,巴氏涂片法诊断标准：级：未见异常细胞。级：IIa：有轻度核异质（中、表层细胞），炎症。IIb：重度核异常（底层细胞），属癌前细胞形 态，需作阴道镜。级：可疑恶性细胞。级：高度可疑恶性细胞，或见少数恶性细胞。级：多数癌细胞，细胞恶性特征明显，有高分化癌 细胞或成群低分化或未分化癌细胞。,年TBS（The Bethesda System）宫颈细胞学分类,鳞状细胞：不典型鳞状细胞（）：包括意义不明的不典型鳞状细胞（）和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（）。鳞状上皮内病变（）：包括低度鳞状上皮内病变（）和高度鳞状上皮内病变（）。鳞状细胞癌（）,腺细胞新分类：不典型腺细胞（）倾向于肿瘤的不典型腺细胞（）颈管原位癌（）腺癌,年TBS（The Bethesda System）宫颈细胞学分类,巴氏分类法与TBS诊断系统的近似比较PapanicolaOus The Bedlesd9SystemI级 正常 在正常范围级 核异质细胞 良性细胞改变，无明确意义的 非典型细胞级 可疑恶性(癌)细胞 低度鳞状上皮内病变(LSIL)级 高度可疑恶性(癌)细胞 高度鳞状上皮内病变(HStL)V级 恶性(癌)细胞 癌细胞,诊断（2）,ASCUS和AGCUS的处理：二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）。亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。LSIL、HSIL的处理：进行阴道镜检。,阴道镜检查,目的：从视觉上和组织学上确定宫颈和下生殖道的健康状况，通过640倍的放大，并结合涂布35的醋酸、碘而容易确定子宫颈病变、外阴及肛周区域组织的异常并准确定位，提高活检的准确率。将细胞学涂片、组织学活检评估及宫颈异常的阴道镜所见相结合可得到正确的诊断结果，宫颈癌的早期确诊率可达到9899.4。根据这个结果即可给予病人及时相应的处理。,阴道镜检查的适应证,(1)阴道细胞学涂片巴氏染色级及以上者或TCT报告为LGSIL、HGSIL及ASCUS、AGCUS者。(2)肉眼检查宫颈有以下情况者：重度糜烂、红区、白斑、接触性出血、宫颈赘生物性质不明，或家族有宫颈癌病史的高危患者。(3)子宫颈良性病变在电熨、激光、冷冻等治疗前进一步排除癌的可能性及宫颈早期癌及癌前病变，术前了解病变范围及浸润癌的可能性。(4)外阴及下生殖道肉眼不能明确诊断的病变及亚临床性下生殖道尖锐湿疣者。,阴道镜术语,1、醋酸白上皮：醋酸后细胞核密度增高的上皮区变白；白上皮持续时间愈长，提示病变愈严重；不成熟化生上皮也会出现醋酸白上皮阳性，但常常出现得快，消失得也快；如果密集的白上皮出现在柱状上皮区，则提示柱状上皮也有病变。2、点状血管：毛细血管的点状图象，细LSIL或化生；粗HSIL3、镶嵌：由新生血管构成的图象，细LSIL或化生；粗，不规则HSIL4、碘试验：lugols iodine 后成熟的富含糖原的鳞状上皮被碘染成深褐色，不被碘染的区域提示：不成熟化生，CIN或鳞状上皮萎缩；碘染成斑点状：不成熟化生或LSIL；全为阴性时，特别在原密集厚实的醋酸白上皮区碘染呈“亮黄色”：HSIL。5、异型血管,阴道镜图像提示LSIL的细胞特征：,1、病变的边界不规则但表面光滑；2、动态观察：醋酸白上皮出现得慢，消失得快；3、碘试验大部分呈阳性，小部分呈斑点状；4、细点状血管和细而规则的镶嵌。,阴道镜图像提示HSIL的特征：,1、病变的边界锐利但表面多光滑2、醋酸白上皮为浓密厚实的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢3、碘试验全部为阴性，在浓密厚实的醋酸白上皮区碘染色呈“亮黄色”4、粗点状血管和相距甚宽、大小不等的粗镶嵌5、柱状上皮处被覆密集厚实的醋酸白上皮，提示病变累及腺体。,原位癌的阴道镜特点,血管：肉眼观察宫颈的终末血管呈点状、镶嵌状，毛细血管间距离由于上皮增生而加宽，而且往往局限在一个境界清楚的区域。表面轮廓：正常原始鳞状上皮表面光滑、呈粉红色，原位癌则表面不平、轮廓清楚并高出表面。颜色及混浊度：不同的宫颈病变有不同的颜色，从浅黄、黄红到深红，此与核的致密性及上皮营养障碍有关，原位癌暗于非增生的区域，更暗于原始鳞状上皮。点状结构或镶嵌：点状结构也称白斑基底。涂醋酸后发白，边界清楚，表面光滑，粗细不等的红点(由宫颈上皮的毛细血管组成)；镶嵌为异型有增生的上皮呈片状增生，边界清楚，其四周呈方形或竹筐型血管分布。涂醋酸后中间上皮若呈不规则突出，表示细胞增生过速；发白或发暗应注意原位癌甚至浸润癌可能。,阴道镜图像上见到白色上皮、点状血管、镶嵌三联征时应怀疑有原位癌。若以上症状出现并伴有血管紊乱时应考虑到早期浸润癌的存在。随访：如果病人接受病变切除术，必须在治疗后重新评估，确定疗效。建议对宫颈原位癌病人施行宫颈切除术后第一年之内的第4、8、12个月时复查细胞学涂片，并至少行一次阴道镜检查，评估疗效，并确定下一步处理方案。,总结,异常宫颈病变,宫颈前唇白斑病 厚的白斑位于转化区内，绿色滤镜下，宫颈前唇偏左有一外形不太规则、边界清楚的厚的白斑，周围无明显异常图像，左侧反光点周围为一片白色上皮，因醋酸作用已不明显，故图像不太清楚。涂片IIa级，宫颈切片为慢性炎症。,宫颈白斑 薄的白斑位于转化区外，子宫颈管结核患者，宫颈表面光滑，前唇有数块白斑，边界清楚，稍高出周围表面，左下方为大块之反光点。白斑区病理切片为慢性宫颈炎，鳞状上皮增生及化生，少数细胞核轻度增大。,异常宫颈病变,宫颈白斑 薄的白色上皮位于转化区内，宫颈口未显示，图像上方柱状上皮的边缘，加醋酸后有一块白色上皮，边界尚清楚，内白色上皮之范围小，白色程度不一致，内部为正常柱状上皮，估计不会有重要的病变。涂片II级，病理切片为慢性子宫颈炎。,异常宫颈病变,宫颈白斑 薄的白色上皮位于转化区内，宫颈口位于下方，加醋酸后上唇外周有一大块白色上皮，边界清楚，尖端指向宫颈口，内界与柱状上皮相接，表面光滑，不高出周围组织。涂片II级，病理切片为慢性宫颈炎，鳞状上皮增生化生。,异常宫颈病变,白色上皮 宫颈口周围有较大片病变，加醋酸后全部变为白色，边界清楚，上唇的白色上皮中可见一片细镶嵌。病理切片为非典型增生II级。,异常宫颈病变,白色上皮 加醋酸后上唇出现两块白色上皮，偏右的一块厚且边界清楚，特别白，提示此种病变有重要性；左侧的白色上皮不规则，有多个腺体开口。病理切片为宫颈鳞状上皮增生活跃，非典型增生II-III级。,异常宫颈病变,宫颈口厚白色上皮病 宫颈糜烂，加醋酸后宫颈下唇有一块很明显的厚的白色上皮，向左侧延伸呈团块状，因为颜色特别白而厚，边界清楚，应作直接活检。病理切片为慢性宫颈炎，鳞状上皮化生，非典型增生I级。,异常宫颈病变,厚白色上皮 加醋酸后病变周围为化生上皮和腺体开口，宫颈口上、下方有不规则的白色上皮，表面不平，有的地方比较白。病理切片为宫颈鳞状上皮增生化生，非典型增生II-III级，小灶早期癌变（原位癌）。,异常宫颈病变,白色上皮 加醋酸后宫颈周围有大小不等的多片白色上皮，周边几乎达穹窿部。多中心的白色上皮应怀疑为宫颈HPV亚临床感染。病理切片为慢性宫颈炎。,异常宫颈病变,细镶嵌 宫颈口位于下方，宫颈上唇可见面积较大的细镶嵌，边界清楚，靠宫颈口可见柱状上皮小岛，上唇还有散在的白色上皮，形态不规则。下唇见两块浅的白色上皮，左侧的一片呈镶嵌样结构，右侧可见两个腺体开口。病理切片为慢性宫颈炎。,异常宫颈病变,粗镶嵌 未加醋酸前，宫颈周围有大片病变，加醋酸后病变呈白色，边界清楚，内有大小不等的镶嵌。病理切片为原位癌。,异常宫颈病变,白环 宫颈口左下方有旧裂伤，周围病变较广泛，加醋酸后可见多个白环及小的白色腺体。左上方为大片白色上皮，其中可见腺体开口。病理切片为慢性宫颈炎。,异常宫颈病变,白色腺体 宫颈口有一块坏死组织，似为恶性肿瘤，2-6点处有圆形片状的白色腺体及厚的白色上皮。病理切片为宫颈炎性息肉，慢性宫颈炎。,异常宫颈病变,细点状血管 滴虫阴道炎，鳞状上皮中，发夹状血管嵴部扩张，呈细点状血管。弥漫分布，边界不清。,异常宫颈病变,粗点状血管 老年萎缩性宫颈，下方为宫颈口，有溃疡，内有肿瘤组织，鳞状上皮菲薄，上有点状血管，右侧为粗点状，左侧表面微突起，上方可见上皮下出血。病理切片为宫颈癌。,异常宫颈病变,粗点状血管 宫颈鳞状上皮癌的外周，放大后有较大的点状血管形成镶嵌样，基底发白。涂片V级，病理切片为宫颈鳞状上皮癌。,异常宫颈病变,异形血管 宫颈管被一片形状不规则的赘生物占据，上面见明显的异形血管，呈畸形状扭曲，左方见一较粗而僵直血管，左下为一息肉状结节。病理切片为宫颈鳞癌。,异常宫颈病变,异形血管 宫颈口位于右侧，宫颈口上方及颈管内可见病变，表面结节状不平，有典型的异形血管，中间的两支粗而凸出，其余的较短。病理切片为宫颈鳞癌。,异常宫颈病变,异形血管 宫颈口位于右侧，内有血块，结节状的癌组织极易出血，异形血管有急弯，很少分支。病理切片为宫颈鳞癌，II-III级。,异常宫颈病变,异形血管 宫颈口位于下方，宫颈前唇表面不平，略呈结节状，与表面平行的长血管很少发出分支，左侧有粗点状血管，病理切片为宫颈鳞状上皮细胞癌III级。,异常宫颈病变,异形血管 宫颈表面凸出，绿色滤镜下背景发白，宫颈口位于中央，上下均有与表面平行的异形血管，口径大小极不一致，有不规则的收缩及扩张。病理切片为宫颈鳞状上皮细胞癌I级。,异常宫颈病变,诊断（3）,宫颈活检（Cervical Biopsy）宜在阴道镜下或碘染着色处多点活检。病变是多象限的，主张作多点活检。活检应包括病变及周围组织，咬取的组织亦应有一定的深度，以资判别界限和包括足够的上皮和间质。临床或细胞学高度可疑时应重复取活检或进行切取活检。取活检时应与宫颈表面垂直，以利于区分CIN或浸润癌。除了宫颈外口以外部分的活检外，建议常规行宫颈管内膜诊刮术或细胞刷取检查，以了解宫颈管内部情况。不能作为微小浸润癌的诊断或除外浸润癌的依据。,组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准,诊断（4）,宫颈管诊刮（ECC）用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。ECC在下列情况最有意义：AGCUS；细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性,颈管诊刮一般不超过23cm深，既避免带出宫腔内容物，亦应避免刮及宫颈外口组织造成假阳性结果。,诊断（5）,锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变（原位癌）的治疗方法。,诊断（6）诊断性锥切的适应症之一,细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；宫颈管诊刮阳性或不满意；细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；病变面积较大，超过宫颈1/2者；,诊断（7）诊断性锥切的适应症之二,老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管；怀疑宫颈腺鳞癌；宫颈活检为微小浸润癌；怀疑或不能除外浸润癌。,诊断（8）诊断性锥切的注意事项,宫颈活检不能完全代替锥切。宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜。LEEP亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP。,锥切需要注意的问题,宜在碘染或阴道镜下进行；切除范围包括阴道镜下所见异常病变、整个转化区、鳞柱交界及颈管下段。切除宽度在病灶外0.5 cm，深度至颈管内口以下，一般2.0 cm左右；标本应分为12块，每块作34张切片，并在可疑部位作连续或亚连续切片检查，尤其是标本边缘和锥顶组织，检查有无残存病灶；应用抗生素及止血药物。术后创面的渗血-较多时明胶海绵、止血粉或纱布压迫止血，必要时可以缝扎；多于术后10d左右发生继发出血，应予止血，必要时行缝合止血；术后56周创面为粘膜覆盖，此时可用子宫探针探宫颈，若有宫颈狭窄，可用小号扩张器扩张。,诊断（9）高危型HPV DNA检测,宫颈癌的发病与肿瘤相关HPV有关已毋庸置疑，有文献报道采用液基标本一次取材同时做薄片细胞学检查和HPV检测，两者结合起来，能检出100HSIL以上病变和835的LSIL。,杂交捕获试验(HC-2)是用于检测HPV DNA的新技术，已获FDA批准上市。其原理是利用化学发光对抗体捕获的信号加以放大，可同时检测13种高危型HPV(16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68)。该检测的采样方法分为医生取材和受试者自己取材，前者优于后者。目前该法已经得到世界范围的认可，广泛地用于子宫颈癌的筛查和随诊。HPV DNA检测发现子宫颈高度以上病变的灵敏度为95左右，明显优于液基细胞学，但特异度为85左右，略低于液基细胞学。,检测HPV DNA的意义在于：可以有效地、极大地减少细胞学检查的假阴性结果；作为对细胞学检查提示ASCUS和ISIL的随访分流；与细胞学检查联合进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查，其筛查效率高于单独使用细胞学检查；并可作为宫颈病变治疗后的随访指标。,检测中对患者的忠告：HPV（）HPV携带，而不是一个病；HPV（）而无可不治疗；HPV（）不意味着多个性伴侣；HPV感染很常见，多数为一过性，发展成为宫颈癌者很少。重视不等于恐慌！,子宫颈细胞学检查,TBS分类,不满意涂片,阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL,定期复查,阴道镜检及组织活检（或颈管诊刮，HPV检查）,二年内每36月复查,阴性,阳性,重复检查,谢谢！,