肾结石业务学习.ppt
代谢性疾病相关性儿童尿路结石,中山大学附属第一医院儿科 马华梅,概述,尿路结石 urinary lithiasis、urinary calculus urolithiasis、nephrolithiasis 上尿路结石 肾结石、输尿管结石 下尿路结石 膀胱结石、尿道结石儿童尿路结石 发生率低，占7%儿童尿路结石病因 代谢性疾病 大多数！代谢筛查重要性 尿路畸形、尿路感染 部分,伊拉克1999-2004年 204例尿路结石 年龄和性别 4 m 14 y；男:女 2.8:1 症状出现 3y 血尿(44.6%)、腹痛(28.4%)诊断 3.5 y 结石家族史 45.1%病因（189/204）有代谢异常(52.0%)感染(25.5%)、解剖异常(12.2%)特发性(7.4%)、膀胱结石(2.9%),儿童尿路结石病因,成分 钙、草酸盐、尿酸、胱氨酸、铵 或磷酸盐结晶，或复合物 种类 钙结石（草酸钙和磷酸钙）胱氨酸石、磷酸镁胺 尿酸石、嘌呤石、印地那韦石、药物 儿童尿路结石 草酸钙（最多）、感染（鸟粪石）磷酸、尿酸、胱氨酸,尿路结石的形成,中心部或核 晶体物质及基质 凝血块、细胞碎屑、管型、菌落、异物 基质 作为晶体沉积网架 沉积的晶体物质,尿路结石的组成,尿路结石的晶体成分,基质 占结石干重的2%-9%（胱氨酸石9%-11%）按同心性板层结构规则排列沉淀-结晶 特异性离子的过度饱和 晶体取向附生 不同成分的结晶、但具相似晶格的 晶体聚集后，形成具异源性结石*草酸钙和尿酸单钠的晶格结构类似 结石生成抑制物 正常尿中含结石生成抑制物 枸橼酸盐、二磷酸盐、粘多糖、镁离子、尿素、丙氨酸、锰离子、锌离子,尿路结石形成的影响因素,复杂 结石成分由尿中排泄增加 尿液PH值的变化 环境及某些生活习惯 营养因素 神经因素 尿液淤滞,尿路结石的成因及形成机制,血尿 肉眼或镜下血尿 常见阻塞症状 腹痛或腰痛（肾绞痛）尿路刺激症状 结石在输尿管下段 无症状表现 膀胱结石排尿困难、不能排尿 尿道结石随尿排出结石 沙砾样,尿路结石临床表现,儿童尿路结石临床表现,儿童尿路结石诊断,病史 肾结石的家族史、结石前的病史 脱水情况、是否反复尿路感染 持续性腹痛和腰部绞痛、恶心和呕吐 未处理的菌尿和血尿 体检方面 偶发腰部压痛、常无反跳痛 肠鸣音活跃正常（偶轻减）偶睾丸压痛、偶发热,尿常规检查、血象检查 腹平片 不透光（钙结石、胱氨酸）透光（尿酸、黄嘌呤）不显影静脉尿路造影 肾功能、畸形、积液 充盈缺损非对比性螺旋CT检查 不透光结石显影腹部平片+肾脏超声检查,儿童尿路结石的实验室检查（1）,尿石分析 化学分析方法 微量重结晶分析法 X线粉晶分析 红外线光谱分析 偏光显微镜分析,儿童尿路结石的实验室检查（2）,尿路结石的特点,儿童尿路结石的实验室检查（3）,代谢评价血清 钙、磷、尿酸、电解质和阴离子间隙 肌酐、碱性磷酸酶尿 尿液分析、尿培养、钙/肌酐比值 胱氨酸尿定性试验（亚硝基铁氰氏钠法）24小时尿 肌酐清除率、钙、磷酸盐、草酸、尿酸 二碱基氨基酸（如胱氨酸尿定性试验阳性）,儿童24小时尿检正常值,mg/kg.d钙 2.0胱氨酸杂合子 1.42.8 纯合子 5.7磷酸盐 15.0,儿童24小时尿草酸正常值（武汉n=120）中华儿科杂志2000;38(7),！高钙尿 进一步检查（饮食、钙负荷）,钙负荷试验,低钙饮食7天（停牛奶、豆制品、芝麻、海带 发菜、VitD、利尿药、糖皮质激素）试验前晚餐后禁食、不禁水 9PM、0AM、6AM各饮水5-10 ml/kg(240ml)试验日6AM排尿弃去，饮等量水留6AM8AM尿测定尿Ca/Cr（负荷前）8AM服10%CaCl2 1g/1.73m2进餐，留8AM12AM尿测定Ca/Cr（负荷后）,高钙尿钙负荷试验 评价,尿Ca/Cr 肠吸收型 肾漏型 随 意 负荷前 无变化 负荷后 无变化,特异性尿路结石的发病机制 钙结石 高钙尿（1）,原发性（特发性）高钙尿 吸收性、肾性家族性高钙尿合并低钙血症综合征 钙敏感受体激活性变异 特发性高钙尿并X-连锁隐性遗传性肾石病及肾损害 肾小管功能异常变异 X-连锁高钙尿肾病 Dent病 CLCN5 基因变异 小管性蛋白尿、高钙尿、佝偻病、肾钙质沉着、尿路结石和终末肾衰竭,钙感知受体与PTH分泌,钙结石 高钙尿（2）,远端肾小管酸中毒*原发性 常染色体显性遗传，RTA-1基因变异*获得性 Lowe、Batter、William综合征 Wilson病、酪氨酸血症型 二性霉素B、锂、甲苯等 Sjogrens syndrome、原发性胆汁性肝硬化、淋巴细胞性甲状腺炎,钙结石 高钙尿（3）,其他 甲状腺功能亢进和减退 Cushing综合征 肾上腺功能减退、转移性恶性骨病 长时间辅助通气（酸碱改变）长期肠道外营养 继发性高钙尿合并高血钙 原发性甲状旁腺功能亢进 VitD过多、VitA过量、制动、长期应用速尿或地塞米松,钙结石 高草酸尿,草酸来源 内源性为主（60%)食物（40%)含量高（茶、咖啡、菠菜、大黄、蕃茄、土豆、甜菜、龙须菜、果仁、可可、巧克力 草酸的主要前体 乙醛酸（甘氨酸、羟脯氨酸、丝氨酸、羟乙酸、抗坏血酸）辅酶 VitB6、VitB1 缺乏！镁失调尿 尿镁/磷0.1,钙结石 高草酸尿,原发性高草酸尿型（PH1）草酸、羟乙酸尿症 丙氨酸-乙醛酸氨基转移酶（AGT）缺陷原发性高草酸尿型（PH2）草酸、L-甘油酸尿症 D-甘油酸脱氢酶（乙醛酸盐还原酶）缺陷轻度代谢性高草酸尿 亦有草酸、羟乙酸尿症 继发性（肠源性）高草酸尿 VitC摄入过多、VitB6缺乏、肠吸收不良,草酸在消化道的吸收,草酸盐+钙 草酸钙（可溶，不吸收）脂肪酸+钙 盐（排出）钙不足 草酸（游离）吸收 脂肪酸吸收不良,高草酸血症高草酸尿！,钙结石 其他,高尿酸尿 酸钙结晶围绕尿酸结晶外延生长 尿酸作为尿粘多糖的反抑制因子 杂合子胱氨酸尿 肉瘤病 机体对VitD的敏感性Lesch-Nyhan syndrome 尿酸结石，部分钙化,钙结石 其他,枸橼酸 三羧酸的一种 是草酸钙和磷酸钙结晶的强抑制物 低枸橼酸尿 尿中枸橼酸排出减少 慢性腹泻 肠吸收不良 肾小管酸中毒 特发性低枸橼酸尿,胱氨酸结石,占1%胱氨酸尿（cystinuria）罕见*常染色体隐性遗传性疾病*最常见的遗传性疾病（人群发病率1/7000）*肾小管及肠道上皮细胞对四种 二碱基氨基酸（胱、鸟、精和赖）的转运障碍*导致过多的这些氨基酸在尿中排出,鸟粪石,磷酸镁胺（鸟粪石）和磷酸钙 感染、神经性膀胱、尿道重建尿路感染 能裂解尿素的生物 变形杆菌 克雷伯氏杆菌 大肠埃希氏杆菌 假单孢菌,鸟粪石形成,嘌呤结石,尿酸结石/高尿酸尿 高嘌呤饮食 嘌呤的快速转换 骨髓增生病 肿瘤溶解综合征 酶的缺陷 Lesch-Nyhan syndrome；次黄嘌呤-鸟嘌呤-磷酸核糖转移酶（HPRT）嘌呤代谢亢进 GSD-（戊糖旁路代谢亢进）药物 增加尿酸的排出，如丙磺舒、大剂量水杨酸盐、造影剂 嘌呤结石 酶缺陷 2,8-二羟腺嘌呤结石，黄嘌呤结石,次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶先天缺陷引起嘌呤过剩机制,尿酸结石原发性嘌呤产生过多 HPRT不完全缺陷 尿路结石、肾损害完全缺乏 Lesch-Nyhan综合征,磷酸核糖焦磷酸合成酶1活性增加引起原发性尿酸产生过多,尿酸结石原发性尿酸产生过多 PPS-1活性增高 X-连锁 尿酸结石,糖原累积病I型磷酸戊糖途径嘌呤代谢亢进,尿酸结石原发性尿酸产生过多 糖原累积病I型 常染色体隐性遗传尿酸结石,腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺陷致二羟腺嘌呤尿,嘌呤结石二羟腺嘌呤尿（结石）APRT缺陷 常染色体隐性遗传 嘌呤结石,嘌呤结石黄嘌呤尿（结石）黄嘌呤氧化酶缺陷 常染色体隐性遗传 黄嘌呤结石 尿尿酸极低,嘌呤的分解代谢,尿路结石 外源性因素,药物结晶 磺胺、头孢曲松,头孢曲松所致尿路结石 14y，M，用药8d时 胆囊结石、肾盂、输尿管结石；牙膏状结石,头孢曲松所致尿路结石 14y，M，停药21时CT 胆囊结石、肾盂、输尿管结石消失,尿路结石治疗（1）,急性 解痉止痛外科手术指征 合并感染、持续疼痛、不能排出 结石、IVP检查发现尿外渗、结石大致高段阻塞、孤立肾、止痛剂和补液处理无助于排出结石*方法 体外震波碎石术、（微创）经皮肾镜取石术、输尿管镜取石术 溶石治疗 对尿酸结石、因用呋噻咪导致的 婴儿钙结石等有效,成石物质溶解度与尿PH的关系,尿路结石治疗（2）,原发病（基础病）治疗 高钙尿 减少钙和钠的摄入 噻嗪类利尿剂 枸橼酸钾 中性正磷酸盐 尿酸结石和 2,8-二羟腺嘌呤结石 碱化尿液、别嘌呤醇,别嘌呤醇的抑制作用,尿路结石治疗（2）,胱氨酸结石 碱化尿液 D-青霉胺（二甲基半胱氨酸）N-乙酰半胱氨酸？远端肾小管酸中毒 纠正代谢性酸中毒 补充钾和钠的丧失原发性高草酸尿 肝移植（肾移植）,原发性高草酸尿I型-羟乙酸尿症丙氨酸-乙醛酸氨基转移酶（AGT）缺陷,草酸代谢异常导致高草酸尿、草酸钙结石,氧化,还原,原发性高草酸尿型-乙醛酸还原酶缺乏,草酸代谢异常导致高草酸尿、草酸钙结石,氧化,还原,原发性高草酸尿型 L-甘油酸尿症D-甘油酸脱氢酶缺乏,D-甘油酸 LDH NADH+H+羟丙酮酸 L-甘油酸+草酸,二碱基氨基酸,赖氨酸,胱氨酸,鸟氨酸,精氨酸,新生儿肺透应用速尿后产生结石,大剂量糖皮质激素应用（右肾盂结石）,黄嘌呤结石（腹平片不显影）左 排泄性尿路造影（充盈缺损），右 非增强CT,尿流异常结晶的聚集、潴留，相关尿路异常 A 髓质多囊肾；B 肾盏憩室；C 先天性巨型肾盏；D 输尿管盆腔连接处狭窄；E 重肾下部输尿管盆腔连接处狭窄 F 原发性巨型输尿管；G 输尿管疝；H 后尿道瓣膜,氰化物硝普盐试验 取5ml尿液 加入5滴氢氧化铵溶液以碱化尿液 加入5%氰化钠2ml 静置10分钟 若再加入数滴5%硝普钠 稳定紫红色，试验阳性,
