胎心电子监护在临床的应用.ppt

戴毅敏,南京鼓楼医院,胎心电子监护在临床的应用,南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科戴毅敏2006年12月28日,戴毅敏,南京鼓楼医院,背景知识,戴毅敏,南京鼓楼医院,胎心心音听诊是产科最早的胎儿监护常规方法之一，在预防和减少死产、降低围产儿发病率和死亡率上发挥了重要的作用。胎心率的获得途径包括：1、耳贴腹壁直接听取 2、听诊器 3、多谱勒超声听诊仪器 这些听诊方法在宫缩时胎心率的信息有中断现象，而胎心电子监护则不受宫缩干扰。,戴毅敏,南京鼓楼医院,1958年美籍华裔Edward,Hon发表了著名的电子胎心率评估一文，首次阐明并确立了用电子仪器记录瞬时胎心率及子宫收缩对产时胎儿窒息评估的重要地位。以此为基础，随着胎心电生理学的发展、集成电路、软件技术、胎心拾取技术的进步，胎心电子监护已经发展为相对成熟的技术。1968年，电子胎心率-产力监护仪(cardiotocography)在美国首次上市(HP)。1978年,计算机软件分析系统,戴毅敏,南京鼓楼医院,胎心电子监护仪的组成,（1）信号检测部分 外监护：超声多谱勒探头、外用压力传感器 内监护：螺旋电极每次心搏均能拾取一个完整的心电周期。宫缩压力监测导管：囊球（2）信号处理部分（3）结果显示、记录部分 屏幕显示和电脑存储、热敏纸记录 记录走纸速度：1，2，3cm/min,戴毅敏,南京鼓楼医院,1、瞬时胎心率,“跳-跳”beat-beat时间，用60秒除 Eg:心跳间隔时间0.430s，HR139.56bpm140bpm（4舍5入）注意：（1）“跳-跳”间存在细小差别，使胎心监护曲线崎岖不平：代表中枢神经系统、自主神经系统和心脏处于正常氧合状态。（2）与平均胎心率区别。,戴毅敏,南京鼓楼医院,宫缩记录,宫内静止紧张度。常用标准：20mmHg 外监护与实际的静止压有差别宫内压力导管可能对某些患者的难产处理有帮助，如，肥胖者。（C级，专家意见）,戴毅敏,南京鼓楼医院,讲座内容,EFM基本概念及相关应用(cardiotocography)二.胎心监护相关试验三.胎儿血氧饱和度测定的概念四.牛津胎儿监护专家分析系统,戴毅敏,南京鼓楼医院,A 胎心基线及相关应用,戴毅敏,南京鼓楼医院,基线（basal heart line）,定义：在加速和/或减速之间，不包括加速或减速的胎心。基线的描述：平均胎心率：eg:128bpm 范围：120130bpm,戴毅敏,南京鼓楼医院,基线正常值,120-160bpm（在妊娠全过程中，胎心率的基线逐渐下降）许多足月儿的胎心基线在110-160bpm 调节心率中枢：丘脑背侧延髓，对缺氧极为敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。多数文献认为：足月/过期儿基线正常值：100-160bpm 早产儿：120-160 bpm,戴毅敏,南京鼓楼医院,心动过速、过缓,心动过速（tachycardia）FHR160 bpm，持续10min以上 临床常见原因：孕妇发热、感染、贫血、低血压、胎儿缺氧心动过缓（bradycardia）FHR120bpm，持续10min以上 临床常见原因：先心、胎儿窘迫、脐带因素、产程后期胎头压迫严重,戴毅敏,南京鼓楼医院,胎儿心律失常,定义:无宫缩时,FHR不规则或 持续超过160bpm/低于120bpm.产前发生率:超声下 2%其中90%为单发的,短暂的心律失常,没有临床意义 180/100bpm才可能有临床意义 分类:胎儿心动过速/心动过缓/不规则胎心率诊断方法:胎心听诊 持续胎心监护/M超检查 胎儿超声心动图/胎儿心磁图描记,戴毅敏,南京鼓楼医院,胎儿心动过速,发生率：1/10 000-1/25 000,胎心监护可以诊断:间断性(50%,检查过程中)发病机制不明:室上速的占82.7%(Simpson,98)持续48hrs室上速，可致胎儿心衰，腹水(Kleinman,99)治疗:1)保守治疗-间断性 2)药物治疗:地高辛/索他洛尔/乙胺碘呋酮预后:产后所有新生儿均易转化为窦性心率 应对这类新生儿常规进行心电图检查,必要时治疗6-12m,戴毅敏,南京鼓楼医院,胎儿心动过缓,病因:30%-50%与严重先天性心脏结构缺损有关(长QTsyn.先天性窦房结功能不良,酸中毒),部分与孕妇循环中的自身抗体有关(SS-A,SS-B)诊断:FHR120bpm,注意与缺氧相关的胎窘鉴别处理:1)水肿儿干预治疗不能改善预后 2)胎儿心动过缓不是cs指征 3)免疫介导者 激素/血浆分离技术 不建议早产终止妊娠,围产儿死亡率约10%.预后:取决于病因 单纯房室传导阻滞预后良好,几乎均于母体 隐匿性结缔组织病有关,戴毅敏,南京鼓楼医院,不规则胎儿心律,在正常新生儿中的发生率:14%多为房性期外收缩治疗:偶发性-随诊 持续性-胎儿超声心动图检查,随诊 药物治疗效果有限 预后:良好,戴毅敏,南京鼓楼医院,胎心律失常的处理要点,病因诊断最重要-评估胎儿循环动力学情况多数预后良好,合并有心脏畸形的发生率低,但持续性FHR慢需要注意期待疗法常用终止妊娠的方式:根据产科因素决定.,戴毅敏,南京鼓楼医院,B 胎心基线变异的概念,戴毅敏,南京鼓楼医院,背 景,1963年,Edward Hon&Lee注意到:新生儿复苏失败时的心率平滑曲线,与迷走活动相关1966年提出,胎心率基线至少有2种变异:短变异和长变异(变异成分),戴毅敏,南京鼓楼医院,基线变异,定义 基线在1分钟内最快、最慢之间的差别 平均变异6-10bpm(6-25bpm),6次/分钟 是胎心监护重要的评估标准标准：变异正常：5bpm 变异缺乏：3 bpm 变异减少：3-5bpm成分:STV/LTV,戴毅敏,南京鼓楼医院,变异的成分(一),短变异(short term variability,STV)即跳-跳变异,单位:ms 是计算机测量的R-R间隔的结果 是胎心率的真实变异 特点:STV存在:曲线崎岖,粗糙 STV缺失:曲线平滑,戴毅敏,南京鼓楼医院,STV存在的意义,STV存在是:脑解剖正常,自主N和心脏氧合正常的反应,具有迷走N冲动的快速摆动,是胎儿良好,没有代酸的征兆.自发性加速存在时,STV也存在胎心监护图上,基线稳定,混沌,有加速反应,则可以认为STV存在条件:高速走纸的描记图上,戴毅敏,南京鼓楼医院,STV异常,缺乏原因 交感N占优势而基线值增加 延髓抑制(无脑儿)中枢N抑制药物的作用(安定/杜冷丁,etc.)处理:评估母儿状况:生命体征,酸中毒,宫内缺氧增加 除非缺氧,一般无须特殊处理,戴毅敏,南京鼓楼医院,变异的成分(二),长变异(Long-Term Variability,LTV)基线上肉眼可分辨的慢而振幅差别较大的一种周期性的上下摆动波描述:振幅或bpm正常值:5bpm,戴毅敏,南京鼓楼医院,变异增加的原因,生理性：随着胎儿成熟，基线变异呈生理性变异增加。Eg：足月/过期儿变异明显；早产儿CNS发育不成熟，不足以使基线出现明显变异(早产判定标准之一)其他：缺氧、CA 增加、刺激胎儿（阴道检查），胎动、呼吸、II程子宫收缩压迫治疗：一般无需治疗，除非胎儿缺氧需要供氧和即刻分娩。,戴毅敏,南京鼓楼医院,基线变异减少,原因：胎儿睡眠、药物麻醉、缺氧处理：声刺/头皮刺激 缺氧者供氧后变异增加,戴毅敏,南京鼓楼医院,基线变异缺乏,特点：一条平坦的基线比正常基线伴减速更坏，是胎儿受到伤害的一种征兆，即使基线在正常范围内也不应忽视。原因：胎儿代谢性酸中毒、心律失常、药物影响后胎儿睡眠不动,戴毅敏,南京鼓楼医院,C 加速和减速,戴毅敏,南京鼓楼医院,加速（acceleration）,定义:胎心率基线上短暂性增加，是妊娠晚期胎儿的一种生理反射，孕25周以后出现，28-29周以后加速机制完善。是判断胎儿良好的一个重要指标，失去加速是胎儿缺氧早期的征兆要求：高与基线上的峰尖15bpm，持续15sec（15X15）,戴毅敏,南京鼓楼医院,减速(deceleration）,伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。减速分类：根据的波形、与子宫收缩的时间关系，即子宫收缩开始、高峰和消退的时间关系分为：早减 延长减速 晚减 自发减速 可变减速,戴毅敏,南京鼓楼医院,早期减速良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。,变异减速V、U、W,晚期减速子宫胎盘灌注不足反复出现表示胎儿窘迫单个出现，加速良好，预后较好,戴毅敏,南京鼓楼医院,1、早期减速（early deceleration,ED）,由于胎儿头部在下降中受到压迫引起周期性减速特点：胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生（反射镜）：子宫收缩20sec内开始下降，30sec到谷底，下降幅度50bpm，持续时间与宫缩时间相似（相差10sec内），各减速波外形相似临床意义：良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。机制：胎儿头部受压脑血流改变迷走兴奋FHR减速 处理：需要再次评估母儿状况,戴毅敏,南京鼓楼医院,、晚期减速（late deceleration,LD）,由于子宫胎盘灌注不足而出现周期性的晚减。特点：子宫开始收缩一段时间后胎心率开始逐渐下降，30sec后达谷底，下降幅度可达60bpm（一般50bpm），持续时间（宫缩峰距减速谷底）30-60sec，各晚减波形相似。临床意义：反复出现表示胎儿窘迫；单个出现，加速良好，预后较好机制：直接抑制迷走和抑制心肌处理：必须引起足够的重视！正确判断病因，采取综合措施,戴毅敏,南京鼓楼医院,、变异减速（variable deceleration,VD）,胎心率暂时减少 可以呈V、U、W型持续时间15sec胎心减少15bpm特点：发生突然，深度各异，恢复突然，与宫缩无固定的关系。,戴毅敏,南京鼓楼医院,变异减速,临床意义：常见于第二产程、孕妇翻身或胎动使脐带受压、羊水过少机制：脐带受压，迷走兴奋。处理：轻度VD常为放心图，变换体位观察 中度VD多为应激反应，羊水少可以通过宫腔灌注缓解 重度VD需要严密观察，综合评估，可能预后不良,戴毅敏,南京鼓楼医院,4、延长减速（prolonged deceleration）,非周期性地胎心率在2-10min内的减速，下降幅度30bpm。是迷走神经中枢兴奋、缺氧伴压力、化学感受器和迷走激活的结果。常见于：子宫过度刺激、仰卧位综合征、麻醉后通常预后良好 但有时羊水粪染几率增加,戴毅敏,南京鼓楼医院,5、自发减速（spontaneous deceleration）,由于缺氧的非周期性平滑减速和心肌抑制。是胎盘血管阻力高或胎盘功能不良伴胎儿缺氧损害，胎儿酸中毒。与LD的意义相同，预后不良发生率1.5-17%。,戴毅敏,南京鼓楼医院,正弦型图（Sinusoidal Patterns),1972年 Manseau 首次报道：中毒Rh同种免疫胎儿的波状曲线不良图形分类：、良性、病理性urphy 发现：约15%(230/1520)有良性正弦图,用镇静剂可以出现鉴别:STV/加速/减速/时限/胎动,戴毅敏,南京鼓楼医院,二、胎心监护相关试验,戴毅敏,南京鼓楼医院,1、无负荷试验（Non-Stress Test,NST）,适用于各种高危妊娠，一般在28-34周开始，典型的NST图形是以32周以后的监护图为依据的 原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的振幅、持续时间为评估胎儿宫内安危的标准。1976年开始应用，是一种廉价、方便、安全、无创的产前筛查试验。监护时间：20min/unit,若无反应则顺延20min，甚至60min。,戴毅敏,南京鼓楼医院,分类标准（ACOG）,反应型NST（reactive）：无论孕妇是否有可辨认的胎动，20min内有2次以上的加速（15X15）可靠性达99%，假阴性率1.9-6.1%。反应型NST提示胎儿CNS调空胎心率的完善，氧合良好。试验后的一周内约99%的胎儿是安全的。无反应型NST(non-reactive):无加速，仅有1个15X15的加速或在40min内任何1个20min内均未见到2个以上的15X15 的加速。假阳性率高，准确性差。常见原因：胎儿睡眠、早产儿、CNS抑制药物的作用、先心畸形,戴毅敏,南京鼓楼医院,NST改进方法,NST+VAS-T联合 延长监护时间：20-40-60-80评分法,戴毅敏,南京鼓楼医院,2、声刺试验（Acoustic stimulation,AST，vibroacoustic,VAS）,20世纪80年代开始应用人工喉用途：无反应型NST 的试验，VAS-T后约70-82%的胎儿出现反应性，进而替代OCT。28周或产程中不用。方法：常规NST20min内无反应，在胎头水平的孕妇腹壁声刺5sec，（可以在10min内1次或多次刺激），声刺后继续监护10min。,戴毅敏,南京鼓楼医院,胎儿对声刺的生理反应,胎动:随孕周延长,敏感性增强;性别不同,反应性不同:eg:29W,声刺后,延搁0.099s;33W,声刺后,延搁0.031s;女生早熟于男生心率:5sec声刺,可以诱发10-20s滞后的加速.22-26周出现 33周后,胎动胎心率偶联出现,戴毅敏,南京鼓楼医院,VAS 评估标准,反应型：VAS 5min内有2个以上的15X15 的加速 无反应型：每5min一次，第三次声刺5sec后仍没有合格的加速。约17%的胎儿在2nd声刺后无加速 则：OCT常阳性/BPS低于4分,戴毅敏,南京鼓楼医院,3、宫缩应激试验催产素激惹试验，oxytocin contraction stress test,OCT,对胎儿有一定的伤害和生命威胁，需要在密切监护下进行试验目的：检测胎盘功能和胎儿的氧储备方法：0.5%的催产素引产，达到宫缩3次/10 min，持续40-60sec。,戴毅敏,南京鼓楼医院,宫缩应激试验,中断试验的情况：宫缩过频：5次/10min以上 2个LD/10min以上 延长减速出现 胎儿持续无反应型（不管有无减速），说明胎儿已经有抑制子宫过度刺激：子宫收缩持续时间在90 sec以上/频率在5次/10min以上。处理方法：停滴催产素、冲洗PG 变换孕妇体位 供氧 应用宫缩抑制剂,戴毅敏,南京鼓楼医院,OCT解释结果,阳性：10min内有2次以上的宫缩伴LD 或监护期间子宫收缩50%以上有LD阴性：无LD/VD,戴毅敏,南京鼓楼医院,胎心评分法,胎心率图不能完全精确地反映胎儿的真实受损情况，假阳性、假阴性率高。评分法是一种涵盖多因素的综合评分法（包括：基线率、变异、周期改变胎动etc.）,戴毅敏,南京鼓楼医院,Fisher 评分法（1971年）,参数特点：更加具体的减速评分标准-减速与基线变化同等重要8-10分：表示胎心率属正常状态，胎儿预后良好5-7分：表示胎儿可疑有宫内缺氧，需要重复CST以明确诊断=4分：表示胎儿情况危急，预后不良,戴毅敏,南京鼓楼医院,胎儿血氧饱和度监测,2000年1月，美国FDA批准。适应于胎心率不可靠时使用。存在的问题 是否降低剖宫产率？多少的FSpO2应该处理？,戴毅敏,南京鼓楼医院,影响FSpO2准确性的因素,胎儿头皮血肿胎儿头发的厚度和颜色皮肤厚度胎脂放置的位置胎先露宫缩活动的伪像,戴毅敏,南京鼓楼医院,2003,FDA:FPO is meant as an adjunct to EFM,not as a replacement.2002,the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada:as an adjunct to EFM in patients with non-reassuring fetal status,should not be considered a standard of practice,戴毅敏,南京鼓楼医院,ACOG对于FSpO2的观点,在临床中不推荐使用这一技术对于为了改善临床结果而需要额外地增加医疗的费用额外关心！建议进行前瞻性随机研究，以评估这项新技术对于正常胎儿的评估结果因为是新技术，尤其要注意任何可能出现的副作用，包括胎儿血氧饱和度的伪像。,戴毅敏,南京鼓楼医院,戴毅敏,南京鼓楼医院,戴毅敏,南京鼓楼医院,Sonicaid Fetal Care,三、牛津胎儿监护专家分析系统,戴毅敏,南京鼓楼医院,简介,软件的目的:客观分析胎儿宫内状况参数来源:John Radcliffe 医院(Oxford),Prof.Dawes&Prof.CWG的工作结果.共48,000多个数据建立Dawes/Redman数据库地位：辅助检查 不能据此诊断 不能替代医生的综合分析 不能替代羊水检查,Dopple,BPSetc.,戴毅敏,南京鼓楼医院,分析系统的检查程序,步骤:收集胎心监护数据软件计算结果与正常标准比较,得出结果:记录正常-符合标准 记录异常-不符合标准1st 分析：10min 以后1次/2min,直至符合标准/60min,戴毅敏,南京鼓楼医院,检查条件及指征,检查条件:孕26/32周以后 需要排除:临产,应用药物后,麻醉镇痛,感染引起的PROM.(胎儿受其他影响的条件）指征:胎心记录异常史 胎儿异常,IUGR,产前出血,子宫疼痛,PIH,胎动减少,羊水减少 etc.常规入室检查?,戴毅敏,南京鼓楼医院,系统内正常标准,记录须包含至少1个高变化段记录时间30min,且符合其他标准,FHR下降不得超过100次漏跳.记录时间3.0ms,若5.0,STV必须在其预期值的三次标准变化内且高变化段内,每分钟需要至少有0.5次胎动.不能停止监护的2种情况:1,记录的最后1min内不能有心率下降出现 2,结束记录时没有信号损失或错误.,戴毅敏,南京鼓楼医院,高变化,概念:胎儿心率变化,在这种变化中,六个连续1分钟时段中的五个分钟变动范围超过32ms脉搏间隔限定的阈值,并且平均分钟变动范围超出Sonicaid Fetal Care数据库中的孕龄的第一百分点,戴毅敏,南京鼓楼医院,戴毅敏,南京鼓楼医院,评分标准,戴毅敏,南京鼓楼医院,评分标准,戴毅敏,南京鼓楼医院,ACOG的指南(2004),有死产高危因素的孕妇产前应该接受NST,CST,BPS或改良的BPS检查一般的检查开始时间为32-36周,如果有多个令人异常担忧的高危因素存在时,可以提前至26-28周开始.根据临床需要,可以每周检查1-2次直至分娩.期间一旦有母亲因素异常或胎儿活力异常,都应该进行及时的复查,重新评估胎儿状况,而不管间隔多长时间.,戴毅敏,南京鼓楼医院,ACOG的指南(2004),NST异常或改良的BPS异常,只要没有禁忌应该进行CST或完整的BPS检查,并根据检查结果,孕龄,羊水情况,孕妇状况等进行处理合并羊水过少者(2cm/AFI5 cm),需要根据孕龄,孕妇状况,羊水过少的程度,选择分娩或密切的母儿监护如果检查结果异常,也没有阴道分娩禁忌,应该进行引产,并持续监护胎心和宫缩,一旦出现反复的LD即有CS指征.,戴毅敏,南京鼓楼医院,ACOG的指南(2004),新近认为,产前监护检查正常不能够排除产时继续监护.已经证实,脐血流只对FGR者有好处.如果使用这种检查,对分娩时间把握应该结合其他胎儿,及孕妇自身状况的检查方法作出最后决定.大脑中动脉血检测可以考虑作为一种产前监护的研究方法,戴毅敏,南京鼓楼医院,有效性安全性研究(ACOG practice bulletin 2003),常规EFM可以显著减少：新生儿抽搐没有影响：低Apgar评分、入室率、围产儿死亡、脑瘫3.增加：CS%、阴道手术助产率4.在一对一护士陪伴分娩中：间断胎心率听诊与连续EFM的效果一样,戴毅敏,南京鼓楼医院,Thank you for your attention,