卒中后感染的防治与预后课件.ppt
卒中后感染的防治与预后,浙江大学医学院附属第一医院神经内科罗本燕教授,目录,卒中相关感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推荐卒中感染的防治卒中感染与预后,卒中相关性感染,卒中相关性肺炎,脑卒中是造成死亡第二位原因；脑卒中是致残的主要原因；卒中后患者常并发感染如尿路感染、尤其是肺部感染急性卒中后感染发生率文献报道不一，波动在565%；,Lancet 2008;371:161223；Eur J Neurol 2004;11:4953,卒中相关性肺炎,急性卒中后肺部感染的发生率约为7%-22%，在吞咽困难的患者其发生率更高！卒中后肺炎是卒中病人重要死因之一（风险增高2.2倍）和不良预后的危险因素（风险增高3.8倍）。,Stroke.2007;38:1097-1103Stroke 2006;37:461465,Lancet Neurol 2008;7:34153,Stroke.2007;38:1097-1103,卒中后尿路感染,尿路感染是卒中病人另一常见并发症在死于卒中的患者中40存在尿路感染2008-ESO明确指出：多数院内获得性尿路感染与留置尿管有关，而间断导尿并不能降低感染危险,卒中感染的易患因素,卒中相关性肺炎的易患因素,患者的因素 入院时卒中的严重程度 完全性前循环梗死、大脑中动脉区域梗死 巴氏指数（BI）小于 5(020 scale)格拉斯昏迷量表（GLC）小于9高龄，女性房颤、充血性心衰病史,Lancet Neurol 2008;7:34153,卒中感染的易患因素,长期住院，久住ICU人工气道，机械通气长期留置鼻胃管，尿管全麻手术使用镇静剂使用PPIS、H2R亚低温治疗先期抗生素治疗,医源性因素,卒中感染的发生机制,意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸卒中、颅内压增高肺瘀血/肺水肿/呼吸衰竭肺炎缺氧加重脑水肿与中枢损害 恶性循环的形成高龄/卒中后免疫功能低下抗病能力减弱-脑诱导的免疫抑制,感染发生机制-脑诱导的免疫抑制,脑卒中后机体处于应激状态，自主神经功能紊乱促进促炎性细胞IL-1,IL-11,IL-12等生成增加抗炎性细胞因子如IL-4,IL-10等生成减少机体处于免疫抑制状态,卒中感染的细菌谱,国内研究以G-杆菌为主(53.80%),其次为G+球菌(33.33%)和真菌(12.81%)G-杆菌以肺炎克雷伯菌为主(22.83%)；G+球菌以金黄色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌为主(分别占31.15%和30.26%),神经损伤与功能重建，2007，4：216,卒中后感染的细菌谱,中华医院感染学杂志，2009，19：840-842,卒中后感染的管理,指南推荐,中国脑血管病防治指南,早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题，对预防吸入性肺炎有显著作用。肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择,各国卒中指南,欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南（2008）,建议用适当的抗生素治疗卒中后感染(IV类证据，优良临床实践)不建议预防性应用抗生素，左氧氟沙星可能对急性卒中患者有害(II类证据，B级建议),各国卒中指南,吸入性肺炎可以通过鼻饲预防（IV 级证据）发热/有感染危险的病人进行适当的培养和涂片（气管、血液和尿液），给予抗生素卒中并发感染应选择正确的抗生素治疗（I 级证据，A级推荐）治疗吞咽困难、慢性肺疾病等同时存在的情况若病人完全偏瘫，预防性应用抗生素保持良好体位和早期康复是预防治疗的一部分,指南推荐,肺部感染的防治,卒中后应早期活动加强呼吸道管理和肺功能锻炼，应经常改换卧床患者体位，鼓励病人咳嗽；对患者应常规行吞咽试验，吞咽障碍者应鼻饲或经皮内镜下胃造口术（PEG）,肺部感染的防治,对吞咽困难者早期（48h内）开始鼻胃管鼻饲，1-2周内不建议行PEG。同时，卒中发生后发热，应注意有无肺炎发生。考虑可疑肺炎时，应选择合适的抗生素。,尿路感染的防治,由专科医师对尿失禁患者进行全面评估和干预全面评估膀胱功能，包括排尿困难、尿潴留、排尿控制、尿频、尿量、尿失禁一旦诊断尿路感染，应选择适当的抗生素为防止细菌耐药，最好避免使用预防性抗生素,尿路感染的防治,留置尿管48h增加感染风险留置导尿时间尽量小于48h，如需要延长也应尽早拔除尽可能使用镀银合金的导尿管训练膀胱功能和鼓励自行排尿同时指出无充分资料肯定或否定尿动力学检测的价值,卒中后感染-预防性抗生素,否,是,卒中后感染-预防性抗生素,2008年4月发表的曼海姆卒中感染（MISS）研究结果在一定程度上支持预防性抗生素的使用。MISS研究是一项单中心、前瞻性、随机对照研究，共入选60例发病24h、不能下床且均无感染的急性缺血性卒中患者，结果发现预防性使用美洛西林2g/舒巴坦1g，Q8h，4d），可有效降低体温，减少感染的发生率，并可能与更好的临床结局相关。,支持,Stroke.2008;39:1220-1227.,卒中后感染-预防性抗生素,2005年发表于Stroke杂志的一组缺血性卒中患者预防性使用抗生素的随机双盲研究该研究发现静脉预防性用左氧氟沙星（500mg/d，3d）不能减少感染的发生，而且可能与临床结局恶化有关。指南参考此文献，不建议预防性使用 左氧氟沙星治疗,Stroke.2005;36:1495-1500,反对,卒中感染与卒中预后,卒中感染对患者的影响,缺氧、应激反应SIRS/CARS失衡、诱发脑源性MODS死亡风险（危险比率2.2）/残疾程度（可能比率3.8）增加住院时间延长医疗成本增加,卒中相关性肺炎，主要是吸入性肺炎，是导致患者死亡和影响功能恢复的重要原因之一,卒中后感染与预后,研究发现卒中后肺部感染病人30天的死亡率约为27%，而无肺部感染的病人的死亡率约为 4%(p0001)文献报道卒中后30天死亡病人约10%是由肺部感染造成的根据 number-needed to-treat 分析,卒中后30天死亡的病人中经预防肺部感染治疗后，每11个病人中有1人可避免死亡,Neurology 2003;60:62025,卒中感染与预后,卒中后感染是急性卒中后不良预后的独立危险因素！,Cerebrovasc Dis 2009;27:465471,卒中感染与预后,来自荷兰11个卒中研究中心的调查入组512例急性缺血性卒中患者卒中相关感染：发生在卒中后7天的感染不良预后：随访一年，改良Rankin量表2分结果：15%发生卒中相关感染，7.5%肺炎，4.4%尿路感染276 病人(53%)不良预后（改良Rankin量表2分）卒中相关感染的患者不良预后的发生率为88%，其中47%患者起病一年内死亡。,卒中后感染与预后,Cerebrovasc Dis 2009;27:465471,卒中后感染与预后,Stroke without infection,stroke-associated infection,Cerebrovasc Dis 2009;27:465471,Fig.2.Kaplan-Meier survival curves,indicating survival in 78 patients with stroke-associated infection(black line)and 443 pa-tients without infection(grey line),with follow-up of 1 year.,卒中后感染与预后,此研究提示卒中相关感染特别是肺炎是卒中不良结局的独立危险因素。,卒中后感染与预后,449例急性脑卒中患者感染290例,无感染159例 记录入院时体温及住院期间最高体温评估出院时BI、改良的Rankin量表评分和减少NIHSS百分数出院后6个月随访,记录病死率及BI、mRS,广州医学院第二附属医院神经科学研究所 2007,卒中后感染与预后,结果:感染组住院期间最高体温明显高于无感染组感染组年龄明显大于无感染组感染组住院时间明显长于无感染组感染组出院时及随访时BI均低于无感染组感染组出院时减少的NIHSS百分数明显低于无感染组感染组mRS明显高于无感染组感染组随访时病死率明显高于无感染组,广州医学院第二附属医院神经科学研究所 2007,卒中后感染与预后,结论:卒中后并发感染不仅影响急性脑卒中患者的神经功能恢复,而且影响卒中后病死率急性脑卒中并发感染患者的预后较未并发感染者差,广州医学院第二附属医院神经科学研究所 2007,总结,卒中后患者常并发感染如尿路感染、尤其是肺部感染卒中后感染的危险因素多样是否应该预防性抗生素治疗，尚无定论卒中后感染是卒中不良预后的独立预测因子,谢 谢！,
