糖尿病高血压治疗.ppt
糖尿病高血压治疗,糖尿病高血压,2,高血压定义和分类(WHO/ISH 1999年),糖尿病高血压,3,糖尿病定义和诊断标准,定义：糖尿病是一组以高血糖为特征的慢性代 谢失调 1型糖尿病(胰岛素绝对缺乏)510%2型糖尿病(胰岛素相对缺乏)9095%诊断标准非妊娠成年人，如符合下列条件之一即可诊断：两次单独检测中空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖11.1mmol/L(200mg/dl)任何一次血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，同时伴有糖尿病症状,糖尿病高血压,4,糖尿病高血压流行病学,欧美糖尿病人高血压患病率3080%患病率比非糖尿病人群高24倍(中国、日本)美国糖尿病高血压人数1100万中国糖尿病高血压人数？3000万糖尿病 9000万高血压,糖尿病高血压,5,糖尿病高血压发病机理,糖尿病肾病交感神经系统及儿茶酚胺水平肾素-血管紧张素-醛固酮系统及激肽高胰岛素血症/胰岛素抵抗钠水潴留高血糖肥胖内皮细胞功能障碍血粘度、血小板聚集、血管弹性减退,糖尿病高血压,6,糖尿病高血压类型,糖尿病不伴肾病高血压糖尿病伴肾病高血压 微量蛋白尿 1型 4050%早期 300mg/d,糖尿病高血压,7,糖尿病高血压类型,胰岛素抵抗综合征(1988 Peaven)（X综合征）高血压、高胰岛素血症、肥胖、糖尿病或糖耐量减退、血脂异常、高尿酸血症、PAI-1增高、tPA降低代谢性高血压指胰岛素抵抗的高血压患者常合并多种代谢异常,糖尿病高血压,8,糖尿病高血压风险,严重并发症终末期肾病 比仅患高血压增加56倍主要死因心血管事件、冠心病、中风,糖尿病高血压,9,糖尿病高血压 实证医学,UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究 1998United Kingdom Prospective Diabetes StudyHOPE 心脏事件预防评价 2000Heart Outcomes prevention EvaluationFACET 福辛普利-氨氯地平心脏事件试验 1998Fosinopril Amlodipine Cardiac Event TrialCAPPP 卡托普利预防研究 1994Captopril Prevention Project,糖尿病高血压,10,糖尿病高血压 降压目标,JNC VI(美国高血压检测、评估和治疗联合委员会第6次报告 1997年）推荐开始降压：130/85mmHg目标血压：1.0克/天的降压目标：125/75mmHg,糖尿病高血压,11,糖尿病高血压 降压目标,N=1501,结论：血压控制最低的糖尿病个体心血管事件发生率最少,糖尿病高血压,12,糖尿病高血压 降压目标,结论：2型糖尿病患者严格控制血压比严格控制血糖可更显 著减少心血管事件的危险性,糖尿病高血压,13,糖尿病高血压 降压目标,糖尿病高血压,14,Diuretic 利尿剂,小剂量噻嗪类12.5mg/d 增强ACEI、ARB疗效多代谢综合症 不良作用,糖尿病高血压,15,-Blocker-阻滞剂,降低心血管事件和死亡率多代谢综合征的不良作用已证实降低糖尿病心血管事件/阻滞剂不影响代谢，减少心血管事件 卡维地络 康可 倍他乐克 心得安平均心率84次/分，-阻滞剂降压作用增加,糖尿病高血压,16,-Blocker-阻滞剂,有效降压改善糖尿病代谢异常不减少蛋白尿和心血管事件达到目标血压的辅助用药，无心肾保护体位性低血压,糖尿病高血压,17,ARB 血管紧张素受体拮抗剂,耐受性最佳和ACEI相似益处肾脏保护作用（ELITE）糖尿病高血压肾病的临床试验 RENNAL 糖尿病肾病 Losartan ABCD2 糖尿病 Valsartan PRIME 糖尿病肾病 Irbesartan,糖尿病高血压,18,CCB 钙阻滞剂,肾脏保护作用和其它有益作用尚有争议Syst-Eur CCB明显减少心血管事件（43%合用ACEI）ABCD、FACET CCB不能明显减少心血管事件FACET、HOT 两种药物合用可最大程度降低死亡,糖尿病高血压,19,ACEI 转化酶抑制剂,WHO JNC VI ADA 推荐首选咳嗽发生率？肾功能减退临床对策？双通道排泄、减量、肾功能监测手段,糖尿病高血压,20,糖尿病高血压肾保护 剂量-疗效,ACEI呈剂量依赖性疗效升高的肌酐清除率趋向正常微量白蛋白尿减少开搏通 赖诺普利 雷米普利 蒙诺最佳剂量？额外的益处？,糖尿病高血压,21,ACEI 短期和长期效应,最初四个月内，肾功能有限下降随访3年或更长，肾功能下降速度减慢血压降至130/80mmHg以下者，长期随访肾功能下降速度更慢治疗早期一过性肌酐水平波动不是停用ACEI的指征,糖尿病高血压,22,糖尿病高血压治疗推荐(STEP ONE),130/85mmHg Scr1.8mg/dl,130/85mmHg Scr1.8mg/dl,ACEI/噻嗪利尿剂,ACEI/髓袢利尿剂,血压未达目标值 130/80mmHg,加用长效CCB中等剂量,若血压控制满意，转为固定剂量 ACEI/利尿剂或ACEI/CCB,American Journal of Kidney Diseases 2000,糖尿病高血压,23,糖尿病高血压治疗推荐(STEP TWO),血压仍末达到目标值130/80mmHg,基础心率84次/分,基础心率84次/分,加用小剂量阻滞剂或/阻滞剂,加用其它亚组CCB,血压仍末达到目标值130/80mmHg,加用长效阻滞剂 或？,糖尿病高血压,24,谢谢,
