第29章老年病人手术的麻醉.ppt

老年病人手术的麻醉 Anesthesia for elderly patients,大纲-目的要求,熟悉老年生理对麻醉的影响。熟悉高龄对麻醉用药的影响。了解高龄并存病评估的必要性。熟悉老年病人手术的麻醉前准备和麻醉前用药以及麻醉选择，掌握麻醉处理原则。了解术后并发症的防治。,背景：社会老龄化高龄病人手术日益增多,某医院近20 年不同时期老年人手术情况,不同年代老年人的手术种类：（例数),何谓老年？WHO：4959岁为中年，6074岁较老年，7589岁老年，89岁长寿老年。实质：65岁生理变化及对药物影响在正常范围，70岁变化显著。physiological age（生理年龄）chronological age（实际年龄）,为了提高老年病人麻醉手术安全，麻醉科医生应熟悉衰老过程中的各种生理改变，清楚术前存在的麻醉手术危险因素，评价机体的各重要系统器官的储备和应激能力，以及了解随增龄所致的药效学和药代学改变等。,老年生理特点老年：全身器官功能的衰减和组织细胞的退行性改变表现：脏器储备功能降低、机体活力降低、易损性增强、手术麻醉风险增加,循环系统 心肌纤维化及淀粉样变，导致室壁增厚，顺应性降低，收缩力减弱，CO，CI 动脉粥样硬化，血管壁弹性 SVR、Bp、左心射血负荷、心肌肥厚、冠脉粥样硬化，心肌供血不足心脏传导通路纤维组织浸润，传导速度减慢，HR血浆生化成分改变：高脂、高凝血栓形成倾向。,表现1）心脏储备功能下降，容易引起血流动力学紊乱2）对血流动力学紊乱的代偿降低3）围术期心肌缺血在评估老年人心血管功能时，最重要的是要了解心脏的储备功能，以便在手术麻醉中出现心功能不全时及时采取相应的对策。,呼吸系统肺弹力纤维被结缔组织代替肺泡回缩力、肺泡、肺泡总面积、肺气肿椎间盘压缩、胸椎后凸、肋骨钙化 胸腔总量、呼吸肌退变 收缩性 VT、VM、TCL、RC、气道阻力解剖、肺泡无效腔、区域性V/Q失调、肺内分流 呼吸膜增厚、通透性、肺毛细血管血量 换气 PaO2、SaO2、AO2,老年人呼吸道对刺反应迟钝气管内纤毛活动力减弱，呼吸肌张力降低，胸廓活动受限，以至咳嗽无力，不能有效排痰。产生老年性“低氧血症”。PaO2每增长10岁下降4mmHg。,以肺活量和最大通气量预测公式计算可以看出呼吸功能与年龄的关系。肺活量（ml）=（27.63-0.112*年龄）*身高（Cm）最大通气量（L/min）=（100.06-0.718*年龄）*体表面积（m2）80岁老人与20岁青年人比较，据公式推算，肺活量（VC）降低25%；最大通气量（MVV）降低40%；时间第1秒量（FEV1.0）降低50%。,神经系统增龄对脑、自主神经和外周神经系统生理功能影响包括：1、大脑形态学改变：脑萎缩。2、大脑功能改变：皮质功能抑制，精神异常。3、脑神经化学改变：合成神经递质分子的酶显著下降。,4、脑组织学改变：神经元特异性结构和神经纤维结构水平和构成消失。5、神经功能改变：渐进性大脑传入功能障碍，视觉和听觉灵敏度下降等。6、周围神经系统：脊髓神经元减少，反应性神经胶质增生。7、自主神经系统：自主神经反射反应降低，反应发生速度减慢。兴奋性降低，对循环系统的调节减弱。保护性喉反射明显迟钝。,身体成分和解剖改变,肌肉、脂肪、体内含水量骨质舒松、增生，韧带，关节，椎间孔，椎管，牙齿等。,消化系统和肝功能 胃排空时间延长，肠蠕动减弱 胃粘膜萎缩，胃酸和消化酶分泌减少 肝脏体积和重量减少，肝血流减少，肝酶活性和含量降低，肝脏合成和分解功能衰退（白蛋白含量降低）表现1）容易引起营养不良和水电酸碱紊乱2）药物代谢和清除障碍3）药物效应改变,泌尿系统 肾小球数目减少，肾血流减少，GFR，肾吸收、浓缩、稀释功能降低 肾素-血管紧张素-醛固酮系统，容易高钾、低钠、酸中毒表现1）对维持水电酸碱平衡能力减低2）药物清除减慢围术期老年病人的死亡原因有1/5与肾功能衰竭有关。,内分泌系统,肾素-ADS降低：高血钾INS-BS甲状腺功能降低、甲状旁腺素升高ACTH、COR-应激反应减低,基础代谢与体温调节 BMR：30岁以后基础代谢率每年递减约1%。体温调节功能降低，容易发生低体温和寒战 产热，对寒冷血管收缩反应,老年药理特点,代谢降低，清除延长 等量药物效应增强,药代学pharmacokinetics 药物体内分布和消除速率 t 1/2=0.693 Vd Cl Vd：主要取决于药物水/脂溶性 体液量 Vd 肌肉量 水溶性药Vd 脂肪量 脂溶性药Vd(Sp)CL：肾皮质血流减少，肾小球滤过率降低,对老年病人而言有4种因素降低药物与血浆蛋白的结合：（1）白蛋白浓度降低，限制与麻醉剂的结合；（2）血浆蛋白质的改变可能降低与药物的结合能力；（3）同时服用其他药物可能抢占结合位置，影响血浆蛋白与麻醉剂的有效结合；（4）伴发某些疾病而限制血浆蛋白与药物的结合。,药代特点：1）老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长 2）白蛋白含量减低，游离药物含量升高3）肝酶水平降低，肝血流减少-药物代谢速率减慢4）肾排泄功能降低-药物作用时间延长,药效动力学pharmacodynamics 影响药效的主要因素：受体数量、药物与受体结合性及反应性（阿片受体）,The minimal alveolar concentration(MAC)of these drugs decreases linearly with age halothane 氟烷 0.84%0.6%enflurane安氟醚 1.68%1.2%isoflurane易氟醚 1.15%0.8%,volatile anesthetics,吸入麻醉药FRC增加，加深慢，苏醒延长。增龄：MAC；10y 而MAC 4%-CNS抑制效应增强 心血管系统对强效药的反应与成人不同 Isof：HR 作用减弱 剂量相关性，调节代偿反应迟钝，易产生循环抑制,Intravenous(IV)anesthetics,prolonged duration of action decreased clearance more sensitive,静脉麻醉药 对药物敏感性：Sp：意识消失量 1.8（2.8）mg/kg 睫毛反射消失 3.9（5.3）mg/kg延长消除半衰期 血液循环慢 起效慢心血管功能降低，对药物耐受性降低 Sp:3-4mg/kg使MAP、CO下降明显；Ket:交感反应减弱，可能出现直接抑制作用 对药物的呼吸抑制作用更敏感，通气抑制成人,局麻药细胞膜通透性改变，局部血流减少，结缔组织疏松易于扩散，用量减少硬膜外麻醉,肌松药,高龄对肌松药的影响主要决定于各自的药代动力学。阿曲库铵多为Hoffman消除，所以很少受增龄的影响。琥珀胆碱为血浆胆碱酯酶水解泮库溴铵主要经肾排出高龄需用肌松药拮抗药时不应减少拮抗药剂量，且要防治其不良反应。,老年人的药理学改变,对麻醉药物的反应性增强，作用时间延长。应该减少剂量，减慢给药速度，加强监测，密切观察用药后反映，避免药物过量引起的意外。,老年病人的麻醉特点 全身功能降低，合并症增多，耐受力下降，危险性增加。,老年人麻醉成败安危的关键,按照老年人的生理病理特点正确评估合理选择严密观察妥善处理,麻醉前准备及评估（Preoperative evaluation and preparation）,麻醉成败安危的首要关键。老年人麻醉手术的风险因素生理年龄主要在年龄相关性疾病，其次为增龄引起的功能减退,麻醉前病情评估及准备,关键：判断器官系统功能储备情况 鉴别器官系统并存的疾病情况,术前评估a）心血管系统情况:冠心病、高血压、心动过缓b）呼吸系统c）CNS：脑血管病变，精神状态，有无认知障碍d）血糖有无增高e）骨关节病变f）全身状况、血电解质及血气变化g）凝血状况h)有无青光眼,手术危险性评估,高危 中危 低危急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳腺手术长时间手术（3h）腹腔手术 电休克治疗大量失液和失血 大关节置换术 体表手术 前列腺活检,麻醉前准备 并存病的准备及治疗 1.术前练习深呼吸，作呼吸功能锻炼，增加咳嗽排痰能力。2.有心功能不全的患者，术前应尽可能纠正。高血压患者如已经使用了抗高血压药物，现一般认为应持续应用至手术前。3.加强营养支持。4.纠正酸碱失衡和水电紊乱，如有脱水亦应加以纠正。5.老年人对贫血和失血的耐受性差，贫血患者术前应适当补血。,麻醉前用药,术前避免用镇痛药 镇静催眠药要减量 阿托品？多种疾病-多种药物-相互作用,麻醉选择及处理原则Management of Anesthesia 根据病情选择既能满足手术要求，又对机体干扰小、安全性高的方法（神经阻滞是最安全的吗？）简单有效，最小有效剂量关键是要维持麻醉和手术中的生理状态，包括细胞供氧/需氧平衡、液体平衡及血流动力学稳定。,老年人手术麻醉特点：,1.手术合并症和并发症多，容易引起麻醉以外和术后并发症。如高血压、心律失常、冠心病、气管炎和肺气肿等。2.急诊、重症较多，手术危险性大、死亡率高。如急腹症、肠梗阻、外伤骨折和脑血管意外。3.脏器功能储备能力差，免疫功能低下，麻醉中易出现呼吸、循环抑制，应及时发现并加以纠正。,老年人手术麻醉特点：,4.基础代谢率下降，加上补液、输血以及躯体暴露等因素，易引起体温下降，术中应注意保温。5.机体反应性下降，有时病情已十分严重，但自觉症状较轻，病史叙述不清，且多种疾病症状重叠，难以确诊。,Intraoperative consideration 必须满足手术的需要 尽量减少麻醉对病人的不良影响 有效抑制手术中的应激反应 尽量维持病人重要脏器功能状态 关键：麻醉者的技术能力，对异常情况的反应、处理能力。,术中监测,ECG、HR、SpO2、BP、尿量全麻时气道压、通气量及PetCO2等呼吸力学监测大手术和心功能异常的患者应监测有创动脉压和中心静脉压。老年患者肺泡动脉血CO2分压差增加，应即时查血气判断PetCO2监测的意义。长时间麻醉后还应监测电解质的变化。,麻醉处理原则,1.做好术前评估2.积极术前准备3.合理选择麻醉方法4.合理选择麻醉药物5.注意维持呼吸循环稳定苏醒期注意防止并发症,术后并发症 呼吸系统：呼吸抑制、呼吸道梗阻、返流误吸、感染、低氧血症、CO2蓄积、呼吸衰竭 心血管意外：血流动力学变化、心律紊乱、心功能不全CNS功能障碍：清醒延迟，术后一过性反射亢进、兴奋和谵妄，手术后认知障碍（Postoperative cognitive dysfunction POCD）注意区别：药物作用、生理作用、合并症作用,围术期并发症的防治,（一）死亡率1、危险因素急症手术。胸腹部。并存病。白蛋白的水平2、降低死亡率避免急症手术。改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。术后继续进行评估和治疗,（二）心血管并发症1、80岁发生率为16.7%，80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备,（三）呼吸系统并发症1、在80岁其发生率为7%10.2%2、危险因素有：术前有充血性心衰史，冠心病史、神经系统疾病史和吸咽史等。急症、ASA、病人体能差者。胸腹手术、主动脉阻断手术3、有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症发生率为42%：9.3%,（四）神经系统并发症-术后认知障碍1、发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8%2、危险因素为：年龄。麻醉时间。文化程度。2次手术。术后感染。肺部并发症。术前神经系统疾病。,（四）神经系统并发症-术后认知障碍3、预防措施：手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。选用短效药物，减少用量，减少用药种类。防止低氧血症和高碳酸血症。维持血流动力学稳定。良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗,1、发生率为1%61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重2、危险因素：心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能药。围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症,（四）神经系统并发症-术后谵妄,3、防治：术前评估注意病人的精神状态。术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。避免使用抗胆碱能药。术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物。保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环,（四）神经系统并发症-术后谵妄,并发症的处理-苏醒延迟,可能原因：1）全麻药或辅助药过量，且药物代谢和清除时间延长。2）脑血管意外或缺氧。3）严重的酸碱失衡和电解质紊乱：如低钠血症。4）糖代谢异常：严重的高血糖或低血糖。,并发症的处理-呼吸抑制,可能原因：对麻醉性镇痛药敏感和肌松作用延长。处理：加强呼吸支持，酌情选用拮抗药。,并发症的处理-呼吸道梗阻,可能原因：舌后坠、呼吸道分泌物多或返流误吸。处理此为紧急情况，应立即解除梗阻。下颌松弛患者可暂时性的用口咽通气道。,并发症的处理-术后低血压,可能原因：低血容量、心功能不全、肾上腺皮质功能减退。少见原因：心包填塞、张力性气胸。治疗：在判断明确的基础上采用针对性的处理。,六、术后镇痛,有助于术后并发症的防治和术后康复。（一）术后镇痛方式和药物选择1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应,六、术后镇痛,3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条件选用。注意呼吸和镇静抑制程度（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症,结语,1.实际年龄不是手术的反指征 2.麻醉方式不是重要的危险因素 3.术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均为重要因素 4.加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理,习题：,1衰老的生理改变有哪些，对麻醉有何影响？2老年麻醉的原则是什么?,