第28章妇产科麻醉.ppt

第二十八章 妇产科麻醉,目的与要求,掌握：产科手术的麻醉、妊高症的麻醉及注意事项；新生儿窒息的评估和新生儿复苏术熟悉：常见妇科手术麻醉选择和处理；麻醉药对母体与胎儿的影响了解：妇科、产科手术麻醉的特点；胎盘屏障对麻醉药的影响,第一节 妇科手术的麻醉,一、妇科手术麻醉的特点,充分的镇痛和肌肉松弛特殊体位对呼吸和血流动力学的影响预防周围神经和肌肉长时间压迫性损伤预防深静脉血栓中老年伴发疾病的治疗,二、麻醉选择,连续硬膜外阻滞腰麻硬膜外联合阻滞全身麻醉麻醉平面上界应达到T6,三、常见妇科手术的麻醉,子宫及附件切除术 巨大卵巢肿瘤切除术宫外孕破裂 宫腔镜检查与手术的麻醉,（一）子宫及附件切除术,中老年人注意伴发疾病的治疗贫血Hb70gL者纠正到80gL以 首选连续硬膜外阻滞或腰硬联合阻滞高血压病同时伴有冠心病、心绞痛史或有左右束支完全性传导阻滞者宜选用全身麻醉宫颈癌根治术选用全身麻醉 对老年人或心肺疾病者，加强生命体征监护,（二）巨大卵巢肿瘤切除术,膈肌上升，胸廓容积缩小呼吸运动和肺通气功能受限低氧和二氧化碳蓄积状态肺舒缩受限，易并发呼吸道感染常规检查肺功能及动脉血气分析抗炎治疗,压迫下腔静脉，下肢静脉回流障碍，回心血量减少，下肢浮肿和血压下降压迫腹主动脉，心脏后负荷增加，对心功能不良的病人不利腔静脉长时间受压，形成侧支循环，硬膜外间隙血管丛扩张淤血,常规检查心电图，心超，了解心功能代偿程度硬膜外阻滞穿刺置管应注意避免血管损伤和硬膜外隙出血用药量应相对减少，防止阻滞平面过高压迫胃肠道，可使病人营养不良，消瘦虚弱，或继发贫血，低蛋白血症和水电解质紊乱，麻醉前应予以调整纠正,麻醉方法与药物依心肺功能代偿情况全面权衡脐以下中等肿瘤，多选用连续硬膜外阻滞良性巨大囊肿使病人难以平卧者，先放液治疗术中所有操作，应严密检测血流动力学变化预防严重低血压准确判断心脏前后负荷的增减适当扩容和使用麻黄碱、多巴胺等缩血管药物,（三）宫外孕破裂,最常见的妇科急症疾病的轻重取决于失血或休克的严重程度与时间长短对病人的失血量和全身状态做出迅速判断休克前期，失血量在600ml左右；轻度休克，失血量约为8001200ml；中度休克，失血量约为12001600ml；重度休克，约为2000ml以上输血输液,休克前期和轻度休克时，有效补液基础上，连续硬膜外阻滞严密观察循环呼吸的变化，适时进行扩容和使用血管活性药物中重度以上休克选择全身麻醉为宜严重休克的患者，生命处于垂危状态或存在其他不允许选择全身麻醉的情况下，可以在积极抗休克的同时选择局部浸润麻醉进腹止血（我不同意），待休克好转后再寻求进一步的治疗措施,对有心功能不全的患者，全麻时宜选用对心血管系统影响较小的药物，如依托咪酯，-羟丁酸钠，小剂量氯胺酮等，与肌松药、镇痛药行复合全麻由于宫外孕破裂发病紧急，部分病人可能存在饱胃情况，麻醉诱导时要严防呕吐误吸。术中依据失血量补充成分血、代血浆和平衡液，及时纠正代谢性酸中毒，维护肾功能麻醉后应继续严密观察，预防感染及肺、心、肾的继发性损害,（四）宫腔镜检查与手术的麻醉,膨宫介质常用的有：二氧化碳：其折光系数为1.00，显示图像最佳，但有气栓的危险，出血可影响观察效果。低粘度液体：有生理盐水，乳酸林格氏液，5葡萄糖等。操作时间过长时有体液超负荷的危险高粘度液体：有32右旋糖酐-70和羟甲基纤维素钠液等,2、麻醉选择,单纯宫腔镜检查及活检，无须麻醉。宫腔镜下手术 硬膜外阻滞 蛛网膜下阻滞、脊麻硬膜外联合阻滞 全身麻醉迷走神经紧张综合征，临床表现为恶心，出汗，低血压，心动过缓，严重者可致心跳骤停。,3、麻醉管理,膨宫介质的不良反应，如体液超负荷椎管内阻滞范围应达T10-S5全身麻醉应有一定的镇痛强度阿托品有一定的预防和治疗迷走神经紧张综合征的作用以晶体液为介质者，应注意的问题，应注意出入量的观察,4、麻醉后管理,麻醉手术后入麻醉恢复室常规监测心电图、血压、脉搏、指脉搏氧饱和度生命体征平稳，离开麻醉恢复室,第一节 产科麻醉,产科特点,痛并快乐着痛与镇痛，矛盾的焦点 分娩镇痛 剖宫产麻醉 输卵管结扎术麻醉 产科监测麻醉,产科麻醉的特点,生理变化，器官功能改变并存疾病问题病理妊娠麻醉方法简单、安全麻醉用药对母子的影响 呕吐误吸,一、麻醉药对母体与胎儿的影响,麻醉药和镇痛药的中枢作用通过胎盘进入胎儿血液循环药物抑制高峰，易新生儿窒息对早产儿特别慎重,1、麻醉性镇痛药,吗啡哌替啶芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼曲马多易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。,吗 啡,极易通透胎盘透过早产儿血脑屏障的浓度高分娩早期用药子宫活动降低，产程延长新生儿呼吸抑制直立性低血压、恶心呕吐、胃排空延迟故目前产科已弃用吗啡,哌 替 啶,静脉注射 50mg后，2min内胎血即可检出，6min后母、胎血内浓度达平衡。肌肉注射 脐静脉的哌替啶出现延迟，浓度亦较低。,哌 替 啶,分娩前1h肌注，无呼吸抑制在娩出前2h肌注，呼吸抑制明显增高注药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒程度增加抑制新生儿呼吸中枢 去甲哌替啶、哌替啶酸、去甲哌替啶醇应在胎儿娩出前1h内或4h以上使用为宜,哌 替 啶,哌替啶有促进宫缩作用 子宫肌张力不降 宫缩频率及强度增加 使第一产程缩短呼吸抑制，拮抗剂纳洛酮、烯丙吗啡,芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼,短效脂溶性镇痛药分布容积小消除半衰期短作用持续时间短临床常用剂量的芬太尼类药，在胎儿娩出前静注，迅速通透胎盘，使新生儿发生呼吸抑制,芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼,小剂量芬太尼或舒芬太尼在产程早期蛛网膜下隙注射，可提供满意第一产程镇痛，不产生运动阻滞，对新生儿无不良影响小剂量芬太尼加低浓度局部麻醉药分娩镇痛,2、非阿片类中枢性镇痛药,曲马多镇痛效价约为吗啡的1/10生物利用度为65，显著高于阿片类药血浆蛋白结合率仅约4，可通过胎盘治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于产科镇痛,3、非巴比妥类镇静安定药,地西泮 咪达唑仑 氯丙嗪 异丙嗪 氟哌利多,地 西 泮(安定),易于透过胎盘；10mg iv 在3060s内进入胎儿 1020mg im 在35min内进入胎儿。母体肌肉注射10mg，40min后母胎血内浓度达平衡。地西泮在新生儿的半衰期为30h，48天后仍可检出其代谢产物去甲西泮。用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经行为评分将有一定影响。,咪达唑仑(咪唑安定),具有苯二氮草类共有的药理作用；效价约为地西泮的1.52倍；水溶性高 口服后吸收迅速，3060min母体血药浓度达峰值；肌肉注射后30min血药浓度达峰值，静脉注射后 1530s即可进入胎儿。蛋白结合高达94，透过胎盘量少。,咪达唑仑(咪唑安定),在母体与新生儿的消除半衰期为2.40.8h，约为地西泮的1/10该药对呼吸的抑制作用与剂量相关 静注0.075mg/kg不影响CO2的通气反应，0.15rng/kg即可产生不同程度的呼吸抑制，甚至发生短时间的呼吸暂停产科慎用,氯 丙 嗪,主要用于先兆子痫和子痫解痉、镇静、镇吐及降压作用肌肉注射12.525mg后，1.52min可通透胎盘，对子宫收缩无明显影响，过量引起中枢抑制,异 丙 嗪,静注1.5min后，脐静脉血可检出对子宫张力无影响个别产妇用药后出现躁动近年来氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪,氟哌利多(氟哌啶),安定作用相当于氯丙嗪的200倍镇吐作用相当于氯丙嗪的700倍静脉注射后35min即可在脐静脉血中检出，最佳效应时间约3h以上对子宫肌张力无影响过量可产生中枢抑制影响新生儿Apgar评分和神经行为评分,4、巴比妥类镇静药,巴比妥类药物均可迅速透过胎盘pKa 影响脂溶性影响,硫喷妥钠,硫喷妥钠静脉注射用于剖宫产麻醉诱导时，很少出现新生儿睡眠硫喷妥钠静脉注射后，移行到新生儿脑内的浓度低，故不引起新生儿睡眠早产儿、宫内窘迫窒息缺氧者，应慎用,5、局部麻醉药,局部麻醉药注入硬膜外间隙后，母体静脉血药浓度在20min左右达峰值，脐静脉血药浓度在30min时达峰值。不同的局部麻醉药透过胎盘的移行速度不同,影 响 因 素,(1)局部麻醉药的蛋白结合度(2)局部麻醉药的分子量(3)局部麻醉药的脂质溶解度(4)局部麻醉药在胎盘中的分解代谢,局麻药透过胎盘情况,普鲁卡因 局部浸润麻醉时，35min即可通透胎盘，对胎儿呼吸及子宫收缩力均无影响,局麻药透过胎盘情况,利多卡因 用于硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度约为母血浓度的1/2 加用肾上腺素可延缓吸收速度，降低母胎血内浓度，但不延缓透过胎盘的速率,局麻药透过胎盘情况,布比卡因 胎儿娩出时脐血血药浓度约为母血浓度的3040 由于其心脏毒性作用较强且难复苏，故有被罗哌卡因取代的可能,局麻药透过胎盘情况,罗哌卡因 pKa为8.0，与布比卡因的pKa8.1相近血浆蛋白结合率为94，高于布比卡因母体血浆最大浓度与布比卡因相近消除半衰期明显短于布比卡因,局麻药透过胎盘情况,罗哌卡因毒性仅为布比卡因的1/8运动神经阻滞强度和持续时间比布比卡因弱短对运动阻滞程度与其浓度存在明显相关性 血管收缩作用，使硬膜外间隙血流量减少 上述药理特点更适于产科麻醉。,6、全身麻醉药,静脉麻醉药：(1)氯胺酮(2)羟丁酸钠(-OH)(3)硫喷妥钠(4)异丙酚吸入麻醉药：(5)氧化亚氮(6)氟烷,氯 胺 酮,可通透胎盘，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，发生率约为2。消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。精神病史、妊娠期高血压疾病或先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用。,羟丁酸钠(-OH),1961年有人用于难产和胎儿宫内窒息，主要因该药有增强宫缩频率、强化催产药和促进宫缩的作用。该药通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发症。该药禁用于严重妊娠期高血压疾病、先兆子痛和低钾血症产妇。,硫 喷 妥 钠,1936年始用于产科，仍用于分娩第二期或全麻诱导不影响子宫收缩迅速通透胎盘，45s，脐静脉检出胎儿摄取量与母体剂量不呈正比关系,用于妊娠期的半衰期比非妊娠期长23倍。健康新生儿的Apgar评分与所用剂量及脐静脉血中浓度无直接关系。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。,异 丙 酚,催眠效能较硫喷妥钠强1.8倍起效快维持时间短苏醒迅速。迅速通透胎盘，母/胎血药浓度比约为0.7。,国内外对异丙酚在产科的应用，如对母体的药代动力学、药效动力学、对子宫的影响、胎盘转运、初乳和母乳中的分泌及其对胎儿、新生儿的影响等，均已有报道。推荐麻醉诱导剂量小于2.5mg/kg，维持剂量2.55.0mg/(kgh)，超过该剂量对新生儿Apgar评分将有影响。但该药说明书强调：在妊娠期异丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺乳期母亲用后，乳汁中所含异丙酚浓度(0.040.74 g/m1)对新生儿安全尚有顾虑。,氧 化 亚 氮,可迅速透过胎盘，母胎间血浓度差约为5591，且随吸入时间延长而成比例增加。对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。产科多采用半紧闭法作间歇吸入，可在分娩第一期宫缩前2030s吸入，氧化亚氮与氧吸入浓度各占50，氧化亚氮浓度最高不超过70。,氟 烷（1）,对子宫收缩力有较强的抑制作用，特别是第一产程。透过胎盘。母胎间转移率平均为59.27。吸入浓度应低于0.5，应间歇吸入。可将氟烷与氧化亚氮复合用于剖宫产。,氟 烷（2）,由于氟烷对子宫抑制较强，禁用于经阴道分娩者。被氟烷抑制的子宫对催产素仍敏感。在氟烷麻醉下娩出的新生儿皮肤红润，氧分压高。,（7）恩氟烷与异氟烷,镇痛作用比氟烷稍强低浓度吸入对子宫收缩的抑制较轻异氟烷有与剂量相关的子宫收缩抑制 浅麻醉对子宫抑制不明显，对胎儿无明显影响；深麻醉对子宫有较强的抑制，易子宫出血，同时对胎儿不利。,（8）七氟烷与地氟烷,七氟烷易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷地氟烷可迅速通透胎盘地氟烷对血流动力学影响弱于异氟烷地氟烷肌松作用强于异氟烷和氟烷，故对子宫的抑制强于异氟烷,7、肌肉松弛药,去极化肌松弛药：琥珀胆碱非去极化肌松弛药：种类较多,琥珀胆碱,脂溶性较低迅速被胆碱脂酶分解常用剂量极少胎儿移行，新生儿体内无此药；用量在300mg或一次大量，仍会移行至胎儿，3.5min时与母体血浓度达平衡。当孕妇胆碱脂酶活性异常，母子呼吸抑制。,非去极化肌松弛药,如泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、哌库溴铵、杜什氯铵、米库氯铵、罗库溴铵等，使临床用药有更多的选择。上述药均属高水溶性，不易(但非完全不能)通透胎盘。,产科理想肌松药,起效快持续时间短极少透过胎盘新生儿排除迅速,二、胎盘屏障对麻醉药的影响,（一）胎盘的运输功能,根据物质的性质与胎儿的需要，有不同的运输方式，可概括为以下四种 单纯弥散 高浓度向低浓度易化扩散 运载系统主动传递 低浓度向高浓度，耗能特殊方式 细胞吞饮和渗漏,单纯运输,胎盘膜为脂质屏障，磷脂构成，蛋白质性质。脂溶性高、电离度小的物质均易通过胎盘，如易溶于脂肪的硫喷妥钠脂溶性高、分子量小药物如吸人麻醉药 能迅速进入胎体难溶于脂肪、电离度强的物质，如琥珀胆碱、筒箭毒碱、戈拉碘胺等则较难透过胎盘,易化扩散,有些物质的运输率如以分子量计算超过单纯弥散所能达到的速度。目前认为有一种运载系统，对某些物质起加速弥散作用，如天然糖、氨基酸、大多数水溶性维生素等。运输速度以mg/min计算,主动传递,由于胎体内某些物质浓度较母体高，故不能用弥散规律解释，目前认为由主动传递运输需消耗一定的能量，通过胎盘膜细胞线粒体内ATP酶进行，如抗代谢药、无机铁、氨基酸等都属此类。速度以mg/h计算,特殊方式,主要为免疫物质的运输，有以下两种方式：细胞吞饮：运输极少量大分子物质如免疫 活性物质及球蛋白等；渗漏：通过胎盘绒毛较大的微孔或小缺口，完整的母细胞能进入胎血。,（二）胎儿及新生儿药物代谢特点,50肝代谢50进入体循环经稀释到脑，脑组织中麻醉药较低胎儿和新生儿血脑屏障的通透性较高，药物较易通过当呼吸抑制发生CO2蓄积和低氧血症时，膜通透性更大,胎儿及新生儿药物代谢特点（2）,肾滤过率低排泄能力低 胎儿肝的重量占体重的4(成人为2)肝内酶活性低消除半衰期延长,三、产科手术的麻醉,我国剖宫产率约为2030，而宫内操作手术如内倒转术、产钳、毁胎术、脐带脱垂复位术等已极少。保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉应掌握的原则。,（一）术前准备及注意事项（1）,了解产程，对母胎情况作出全面评估 麻醉前6h严格禁食禁饮住院后，手术可能者应尽早禁食禁饮术前给予胃酸中和药对饱胃者应避免选用全麻，如必须时，应首选清醒气管插管以防呕吐误吸,（一）术前准备及注意事项（2）,对妊娠期高血压疾病、先兆子痛、子痫及引产期孕妇有大出血可能者，麻醉前应总结术前治疗用药情况，包括用药种类、剂量和给药时间，注意药物副作用，并作好急救与异常出血的准备。,（一）术前准备及注意事项（3）,麻醉方法的选择应依母胎情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定。为保证母婴安全，麻醉前必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备和药品。麻醉操作前常规开放静脉输液，作好输血准备。麻醉时必须充分吸氧，尽力维持循环稳定，注意并预防仰卧位低血压综合征。应用升压药时应注意该类药与麦角碱的相互协同作用。,（二）剖宫产手术的麻醉,分娩棺材,历 史,起源可追溯到古罗马帝王朱丽叶斯恺撒（Julius Cesar,公元前100年）曾经一度因高死亡率而谈虎色变Cesar目前产科技术和麻醉技术已有大的发展剖宫产率在美国上升到目前大约20,麻醉死亡,麻醉并发症是围产期产妇死亡第六大因素死亡中麻醉相关占3-12插管失败、通气或氧合障碍、肺误吸全麻危险系数为区域麻醉的16.7倍几乎所有的全麻死亡都与气管插管和人工通气有关，原因部分可解释为妊娠和分娩导致气道发生改变,1、局部浸润麻醉,饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇缺点为难以达到完全镇痛宫缩存在，腹肌不松，手术操作不便局麻药用量过大有引起母胎中毒的可能，对子痫和高血压产妇尤应注意预防。,2、脊麻,细针穿刺，腰麻后头痛低调控平面防治血压下降及仰卧位低血压综合征 阻滞完善潜伏期短用药量小,3、脊麻-硬膜外联合阻滞,我们及国外剖宫产常用的麻醉方法之一发挥了脊麻与硬膜外联合应用的优点减少了局麻药用量和骶段阻滞不全发生缩短了单纯硬膜外的潜伏期麻醉阻滞平面和血压较易调控解除宫缩痛而对胎儿呼吸循环无影响硬膜外术后镇痛。,4、硬膜外阻滞,我国首选的麻醉方法穿刺点多选用L2-3或Ll-2间隙两点穿刺即T12-L1和L3-41.52利多卡因或0.5罗哌卡因,消毒,铺巾,局麻,穿刺,阻力试验,置入腰麻针,穿破硬脊膜,接上腰麻腰,开始注药,注射完毕,硬膜外置管退针,接注射器,固定,大 功 告 成,5、全麻,硫喷妥钠(4mg/kg)肌松药快速诱导插管，5070笑气0.5安氟醚或异氟醚维持浅麻醉。避免过度正压通气施行环状软骨压迫以闭锁食管。术后待产妇清醒再拔除气管插管。,近年来以Apgar评分为主，结合母婴血气分析、酸碱平衡和新生儿神经行为测验等，评价脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿的影响，未见有统计学差异。,所有椎管内麻醉下剖宫产分娩都成功实施使用全麻有可能增加产妇死亡率和并发症的发生率，并与新生儿较低的Apgar评分相关结局的差异可能部分来自研究对象选择上的不同,（三）仰卧位低血压综合征,临床表现：低血压 心动过速 虚脱和晕厥 据北京友谊医院麻醉科统计，其发生率约为3.6,仰卧位低血压综合征的原因,约有90的下腔静脉受压下肢静脉血系通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉回流至上腔静脉椎管内静脉丛怒张硬膜外间隙变窄蛛网膜下隙压力增加,平卧位时腹主动脉也可受压影响肾和子宫胎盘血液灌流影响胎盘的气体交换甚至减损胎盘功能,仰卧位低血压综合征的防治,产妇体位采用左侧倾斜30产妇右髋部垫高，使之向左倾斜30以减轻子宫对腹膜后大血管的压迫常规开放上肢静脉进行预防性输液扩容,（四）高危妊娠产科麻醉,妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产，称为高危妊娠（high risk pregnancy）高危妊娠几乎包括了所有的病理产科与麻醉关系密切的高危妊娠，主要为各种妊娠并发症和并存症,妊娠继发疾患 妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，多为急症手术麻醉妊娠并存疾患 妊娠并存高血压病、心脏病、糖尿病以及特殊的多胎妊娠等，为择期手术麻醉,1前置胎盘与胎盘早剥的麻醉,妊娠晚期出血，又称产前出血前置胎盘、胎盘早剥、前置血管和轮廓状胎盘等对母体和胎儿的影响主要为产前和产后出血及继发病理生理性损害；植人性胎盘产后大出血及产褥期感染产妇失血过多可致胎儿宫内缺氧，甚至死亡若大量出血或保守疗法效果不佳，必须紧急终止妊娠,（1）麻醉前准备,妊娠晚期出血发生失血性休克，孕37周后反复出血或一次性出血量大于200ml，或临产后出血较多，均需立即终止妊娠，大部分此类患者需行剖宫产术麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度,术前检查,血、尿常规、生物化学检查血小板计数纤维蛋白原定量凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭,胎盘早剥是妊娠期发生凝血障碍最常见的原因，尤其是胎死宫内后，很可能发生DIC。DIC可在胎盘早剥发病后几小时内，甚至几分钟内发生，应密切注意监,（2）麻醉选择的原则,妊娠晚期出血多属急症麻醉，不能严格实施术前禁食禁饮胎盘早剥的症状与体征变异很大,麻醉选择,应依病情轻重，胎心情况等综合考虑全身麻醉是第一选择母体和胎儿情况尚好，也用椎管内阻滞,（3）麻醉操作和管理,80的麻醉死亡发生于产科急症术中52发生在全麻中其中73与气道有关母亲死亡的发生率，全身麻醉是局部麻醉的16.7倍几乎所有与麻醉有关的死亡都存在通气不良和气管插管困难问题产科困难气管插管率远高于非妊娠妇女 1984年为1：300，1994，年为1：250,美国一项调查研究报道,麻醉处理注意事项,全麻诱导注意事项 做好抢救凝血异常和大出血的准备 预防急性肾功能衰竭 防治DIC 充分吸氧,2、妊娠高血压综合征的麻醉,妊娠高血压综合征（简称妊高征）（妊娠期高血压疾病）是妊娠期特有的疾病发生于妊娠20周以后发病率约为10.3由于病因不明，无有效的预防方法,重度妊高征对母婴危害极大，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主要原因之一先兆子痫引起孕产妇死亡的原因包括：脑血管意外、肺水肿和肝脏坏死,妊高征的基本病理生理改变,全身小动脉痉挛 血管内物质如血小板，纤维蛋白等通过损伤的血管内皮而沉积，进一步使小动脉管腔狭小，外周血管阻力增加钠离子可促使钙离子向血管平滑肌细胞内渗透故钙离子增多，血管阻力增加,妊高征的基本病理生理改变,小动脉痉挛必导致心、脑、肾、肝重要脏器相应变化和凝血活性的改变妊高征常有血液浓缩，血容量不足，全血及血浆粘度增高及高脂血症，可明显影响微循环灌流，促使血管内凝血的发生妊高征可导致胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、肝损害和HELLP综合征等,（1）妊高征合并心力衰竭的麻醉,重度妊高征多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，当有严重高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰竭。急性左心衰竭与肺水肿治疗 快速洋地黄化 脱水利尿 酌情使用吗啡和降压，如难于控制，应及时终止妊娠,1）麻醉选择,硬膜外阻滞为首选 全身麻醉,2）麻醉管理,控制心力衰竭程度，以减轻心脏负荷。常规吸氧维护呼吸和循环功能平稳注意检查肾功能预防感染,（2）重度妊高征的麻醉,住院解痉、镇静、降压适度补容和利尿,1）麻醉前准备,了解治疗用药：镇痛药和降压药 硫酸镁治疗 常规观察尿量，呼吸，膝反射、心率和心电图，房室传导阻滞 术前不宜停用降压药 了解术前容量,2）麻醉选择,终止妊娠是治疗重度妊高征极重要的措施麻醉选择的原则应按相关脏器损害的情况而定依妊高征的病理生理改变及母婴安全的考虑无硬膜外禁忌，首选连续硬膜外阻滞硬膜外禁忌者，以保障母体安全为主，胎儿安全为次的情况下，考虑选择全身麻醉,3）麻醉管理,麻醉力求平稳，减轻应激反应 维护心、肾、肺功能 积极处理并发症：心力衰竭、肺水肿、脑出血、DIC、肾功能衰竭、HELLP综合征麻醉的基本监测措施 包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气分析,做好新生儿窒息的抢救准备麻醉手术后送入ICU病房，继续予以监测、治疗，直至病人脱离危险期病情允许条件下应给予术后镇痛,3多胎妊娠的麻醉,多胎妊娠是人类妊娠的一种特殊现象，双胎多见，3胎以上少见目前双胎妊娠剖宫产率有上升趋势，由原35上升为50 3胎妊娠择期剖宫产率为63.4 4胎以上达74.1多胎妊娠的并发症明显多于单胎,麻醉管理方面的主要问题,腹围增大，腹内压增高腹主动脉和下腔静脉受压膈肌抬高，导致限制性通气困难胎儿肺成熟度往往较差产后出血的发生率明显高,（1）麻醉选择,连续硬膜外阻滞首选,（2）麻醉管理,麻醉前用胶体液适度补容 吸氧维护循环功能稳定，预防和处理仰卧位低血压综合征。右髋部抬高麻醉平面控制在T8S5范围 产后出血：失血量、尿量、宫缩新生儿复苏准备，新生儿死亡率,四、新生儿窒息与急救,新生儿窒息是指出生时呼吸抑制或无呼吸，是新生儿死亡及致残的主要原因之一，常为胎儿宫内窘迫的延续,(一)新生儿窒息的评估,1、症状 出生后无规律性自主呼吸2、Apgar评分 3、血气分析 通过新生儿pH、血氧分压、CO2分压可了解缺氧及酸中毒的程度,Apgar评分,系用五项指标(心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽)作为窒息程度的判断，710分为正常 46分为轻度窒息，03分为重度窒息。,Apgar新生儿评分法 0分 1分 2分 心率(次/分钟)无 100呼吸情况 无 浅表，哭声弱 佳，哭声响肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢能活动神经反射 无反应 有动作，皱眉 哭，喷嚏(足底或口咽反射)皮肤色泽 青紫或苍白 躯干红，四肢紫 全身红润 应在出生后lmin及5min各进行评定一次。,Apgar评分,Apgar评分评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，通过脐动脉血气分析测定pH、PaCO2、BE可验证。lmin评分表示窒息程度，5min评分为判断预后的指标Apgar评分的不足：出生时严重窒息应立即进行复苏，不应等lmin评分结果。此外，心率、呼吸和肌张力的评分意义超过Apgar总评分，故该三项的情况是决定复苏的重要指标,(二)新生儿复苏术,复苏的原则为分秒必争，按以下方案：A(Airway)建立通畅的呼吸道 B(Breathing)建立呼吸 C(CirOLllation)建立正常循环 D(Drug)药物治疗 E(Evaluation)评价与监护,1、复苏步骤,初步复苏措施 保暖 体位 吸引 拍打足底和摩擦儿背等触觉刺激 以上步骤在20s内完成。,（2）评价,根据呼吸、心率、肤色三项体征评价出现正常呼吸，心率100次/分钟，粘膜肤色红润可停止复苏如无自主呼吸或仅有喘息，心率100次/分钟，立即用气囊复苏器加压给氧心率80次/分钟，加用胸外心脏按压如仍无好转，气管插管、人工呼吸、药物治疗,人工呼吸,新生儿球囊潮气量20-40m1呼吸比1.5：1频率30-40次/分钟压力30-40cmH2O2次，10-20cmH2O,胸外按压,采用拇指手掌法为最佳 120次/分按压深度约1-2cm有效按压可摸到股动脉搏动 当心率120次份钟，血压80/20mmHg，瞳孔缩小并于中间位，指示心脏复苏满意，否则应加用药物治疗,（3）复苏常用药物,重度窒息心脏停搏加压给氧人工呼吸，胸外心脏按压30s后，仍无恢复者 应立即药物治疗,治疗,首选药物为110000肾上腺素，每次0.1-0.2mg/kg，气管插管内滴入纠酸、扩容治疗镇痛药引起新生儿呼吸抑制，用纳洛酮 呼吸兴奋剂弊多于利，不主张应用,常用药物与适应证,药物 适应证 剂量 用药途径 并发症阿托品 心动过缓 0.03mg/kg 静脉注入 心动过速氯化钙 心排出量低 30mg/kg 静脉注入 心律失常肾上腺素 心脏停搏 0.1-0.2 mg/kg 气管内滴入 高血压、室颤多巴胺 低血压 5-50ug/kgmin 静脉滴入 心率不齐纳洛酮 呼吸抑制 0.0ling/kg 静脉或气管内(镇痛药引起),(4)低血容量原因,窒息早产儿脐带钳夹过早(可损失血液30mlkg以上)胎盘早剥产前及产时出血过多,低血容量诊断依据,病儿苍白四肢末梢冷毛细血管充盈时间延长脉细弱动脉压及中心静脉压低。,血压可用超声血流仪测定必要时脐动脉及脐静脉插管测压、输液、血气分析,低血容量的治疗,先静注25葡萄糖液2ml/kg后用10葡萄糖液4ml/kg亦可用5白蛋白(12g)平衡盐液(1015ml/kg)全血或血浆(10ml/kg)输注,加强监测，以防扩容过度窒息的新生儿血脑屏障通透性增强，脑血管调节功能失调血容量过多可造成颅内压升高，脑水肿及脑出血,(5)纠正酸中毒,对呼吸性酸中毒应加强通气对Apgar lmin评分2分，5min评分5分者可给碳酸氢钠2mmol/kg缓慢静注(5碳酸氢钠1ml：0.6mmol)，然后依血气分析补充,碳酸氢钠需要量(mmol)计算公式：0.6体重(kg)(正常BE实测BE)4，碳酸氢钠输注速度不宜超过每分钟lmmol/kg同时应加强通气，保持PaCO2正常纠正酸中毒的同时应加强对原发病的治疗,(6)注意保暖,室温应维持在34，减少室温与皮温的温差复苏时新生儿应放置于远红外线或已预热的保暖台上进行，以预防低体温的不良影响,2、复苏后监测,主要监护体温、呼吸、心率、血压、尿量等。监测各器官功能，完善各项化验检查，治疗并发症。安静，保暖，保证营养供给，预防感染是复苏后处理的主要原则,The end,