神经外科手术入路.ppt

神经外科手术入路设计,山东省立医院神经外科 曲元明教授,头皮、颅骨解剖知识,一、颅脑重要骨性标志,1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷处，相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。2、眉间 位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间。3、额结节 位于眉弓上方约5cm的最突出部，其深面正对额中回。,4、冠矢点 又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿的后囱所在处。,6、矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线 将大脑分为左、右两 半球。,7、顶结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。8、星点 asterion：位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交 汇点。相当于外耳门上缘与 枕外隆凸连线上方1.5 cm，外耳道中心点后约3.5 cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。,9、翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8 cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈H型，少数呈N型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。,10、枕外隆凸external occipital protuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的 下方有枕骨导血管。颅 内压增高时此导血管常 扩张。颅后窝开颅术若 沿枕外隆凸作正中切口 时，注意勿伤及枕骨导 血管和窦汇，以免导致大出血。11、上项线superior nuchal line：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦。,颅缝和脑沟、回的定位关系,去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系,二、颅内重要结构的体表投影,主要标志线：下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。,颅内重要结构的体表投影：,大脑纵裂：相当于矢状线位置。中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方55.5 cm处。,顶枕沟：从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.252.25 cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影。中央前回：位于中央沟投影线的前1.5 cm的范围内。左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。,中央后回：位于中央沟投影线的后1.5 cm的范围内。大脑下缘：自鼻根上方约1.25 cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。,脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2 cm处，分为前、后两支。前支向上前行至上横线与前垂直线 的交点即翼点，然后再向上后走向 颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。脑膜中动脉 的分支有时有变异。探查前支，钻 孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上 缘各4.5 cm的两线相交处；探查后 支，则在外耳门上方2.5 进行。上矢状窦：相当于矢状线位置。窦汇：位于枕外隆凸深面。横窦：相当于上项线深面。,外侧沟：相当于中央沟投影线 与上横线交角的等分线。临床 手术中，确定大脑外侧沟和中 央沟的体表投影线最为简单实 用的方法：定眉间至枕外隆凸 为矢状线，在颧弓中点上方4 cm 处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线。,三、颅顶部的血管耳前组动脉,滑车上动、静脉supratrochlear a.&v.：距正中线约2cm。滑车上动脉是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。眶上动、静脉supraorbital a.&v.：距正中线约2.5 cm。眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行，至眶上孔(切迹)处绕过眶上缘到达额部。上述两组动脉和神经的伴行情况，常是滑车上动脉在滑车上神经的内侧，眶上动脉在眶上神经的外侧。,三、颅顶部的血管耳前组动脉,颞浅动、静脉superficial temporal a.&v.：与耳颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，起自下颌颈后方，在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉的搏动可在耳屏前方触及。在颧弓上方约23 cm处颞浅动脉分为额支和顶支。额支较粗，外径约1.8 mm，通常与垂直线呈15900前倾角向前上方斜行，至眶外上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出25条额顶支，分布于颅顶，分布的面积约99 cm2，这些分支中有一支以上的管径超过1.0 mm（82%）。顶支的外径约1.7 mm，与垂直线约呈300后倾角，向后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约53 cm2。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且具有较大的扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。,三、颅顶部的血管耳后组动脉,耳后动、静脉posterior auricular a.&v.：耳后动脉细小，在腮腺深面起自颈外动脉，沿二腹肌后腹上缘行向后上方，经耳廓后面上行，分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤。由于该动脉口径细，不适合作颅内、外吻合术的供血动脉，但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较多，是耳后区代蒂游离皮瓣的轴血管，也是全额瓣的补充血管。耳后静脉汇入颈外静脉。,三、颅顶部的血管耳后组动脉,枕动、静脉occipital a.&v.：枕动脉粗大，起自颈外动脉，沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞骨乳突的枕动脉沟至项部，最后于上项线处，在枕大神经的外侧穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮肤。枕动脉的外径1.1 mm，体表投影在枕外隆凸下方2cm，距中线34 cm处。由于枕动脉的位置恒定，主干及分支的管径均较粗大，在椎-基底动脉缺血时，常选用枕动脉与小脑下后动脉进行吻合。,三、颅顶部的血管耳后组动脉,枕动脉与对侧同名动脉、颞浅动脉和耳后动脉的吻合丰富，吻合点的外径有60%以上为0.30.6 mm，故枕区头皮也可作为游离皮瓣移植的供区。枕静脉汇入颈外静脉。枕动脉在枕大神经外侧，两者并有一定的距离。,三、颅顶部的血管,颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行，所以开颅手术在此作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方，瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。而作一般头皮切口则应呈放射状，以免损伤血管神经主干。颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。同理，头皮因损伤而出血时，应作环形压迫止血。,三、颅顶部的血管静脉,颅顶部的静脉与同名动脉伴行，在皮下形成静脉网。此外，头部还存有导静脉构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。导静脉有：顶导静脉parietal emissary v.穿过颅顶中点后方矢状线两侧的顶骨孔，连接颞浅静脉与上矢状窦；乳突导静脉mastoid emissary v.穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦；髁导静脉condylar emissary v.穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦汇；有时还由单一的枕导静脉穿过枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。,三、颅顶部的血管导静脉,导静脉无瓣膜，静脉血流方向一般是流向颅外，但在一定的情况下也可逆流入颅内，故颅内、外的感染可直接相互蔓延；头皮微小的损伤，如不及时处理或处理不当，有时可引起严重的颅内感染，例如静脉窦血栓和脑膜炎。,四、颅顶部的神经,颅顶部的神经有十对，耳前有五对，耳后有五对，其中有一对运动神经和四对感觉神经。,四、颅顶部的神经耳前组,滑车上神经supratrochlear n.为三叉神经第一支眼神经所发出的额神经的一条终支，在距中线2.0 mm处经眶上缘上行，分布于近中线处的皮肤。眶上神经 supraorbital n.为额神经的另一终支，经眶上切迹到达前额和颅顶，直至人字缝处的皮肤，还发出小支支额窦。滑车上神经和眶上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者在眶上缘的内、中1/3处有压痛。,颧颞神经 zygomaticotemporal branch：细小，在眶内发自上颌神经的颧支，穿过颧骨额突后方的颞筋膜，分布于颞区前部的皮肤。面神经颞支temporal branches of facial n.：经腮腺的前上方走出，发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼轮匝肌上部，并有吻合支与三叉神经的颧颞神经相连。耳颞神经auriculotemporal n.：是三叉神经第三支下颌神经的分支，与颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头侧部的皮肤，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。,四、颅顶部的神经耳后组,枕大神经 greater occipital n.:粗大，为第二颈神经后支的皮支，在距枕外隆凸外侧约2.5 cm处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约2.5 cm处进行。第三枕神经 third occipital n.:细小，是第三颈神经后支的皮支，穿斜方肌，分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。颅顶的神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，分布区互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，需要再多处注射麻醉药，将神经阻滞的范围扩大。同时要注意局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内，由于皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。,五、颅盖骨的结构特点及临床意义,颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处。颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额、枕骨之间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为颞骨鳞部。发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。成人颅盖各骨之间以锯齿形的颅缝相接合，将颅骨牢固联结成一个整体，随着年龄增长，骨缝逐渐由内向外形成骨性愈合，因此，骨缝的愈合程度可以作为判断年龄的一种指标。颅盖骨的厚度因性别、年龄、个体及部位而不同。成人平均厚度约为5 mm，最厚的部位（枕外隆凸）可达10 mm，最薄处（颞区）仅为12 mm。由于颅盖骨各部的厚度不一，故开颅钻孔时应予注意。可术前通过X线或CT测量，了解其厚度。,颅顶骨呈圆顶状，并有一定的弹性。受外力打击时常集中于一点，成人骨折线多以受力点为中心向四周放射。而小儿颅顶骨薄而柔软，弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。颅盖骨分为外板、板障和内板三层。外板较厚，平均厚度为12 mm，对张力的耐受性较大，弧度较内板小。内板较薄，平均厚度约0.5 mm，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。因此，外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折。或外板线性骨折，内板呈粉碎性骨折。骨折片可刺伤颅内的血管、静脉窦、脑膜和脑组织等而引起严重的并发症。板障是内、外板之间的骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障管内。板障管在X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意鉴别。由于板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，常用骨蜡止血。,板障静脉通常可归纳为四组：额板障静脉 frontal diploic v.位于额部，于上矢状窦相通，向外与眼上静脉相通；颞前板障静脉anterior temporal diploic v.与蝶窦相通，向外与颞肌的静脉相通；颞后板障静脉posterior temporal diploic v.在板障内由顶部向下至乳突部，与横窦相通；枕板障静脉occipital diploic v.位于枕部，与横窦相通，向外与枕静脉相通。板障静脉除与颅内静脉窦相通外，还与该部颅顶软组织的静脉相联系，所以也是颅外感染向颅内蔓延的途径。,六、颅顶部的层次结构特点,颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。,（一）额顶枕区,境界：前为眶上缘后为枕外隆凸和上项线两侧借上颞线与颞区分界。,层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：皮肤浅筋膜帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌)腱膜下疏松结缔组织颅骨外膜 其中，浅部三层紧密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称头皮。深部两层连接疏松，较易分离。,皮肤skin：此区皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时出血多，但伤口愈合较快。发根斜行穿过真皮到达浅筋膜，附于毛囊，手术切口应与毛发的方向一致，以减少对毛囊的破坏。皮厚、腺多、血运丰富,浅筋膜superficial fascia：由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多粗大而垂直的纤维束，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将此层分隔成许多小格，其中充满脂肪，内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散，所以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。另外，小格内血管的壁被周围结缔组织紧密固定，当血管损伤时不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。炎症不易扩散，肿胀疼痛剧烈，血管吻合多，止血应呈环状，局麻范围要广，切口呈放射状，皮瓣蒂在下方,帽状腱膜epicranial aponeurosis：为一厚而坚韧的腱膜，前连枕额肌的额腹，后连枕腹，在正中部向后突出附着于枕骨隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子。额腹前方止于额下皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合；后方在冠状缝稍前方与膜状腱膜相连，收缩时额部产生横纹。枕腹起自上项线的外侧部，行向前上方，止于帽状腱膜的后缘，收缩时牵引头皮向后。帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮。头皮外伤时，如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合和止血。坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1、2、3层合称头皮,腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙 subaproneurotic space）：是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下隙出血或化脓时，可迅速蔓延到整个颅顶，形成较大的血肿，痕斑可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认为此层为是颅顶部的“危险区”（dangerous area）。出血化脓，漫及全顶，有导血管，颅内外交通,（二）颞区的层次,境界：位于颅顶的两侧，介于颞上线与颧弓上缘之间，前方至颧骨的额突和额骨的颧突，后方达乳突基部和外耳门。层次：此区的软组织，由浅入深亦有五层，依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。,皮肤：颞区前部的皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或横行切口易缝合，愈后的瘢痕不明显。浅筋膜：所含脂肪组织和纤维小隔较少。耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有耳后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行。经此区进行开颅术时，皮瓣的基部应在下方，即包括上述的血管和神经，以保证皮瓣的存活和感觉。,颞筋膜temporal fascia：颞浅筋膜：为帽状腱膜的延续，较薄弱，向下渐与颞深筋膜相延续。耳前肌和耳上肌起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。颞深筋膜：上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层附着于颧弓的内、外侧面，两层之间夹有脂肪和血管，颞中动脉(发自上颌动脉)及颞中静脉由此经过。由于此筋膜非常致密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。,颞肌temporal muscle：呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开闭合性硬膜外血肿清除术及颞肌下减压术常采用颞区入路。颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。,骨膜periosteum：较薄，紧贴于颅骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。,七、颅颈交界区的层次结构特点,（一）、颅颈交界区的层次结构 皮肤 浅筋膜：坚韧，有许多纤维性结缔组织与皮肤相连。深筋膜：附于上项线、项韧带等处的筋膜较厚，多为一致密的纤维层。肌层 分三层 1.浅层肌：斜方肌、胸锁乳突肌、肩 胛提肌,2.深层肌,头夹肌 头半棘肌 头最长肌,3枕下肌和枕下三角,头后大直肌 头后小直肌 头下斜肌 头上斜肌 枕下三角 其上内界为头后大直肌；上外界为头上斜肌；下外界为头下斜肌；浅面借致密结缔组织与头夹肌和头半棘肌相贴，枕大神经行与其间；底为寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角内有枕下神经（第1颈神经的后支）和椎动脉经过。,（二）颅颈交界区后外侧部的神经,耳大神经 枕小神经 第1颈神经后支（枕下神经）第2颈神经后支 第3颈神经后支 舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经,（三）颅颈交界区后外侧部的动脉,颈深动脉 椎动脉 椎前部 横突孔部 寰枢部 寰椎部 蛛网膜下腔部,椎动脉寰枢部,椎动脉寰椎部,（四）、颅颈交界区后外侧部的静脉,（五）、颈椎的特点及颅椎关节,寰椎 枢椎,（六）颅椎关节,寰枕关节 寰枢关节 寰枢外侧关节 寰枢正中关节,（七）、连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带,寰枕前膜 寰枕后膜 覆膜 寰椎十字韧带 齿突间韧带 翼状韧带,切 口 设 计,一、切口设计原则,1、最佳途径：将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和 脑组织的损伤,2、病变精确定位,1）、颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位；,左侧蝶骨嵴脑膜瘤,2）、颅底以上部位的颅内病变可通过：a 利用解剖标志做到较精确定位；b 测量：CT：通过病变上下界距扫描基线的层面数来确定病变上下界距基线的距离而在头颅上确定病变的上下界；测量病变最大层面前后界距正中矢状线的弯曲长度，用软尺标出在头皮表面的相应点，或测病变前后界距正中矢状线的垂直距离，用相互垂直的平面测量仪在头颅表面标出相应点，从而确定病变的前后界。此为病变在头皮表面的投影。,MRI:可测量病变至正中矢状线的垂直距离、病变距鼻额点及枕外粗隆的距离来定位病变。,镰旁脑膜瘤,3、注意皮瓣血运：长度不应超过基底宽度的1.5 倍至2倍；皮瓣基底部有一定宽度 且朝向供血动脉处 皮瓣应包括一组动静脉,4、避开主要功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤,5、切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减 少对病人的创伤 避免切口损伤容貌，尽量位于发际内,6、注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作。,注意：1）、避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血；2）、最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉；3）、考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高2030时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。,Mayfield头架固定脚放置遵循原则：,Mayfield头架,1）避免放置在覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质，如颞骨鳞部；2）避免放置在颞肌或枕下区肌群内，因不能良好受力而无法提供足够的稳定性；3）固定脚不应放置于横窦和矢状窦上、已存在的分流设备或以往的颅骨缺损处；,4）、固定脚应距离头皮切口至少23cm,以保证充分暴露术野；5）、3个固定脚应放置在不同的三维平面上；6）、固定脚压力应适中，应避免过紧穿透内板；7）、尽量考虑美容，在发际内固定。,7、神经外科立体定向术的应用：利用同心圆原理。定位精确，误差小，但需安装定向仪定位头架，且安装后需行颅脑CT或MRI再次扫描。,8、神经导航的应用 定位精确，皮瓣小，损伤小，但费时、费力、费钱。,二、颅脑手术的切口形状,1、马蹄形或“n”或“U”形切口：最为常用。如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。,患者仉某某，外伤，右额颞顶急性硬膜下血肿,2、弧形：如翼点入路切口、枕 下乙状窦后弧形切口等。,翼点入路切口标记,乙状窦后入路切口,孔某，前交通动脉瘤，采用经翼点入路,3、直切口：如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。,颞肌下减压直切口,4、拐杖或倒拐杖切口：见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。,患者某女，18岁，左侧听神经瘤,术前切口标记线,5、“S”状切口及梭形切口：见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。,枕下“S”形切口,6、问号形切口：如标准外伤大骨瓣减压术切口，改良翼点入路切口等。7、抛物线切口：8、“T”形切口：9、三角形切口：,额颞部切口或扩大翼点入路,三、经典入路切口：,（一）、额部冠状开颅切口：1、用于经额叶入路、额下入路、经终板入路、经胼胝体间入路等。2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。,3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶部向地面后伸1015.4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方。注意：1）切口不要低于颧弓或太远离耳屏，以免损伤面神经浅部的分支；2）眶下神经出现时，注意保护；3）皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝；,4）第1个颅骨钻孔的位置在双侧的McCarty关键孔区，然后在冠状缝前方骑跨中线钻孔；5）不要损伤中线下方的上矢状窦；6）病变在前颅窝底或鞍区时，骨瓣下缘尽量靠近颅前窝底；7）额骨瓣可以分成两块或整块骨瓣。8）注意额窦，若额窦开放，需将额窦密封。,额下入路所显示的结构,房某某，垂体瘤，经额入路,（二）翼点入路：,1、适应证：1）所有位于前循环的动脉瘤；2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上动脉瘤；3）额叶和前颞叶动、静脉畸形；4）额颞叶病变；5）鞍区和鞍上病变。,2、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转2030.对于前部病变，旋转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度可适当减少。头顶部向后倾1015，使颧突位于视野的最高点。,3、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超过颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中点或上矢状线。,翼点入路经典切口标记,翼点入路切口标志线,注意：1）在颞区前下角的弧形区域内，颞浅筋膜与颞深筋膜浅层存在纤维脂肪层，面神经额颞支穿行于此层，采用筋膜间入路避免面神经额颞支损伤；,2）、第1个钻孔位置位于关键孔，即额颧缝，避免钻孔进入眶内；,翼点入路钻孔位置及骨瓣范围,术中骨膜瓣及颞筋膜瓣,翼点入路所见结构,翼点入路所显示的颅内结构,翼点入路通过第2间隙所见结构 1.视神经 2.颈内动脉 3.垂体柄 4.垂体上动脉 5.大脑前动脉,3）、咬除蝶骨嵴，尽可能达到平齐脑膜-眶动脉水平，可能需骨凿或磨钻的辅助；4）、还有改良翼点入路或称额颞入路、扩大翼点入路。,额颞部切口或扩大、改良翼点入路,（三）颞部入路：,1、适应证：1）颞叶病变，尤其是颞叶中、后部病变；2）海马病变及侧脑室颞角病变；3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿等。2、切口：颞部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。,颞部马蹄形皮瓣及骨窗,例 颞部脓肿,（四）颞下入路,1、适应证：1）鞍旁、颅中窝底的病变；2）上斜坡的病变；3）通过小脑幕裂孔向上生长的肿瘤，幕上部分较大。4）岩尖部病变。2、切口同颞部入路切口形状。,切口可用颞部马蹄形切口，亦可用扩大的翼点入路切口,颞下入路所暴露的结构,颞下入路前方所见结构,颞下入路后方所见结构,（五）枕下乙状窦后入路：,1、适应症：1）桥小脑角肿瘤；2）三叉神经痛；3）面肌抽搐；4）前庭神经切断术；5）舌咽神经和膝状神经节痛；6）后循环血管性病变。,2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。,乙状窦后入路切口,乙状窦后入路所见到的结构 1.三叉神经 2.面听神经 3.后组颅神经,乙状窦后入路浅层所见结构,乙状窦后入路深层所见结构,注意：1）位于三叉神经和小脑幕的病变，开颅应显露出现横窦与乙状窦的交汇区，不需要打开枕大池。2）位于面神经和前庭神经区域的病变，应显露出横窦与乙状窦，根据病变决定是否打开枕大池。3）对于后组颅神经病变，横窦不必显露，应显露出乙状窦的内侧缘，打开枕大池。,（六）乙状窦前入路：,1、适应证：当岩斜区肿瘤体积较大，而且肿瘤的幕下、上部分基本相等，任何单纯的幕上或幕下入路不可能很好地显露肿瘤的全貌时，需要采用乙状窦前入路。2、主要优缺点：1）小脑和颞叶受牵拉较轻；2）与其它入路相比，该入路距病变的距离最短；3）视野可直达脑干的腹侧和外侧；4）神经和内耳结构可得以保留；,5）、可保留乙状窦、Labbe静脉和基底静脉；6）、手术早期可阻断肿瘤的血液供应；7）、可从多角度、多方位处理病变。该入路主要缺点是操作复杂，开颅和关颅极费时和费力，且易发生脑脊液漏。,3、体位：侧卧位或仰卧位，头向对侧旋转，使岩骨位于最高点，头架固定。4、切口：始于耳前颧弓，绕向耳上方，向下终止于乳突后1cm,呈问号形。,注意：1、颅骨需钻4个孔，横窦上下各两个。第1个孔位于星点内下，于横窦、乙状窦交界处进入颅后窝。第2个孔位于颞上线突起处，于颞骨的乳突和枕鳞交界处进入幕上。以上两孔分别位于乙状窦两翼。跨越静脉窦的颅骨用咬骨钳小心咬开。,2、注意保护乙状窦、面神经、Labbe静脉、滑车神经等结构；3、严密缝合硬脑膜，防止脑脊液漏。,（七）枕下中线或旁中线入路,1、适应证：1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变；2）、Chiari畸形减压 2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐位,3、切口：枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上颈椎。注意：1）注意保护窦汇、横窦；2）妥善处理枕窦或环窦；3）严密缝合切口，防止脑脊液漏。,（八）远外侧入路：,1、适应症：1）延髓颈髓结合部腹侧硬膜下病变；2）累及下斜坡、枕髁或颈静脉孔的硬膜外病变；3）风湿病和生长发育性疾病累及椎动脉；4）椎动脉和基底动脉连接处的动脉瘤；5）位于前方近中线的动、静脉畸形。,2、体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈45，头向对侧旋转45，向下倾斜30，同侧肩部向下牵拉，使手术入路有更大的空间，乳突置于手术野的最高点。3、切口：一般为“C”形切口，若有枕颈融合，应用马蹄形切口。“C”形切口从耳廓上方开始，围绕耳廓弯向乳突尖，到达第1颈椎水平的胸锁乳突肌。,远外侧入路切口标记及骨窗范围,马蹄形切口起于中线枕外粗隆下5cm,向上走行到枕外粗隆上1cm，越过乳突区，弯向下沿胸锁乳突肌向下走行。注意：1）避免椎动脉损伤；2）避免后组颅神经损伤；3）避免术后颅颈不稳定。,远外侧入路所见结构,（九）枕部经小脑幕入路,1、适应证：适用于松果体区及第三脑 室后部病变 2、体位：取坐位或3/4侧俯卧位。3、切口：马蹄形切口,以基底在横窦水平的跨中心马蹄形皮瓣，进入侧在下方，多从右侧进入,翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志 1.矢状缝 2.人字缝,在胼胝体压部所见到的结构 1.2.两侧大脑内静脉 3.基底静脉 4.大脑大静脉,（十）幕下小脑上入路,1、适应证：适用于松果体区或第三脑室及小脑上蚓部、半球的病变 2、体位：坐位或侧卧位 3、切口：采用中线直切口或马蹄形切口。,幕下小脑上入路切口标志线及骨窗范围,幕下小脑上入路所见结构 1.大脑大静脉 2.基底静脉 3.小脑前中央静脉,四、各病变的手术入路,1、垂体瘤手术入路：1）经鼻蝶入路：2）经口鼻蝶入路：3）冠状开颅经额下入路：4）经翼点入路：5）经颞下入路,例一、垂体瘤经鼻蝶入路,例 垂体泌乳素腺瘤经额入路,2、脑膜瘤手术入路：1）矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤手术入路：若在额部，则可取冠状开颅或马蹄形切口；其余部位可取过中线的马蹄形切口 2）蝶骨嵴脑膜瘤手术入路：可采用翼点入路切口 3）鞍旁脑膜瘤手术入路：可采用经翼点或经颞下入路,鞍区脑膜瘤手术入路示意图1.经额颞入路 2.经额下入路 3.经翼点入路,顶部过路线马蹄形皮瓣示意图,例 镰旁脑膜瘤,例 蝶骨嵴脑膜瘤,4）鞍结节脑膜瘤手术入路：可采用冠状开颅额下入路 5）嗅沟脑膜瘤手术入路：可采用冠状开颅额下入路 6）小脑幕上脑膜瘤手术入路：采用枕部经小脑幕入路,例 鞍结节脑膜瘤,7）小脑幕下脑膜瘤手术入路：采用幕下小脑上入路 8）枕大孔区脑膜瘤手术入路：远外侧手术入路 9）岩斜区脑膜瘤手术入路：采用颞下入路、乙状窦前或后入路、远外侧手术入路,例 小脑幕多发脑膜瘤,3、桥小脑角区病变：1）颞下入路：2）乙状窦前入路：3）乙状窦后入路：,例 右侧桥小脑角区胆脂瘤,例 左侧桥小脑角区听神经瘤,4、松果体区病变 1）经枕部小脑幕入路：2）幕下小脑上入路：,例 松果体区脑膜瘤,5、侧脑室肿瘤 1）额角入路：以侧脑室前角穿刺点为中心做马蹄形切口；2）三角区入路：做顶枕部马蹄形切口。,例 左侧脑室肿瘤,6、小脑蚓部病变 1）枕下后正中入路：2）枕下旁正中入路：,枕下后正中入路所示骨窗范围,例 第四脑室室管膜瘤,谢 谢,